PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH MUNTOK

Ilmu Saraf
Stroke
1. Pengertian Defisit neurologis fokal (atau global) yang terjadi mendadak,
(Definisi) berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian
yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak oleh faktor
vaskuler. Pembagian stroke :
 Stroke infark : trombotik, emboli, hemodinamik
 Stroke hemoragik : perdarahan intraserebral, perdarahan
subarakhnoid.
 Stroke usia muda
2. Anamnesis  Kelemahan atau kelumpuhan salah satu sisi wajah, lengan, dan
tungkai (hemiparesis, hemiplegi)
 Gangguan sensorik pada salah satu sisi wajah, lengan, dan tungkai
(hemihipestesi , hemianesthesi) yakni baal atau kesemutan
 Gangguan bicara (disartria)
 Gangguan berbahasa (afasia)
 Gejala neurologik lainnya seperti jalan sempoyongan (ataksia),
rasa berputar (vertigo), kesulitan menelan (disfagia), melihat
ganda (diplopia), penyempitan lapang penglihatan (hemianopsia,
kwadran-anopsia)
3. Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan tanda vital
Pernapasan, nadi, suhu, tekanan darah harus diukur kanan dan kiri
 Pemeriksaaan jantung paru
 Pemeriksaan bruit karotis dan subklavia
 Pemeriksaan abdomen
 Pemeriksaan ekstremitas
 Pemeriksaan neurologis
o Kesadaran: tingkat kesadaran diukur dengan menggunakan
Glassgow Coma Scale (GCS)
o Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk, tanda Laseque,
Kernig, dan Brudzinski
o Saraf kranialis: terutama Nn. VII, XII, IX/X, dan saraf kranialis
lainnya
o Motorik: kekuatan, tonus, refleks fisiologis, refleks patologis
o Sensori
o Tanda serebelar: dismetria, disdiadokokinesia, ataksi,
nistagmus
o Pemeriksaan fungsi luhur, terutama fungsi kognitif (bahasa,
memori dll)
o Pada pasien dengan kesadaran menurun, perlu dilakukan
pemeriksaan refleks batang otak yakni pola pernafasan
(Cheyne-Stokes, hiperventilasi neurogenik sentral, apneustik,
 ataksik), refleks cahaya (pupil), refleks kornea, refleks muntah,
Refleks okulo-sefalik (doll’s eyes phenomenon)
4. Kriteria  Stroke Infark
Diagnosis Defisit neurologis dapat berupa :
o TIA (Transient Ischemic Attack) sembuh total dalam waktu 24
jam
o RIND (Reversible Ischemic Neurologic Defisit) sembuh total
dalam waktu 21 hari
o Stroke in evolution defisit neurologis fokal masih dalam proses
perkembangan.
o Skor Siriraj < 1 atau negatif.
o Tanda-tanda peningkatan TIK jarang timbul pada masa awal
(baru muncul pada hari III-IV)
o Khusus untuk kausa emboli, biasanya didapatkan kelainan
jantung
o Kesadaran biasanya masih cukup baik
 Stroke Hemoragik
Kelainan yang ditemukan :
o Klinis selalu merupakan complete stroke
o Biasanya diikuti dengan kesadaran menurun/koma,nyeri
kepala, muntah, kejang.
o Tanda-tanda peningkatan TIK timbul awal (Tensi tinggi,
bradikardi relatif, tanda herniasi)
o SkorSiriraj diatas 1 / positif
o Pada PSA dan perdarahan ventrikel dapat ditemukan kaku
kuduk dan tanda rangsang meningeal
 Stroke Usia Muda
Biasanya ditemukan kelainan berupa :
o Penyakit jantung (aritmia, gangguan katup jantung, infark,
DC) 8-35%
o Gangguan hematologik (sindrom hiperkoagulasi, abnormalitas
koagulasi-fibrinolisis, abnormalitas platelet, dan gangguan
rheologi darah) : 3-18%
o Wanita pengguna kontrasepsi oral 4-16%
o Migren 2-8%
o Penggunaan obat-obatan seperti alkohol, cocain, heroin,
simpatomimetik, dll
o Kadang ditemukannya tumor otak
o Kelainan pembuluh darah (Cavernous malformation AVM,
Coarctatio aorta, Ehler Danlos dan Marfan’s Syndrom)
o Lebih banyak terjadi pada masa kehamilan
5. Diagnosis Kerja  Stroke hemorragic
 Stroke non hemorragic
6. Diagnosis Banding  Ensefalopati toksis atau metabolik
 Kelainan non neurologis /fungsional (contoh kelainan jiwa)
  Bangkitan epilepsi yang disertai paresis Todd’
 Migren hemiplegik
 Lesi struktural intrakranial (hematoma subdural, tumor otak,
AVM).
 Infeksi ensefalitis, abses otak
 Trauma kepala
 Ensefalopati hipertensif
 Sklerosis multipel
7. Pemeriksaan  Pemeriksaan rutin
Penunjang o CT scan kepala (atau MRI)
o EKG (elektrokardiografi)
o Kadar gula darah
o Elektrolit serum
o Tes faal ginjal
o Darah lengkap
o Faal hemostasis
 Pemeriksaan lain (sesuai indikasi):
o Foto toraks
o Tes faal hati
o Saturasi oksigen, analisis gas darah
o Toksikologi
o Kadar alkohol dalam darah
o Pungsi lumbal (pada perdarahan subaraknoid)
o TCD (transcranial Doppler)
o EEG (elektro-ensefalografi)
8. Penatalaksana  Umum
Ditujukan terhadap fungsi vital paru-paru, jantung, ginjal,
keseimbangan elektrolit dan cairan, gizi, higiene.
 Khusus
o Stroke iskemik/ infark :
 Anti agregasi platelet : aspirin, tiklopidin, klopidogrel,
dipiridamol, cilostazol
 Trombolitik : rt-PA (harus memenuhi kriteria inklusi)
 Antikoagulan : heparin, LMWH, Heparinoid ( untuk stroke
emboli)
 Neuproprotektan
o Perdarahan subarakhnoid :
 Antivasospasme : Nimodipin
 Neuroprotektan
o Perdarahan Intra Serebral
 Konservatif
o Memperbaiki faal hemostasis ( bila ada gangguan faal
hemostasis).
o Mencegah/mengatasi vasospasme otak akibat perdarahan :
dengan Nimodipin
 o Neuroprotektan
o Operatif : dilakukan pada kasus yang indikatif :
 Volume perdarahan lebih dari 30 cc atau diameter > 3 cm
pada fossa posterior.( Kelas I, Tingkat Evidensi B)
 Letak lobar dan kortikal dengan tanda-tanda peninggian
TIK akut dan ancaman herniasi otak.
 Perdarahan serebellum
 Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau
serebelum
 GCS >7

