SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/taggal Lahir :

Jenjang pendidikan yang dilamar :

Program Studi yang dilamar :

Menyatakan bahwa saya tidak pernah dinyatakan Drop Out (DO) atau Putus Studi di Universitas
Hasanuddin pada jenjang pendidikan yang sama dan saat ini tidak terdaftar sebagai mahasiswa
pada salahsatu program studi dalam lingkup Universitas Hasanuddin.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ditemukan
ketidakbenaran dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan
oleh Universitas Hasanuddin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

…………………………………..