Terapi komplikasi
 Antiedema : larutan manitol 20 %
 Antibiotika, Antidepresan, Antikonvulsan, atas indikasi
 Anti trombosis vena dalam dan emboli paru.

Penatalaksanaan faktor risiko

 Anti hipertensi : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu
 Anti diabetika : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu
 Antidislipidemia : atas indikasi

Terapi Nonfarmakaologi
 Operatif
 Neurorestorasi ( dalam fase akut) dan Rehabilitasi medik
9. Edukasi 1. Menjelaskan tentang penyakit beserta penyebab
(Hospital Health 2. Apa saja yang harus dilakukan selama di rumah sakit
Promotion) ( monitoring, pemeriksaan penunjang, tatalaksanaan)
3. Apa yang pasein dapat laukukan untuk membantu
penatalaksanaan
4. Berapa lama perawatan
10. Prognosis  Ad vitam
Tergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul
 Ad functionam
Penilaian dengan parameter :
o Activity of daily living (Barthel index)
o NIH Stroke Scale (NIHSS)
o Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik/kognitif setelah 1
tahun : 20-30%
11. Tingkat Evidens Level 1a, Level 1b, Level IIa, Level IIb, Level IIIa, Level IIIb, dan
Level IV
12. Tingkat
A,B,C
Rekomendasi
13. Penelaah Kritis Komite medik Rumah Sakit Bakti Timah Muntok
14. Indikator
15. Kepustakaan 1. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline
Stroke 2007. Jakarta, 2007.
2. Gofir A. Manajemen Stroke Evidence Based Medicine.
Yogyakarta: Pustaka Cendekia, 2009
3. Misbach J dkk. Kelompok Studi Stroke. Guideline Stroke 2011.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI),
Jakarta, 2011. (Misbach, 2011)
4. Jauch EC et al. Guidelines for the Early Management of Patients
with Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke 2013; 44:870-947. (Jauch, 2013)
5. Morgenstern LB et al. Guidelines for the Management of
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke 2010; 41:1-
23. (Morgenstern, 2010)
6. Furie K et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients
With Stroke or Transient Ischemic Attack : A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42:227-
276. (Furie, 2011)
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH MUNTOK
Ilmu Saraf
Vertigo
1. Pengertian Adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan
(Definisi) sekitarnya dengan gejala lain yang timbul, terutama dari jaringan
otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh
oleh berbagai keadaan atau penyakit.

Vertigo terbagi atas 2 macam yaitu :

 Vestibuler
o Primer: motion sickness, benign paroxysmal positional
vertigo, Meniere disease, neuronitis vestibuler, drug-induced
o Sekunder: migren vertebrobasiler, insufisiensi vertebrobasiler,
neuroma akustik.
 Nonvestibuler: Gangguan serebellar, hiperventilasi, psikogenik,
dll.
2. Anamnesis  Bentuk serangan vertigo yakni pusing berputar, rasa goyang atau
melayang
 Sifat serangan vertigo periodik, kontinu, ringan atau berat
 Faktor pencetus atau situasi pencetus dapat berupa perubahan
gerakan kepala atau posisi, situasi ramai dan emosional atau
suara.
 Gejala otonom yang menyertai keluhan vertigo yakni mual,
muntah, keringat dingin, gejala berat atau ringan
 Ada atau tidaknya gejala gangguan pendegaran seperti : tinitus
atau tuli
 Obat-obatan yang menimbulkan gejala vertigo seperti
streptomisin, gentamisin, kemoterapi
 Tindakan tertentu: temporal bone surgery, transtympanal
treatment
 Penyakit yang diderita pasien: DM, hipertensi, kelainan jantung
 Defisit neurologis: hemihipestesi, baal wajah satu sisi, perioral
numbness, disfagia, hemiparesis, penglihatan ganda, ataksia
serebelaris
3. Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan sistem kardiovaskuler
Meliputi pemeriksaan tekanan darah pada saat baring, duduk dan
berdiri dengan perbedaan lebih dari 30 mmHg
 Pemeriksaan neurologis
o Kesadaran: kesadaran baik untuk vertigo vestibuler perifer dan
vertigo non vestibuler, namun dapat menurun pada vertigo
vestibuler sentral.
o Nervus kranialis: pada vertigo vestibularis sentral dapat
mengalami gangguan pada nervus kranialis III, IV, VI, V
sensorik, VII, VIII, IX, X, XI, XII.
o Motorik: kelumpuhan satu sisi (hemiparesis).
o Sensorik: gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi)
 o Keseimbangan (pemeriksaan khusus neurootologi):
 Tes nistagmus
Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan
komponen lambat menunjukkan lokasi lesi: unilateral, perifer,
bidireksional, sentral
 Tes Romberg
Jika pada keadaan berdiri dengan kedua kaki rapat dan mata
terbuka pasien jatuh, kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika
saat mata terbuka pasien tidak jatuh, tapi saat mata tertutup pasien
cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada sistem
vestibuler atau proprioseptif (Tes Romberg positif)
 Tes Romberg dipertajam (sharpen Romberg/tandem Romberg)
Jika pada keadaan berdiri tandem dengan mata terbuka pasien
jatuh, kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika pada mata
tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan
pada system vestibuler atau proprioseptif
 Tes jalan tandem
Pada kelainan serebelar, pasien tidak dapat melakukan jalan tandem
dan jatuh ke satu sisi. Pada kelaianan vestibuler, pasien akan
mengalami deviasi.
 Tes Fukuda (Fukuda stepping test)
Dianggap abnormal jika saat berjalan ditempat selama 1 menit
dengan mata tertutup terjadi deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat
atau maju mundur lebih dari satu meter
 Tes past pointing
Pada kelainan vestibuler ketika mata tertutup maka jari pasien akan
deviasi ke arah lesi. Pada kelainan serebelar akan terjadi hipermetri
atau hipometri.
4. Kriteria Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum
dan neurologis.

Vertigo vestibuler
 Sensasi rasa berputar
 Tempo serangan episodik
 Mual dan muntah ada
 Gangguan pendengaran bisa ada atau tidak
 Gerakan pencetus adalah gerakan kepala

Vertigo non vestibuler

 Sensasi rasa melayang, goyang
 Tempo serangan kontinu dan konstan
 Mual dan muntah tidak ada
 Gangguan pendengaran tidak ada
 Gerakan pencetus adalah gerakan objek visual
5. Diagnosis Kerja Vertigo vestibular
6. Diagnosis Banding Vertigo non vestibuler
7. Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang dipilih berdasarkan etiologinya yaitu :
Penunjang  Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, kimia darah, urin, dan
pemeriksaan lain sesuai indikasi.
 Pemeriksaan Radiologi: Foto tulang tengkorak leher, Stenvers
(pada neurinoma akustik).
 Pemeriksaan neurofisiologi: elektroensefalografi (EEG),
elektromiografi (EMG).
 Pemeriksaan Neuro-imaging: CT Scan kepala,
pnemoensefalografi, Tronscranial Doppler
8. Tatalaksana  Pasien melakukan latihan vestibular (vestibular exercise) dengan
metode Brand Daroff.
 Pasien duduk tegak di pinggir tempat tidur dengan kedua tungkai
tergantung, dengan kedua mata tertutup baringkan tubuh dengan
cepat ke salah satu sisi, pertahankan selama 30 detik. Setelah itu
duduk kembali. Setelah 30 detik, baringkan dengan cepat ke sisi
lain. Pertahankan selama 30 detik, lalu duduk kembali. Lakukan
latihan ini 3 kali pada pagi, siang dan malam hari masing-masing
diulang 5 kali serta dilakukan selama 2 minggu atau 3 minggu
dengan latihan pagi dan sore hari
 Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita sering
kali merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut,
seringkali menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya
pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat
dihentikan setelah beberapa minggu. Beberapa golongan yang
sering digunakan:
o Antihistamin (Dimenhidrinat, Difenhidramin, Meksilin,
Siklisin)
 Dimenhidrinat lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. Obat dapat
diberi per oral atau parenteral (suntikan intramuskular dan
intravena), dengan dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali
sehari.
 Difenhidramin HCl. Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam,
diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul) – 50 mg, 4 kali
sehari per oral.
 Senyawa Betahistin (suatu analog histamin)
Betahistin Mesylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral.
Betahistin HCl dengan dosis 8-24 mg, 3 kali sehari. Maksimum
6 tablet dibagi dalam beberapa dosis.
o Kalsium Antagonis
Cinnarizine, mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular dan
dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier.
Dosis biasanya ialah 15-30 mg, 3 kali sehari atau 1x75 mg sehari.
Terapi BPPV
  Komunikasi dan informasi
 Karena gejala yang timbul hebat, pasien menjadi cemas dan
khawatir akan adanya penyakit berat seperti stroke atau tumor
otak. Oleh karena itu, pasien perlu diberikan penjelasan bahwa
BPPV bukan sesuatu yang berbahaya dan prognosisnya baik serta
hilang spontan setelah beberapa waktu, namun kadang-kadang
dapat berlangsung lama dan dapat kambuh kembali.
 Obat antivertigo seringkali tidak diperlukan namun apabila terjadi
dis-ekuilibrium pasca BPPV, pemberian betahistin akan berguna
untuk mempercepat kompensasi
9. Edukasi 1. Penjelasan tentang apa itu vertigo dan jenisnya
(Hospital Health 2. Penjelasan hal-hal yang akan di pantau selama perawatan be
Promotion) 3. Penjelasan apa yanag bisa di bantu keluaraga untuk membantu
menegakkan diagnosa dan jalannya terapi
4. Berapa lama perawatan di Rumah sakit.
10. Prognosis o Ad vitam : dubia ad bonam
o Ad sanationam : dubia ad bonam
o Ad fungsionam : dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens Level 1a, Level 1b, Level IIa, Level IIb, Level IIIa, Level IIIb, dan
Level IV
12. Tingkat
A,B,C
Rekomendasi
13. Penelaah Kritis Komite Medik Rumah Sakit Bakti Timah Muntok
14. Indikator
15. Kepustakaan 1. Kelompok Studi Vertigo. Pedoman Tatalaksana Vertigo.
Pehimpunan Dokter Spesialis Neurologi (Perdossi). 2012.
(Kelompok Studi Vertigo, 2012)
2. Sura, D.J. Newell, S. Vertigo-Diagnosis and management in
primary care. BJMP. 2010;3(4):a351. (Sura & Newell, 2010)
3. Lempert, T. Neuhauser, H. Epidemiology of vertigo, migraine
and vestibular migraine. Journal Neurology. 2009:25:333-338.
(Lempert & Neuhauser, 2009)
4. Labuguen, R.H. Initial Evaluation of Vertigo.Journal American
Family Physician. 2006.; Vol73(2). (Labuguen, 2006)
5. Mardjono, M. Sidharta, P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian
Rakyat. 2008. (Mardjono & Sidharta, 2008)
6. Turner, B. Lewis, N.E. Symposium Neurology:Systematic
Approach that Needed for establish of Vertigo. The Practitioner.
2010; 254 (1732) p. 19-23. (Turner & Lewis, 2010)
7. Chain, T.C. Practical Neurology 3rd edition: Approach to the
Patient with Dizziness and Vertigo. Illinois: Wolter Kluwer
Lippincot. William and Wilkins. 2009 (Chain, 2009)
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH MUNTOK
Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Haemorrhagic Post Partum (HPP)
1. Pengertian Perdarahan pervaginam abnormal yang mencapai ≥500 setelah anak
(Definisi) lahir yang bisa diakibatkan oleh atoni uteri, perlukaan/laserasi jalan
lahir, retensio/sisa jaringan plasenta atau kelainan/gangguan faktor
pembekuan darah.
Dapat dibagi menjadi HPP primer dan HPP sekunder. HPP primer
adalah perdarahan post partum yang terjadi dalam 24 jam pertama
setelah persalinan dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri,
robekan jalan lahir, dan sisa sebagian plasenta. Sementara HPP
sekunder adalah perdarahan pervaginam yang lebih banyak dari
normal antara 24 jam hingga 12 minggu setelah persalinan,
biasanya disebabkan oleh sisa plasenta.
2. Anamnesis  Perdarahan setelah melahirkan
 Lemah
 Limbung
 Berkeringat dingin
 Menggigil
 Pucat
3. Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan Fisik
o Nilai tanda-tanda syok
Pucat, akral dingin, nadi cepat, tekanan darah rendah turun
o Nilai tanda-tanda vital
Nadi> 100x/menit, pernafasan hiperpnea, tekanan darah sistolik
<90 mmHg, suhu
 Pemeriksaan obstetrik
o Perhatikan kontraksi, letak, dan konsistensi uterus
o Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai adanya: perdarahan,
keutuhan plasenta, tali pusat, dan robekan di daerah vagina.
4. Kriteria Diagnosis Jumlah perdarahan pervaginam >500 cc post partum disertai adanya
atoni uteri, perlukaan/laserasi jalan lahir, retensio/sisa jaringan
plasenta, atau kelainan/gangguan faktor pembekuan darah.

Penyebab HPP beserta gejalanya adalah :

 Atonia uteri
o Perdarahan segera setelah anak lahir
o Uterus tidak berkontraksi atau lembek
 Robekan jalan lahir
o Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir

 Retensio plasenta
 o Plasenta belum dilahirkan dalam 30 menit setelah kelahiran bayi
 Sisa plasenta
o Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap
o Perdarahan dapat muncul 6-10 hari post partum disertai
subinvolusi uterus
 Ruptur uteri
o Nyeri perut hebat
o Kontraksi hilang
 Inversio uteri
o Fundus uteri tidak teraba saat palpasi abdomen
o Lumen vagina terisi masa
o Nyeri ringan atau berat
 Gangguan pembekuan darah
o Perdarahan tidak berhenti, encer, tidak terlihat gumpalan darah
o Kegagalan terbentuknya gumpalan pada uji pembentukan darah
sederhana
o Terdapat faktor predisposisi: solusio placenta, kematian janin
dalam uterus, eklampsia dan emboli air ketuban
5. Diagnosis Kerja Hemorrhagic post partum
6. Diagnosis Banding -
7. Pemeriksaan Pemeriksaan darah rutin terutama untuk menilai
Penunjang  Kadar Hb < 8 gr%.
 Pemeriksaan golongan darah.
 Pemeriksaan waktu perdarahan dan waktu pembekuan darah
(untuk menyingkirkan penyebab gangguan pembekuan darah).
8. Tatalaksana  Tatalaksana umum
o Berikan oksigen dengan nasal kanul 3L/menit
o Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau
18) dan mulai pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau
Ringer Laktat atau Ringer Asetat) sesuai dengan kondisi ibu.
o Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernapasan ibu.
o Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan, parut
luka, dan tinggi fundus uteri.
o Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat perdarahan
dan laserasi (jika ada, misal: robekan serviks atau robekan
vagina).
o Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
o Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin
dibandingkan dengan jumlah cairan yang masuk. Catatan:
 produksi urin normal 0.5-1 ml/kgBB/jam atau sekitar 30
ml/jam)
o Jika kadar Hb< 8 g/dl lakukan transfusi darah
o Tentukan penyebab dari perdarahannya dan lakukan
tatalaksana spesifik sesuai penyebab
 Talaksana lanjutan
o Atonia uteri
 Lakukan pemijatan uterus
 Pastikan plasenta lahir lengkap.
 Berikan 20-40 unit Oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl
0,9%/ Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10
unit IM.
 Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutanNaCl
0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga
perdarahan berhenti.
 Bila tidak tersedia Oksitosin atau bila perdarahan tidak
berhenti, berikan Ergometrin 0,2 mg IM atau IV (lambat),
dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM setelah 15 menit, dan
pemberian 0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila
diperlukan. Jangan berikan lebih dari 5 dosis (1 mg).
 Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV
(bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit).
 Lakukan pasang kondom kateter atau kompresi bimanual
internal selama 5 menit.
 Siapkan operasi histerektomi jika diperlukan
 Perlu Diingat : Jangan berikan lebih dari 3 liter larutan
intravena yang mengandung oksitosin. Jangan berikan
ergometrin kepada ibu dengan hipertensi berat/tidak
terkontrol, penderita sakit jantung dan penyakit pembuluh
darah tepi.
o Robekan Jalan Lahir,Ruptura Perineum dan Robekan Dinding
Vagina
 Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber
perdarahan.
  Lakukan irigasi pada tempat luka dan bersihkan dengan
antiseptik.
 Hentikan sumber perdarahan dengan klem kemudian ikat
dengan benang yang dapat diserap.
 Lakukan penjahitan
 Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam
traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah
30 menit)
o Robekan Serviks
 Paling sering terjadi pada bagian lateral bawah kiri dan kanan
dari porsio
 Siapkan operasi untuk histerektomi dan laparotomi
o Retensio Plasenta
 Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutanNaCl
0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan
10 unit IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml
larutanNaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40
tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
 Lakukan tarikan tali pusat terkendali.
 Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan
plasenta manual secara hati-hati.
 Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (Ampisilin 2 g
IV DAN Metronidazol 500 mg IV).
 Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila
terjadi komplikasi perdarahan hebat atau infeksi
o Sisa Plasenta
 Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl
0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan
10 unit IM. Lanjutkan infus Oksitosin 20 unit dalam 1000 ml
larutan NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40m
tetes/ menit hingga pendarahan berhenti
 Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan
keluarkan bekuan darah dan jaringan. Bila serviks hanya
dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta
dengan aspirasi vakum manual atau dilatasi dan kuretase
  Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisillin 2 g
IV dan Metronidazol 500 mg)
 Jika perdarahan berlanjut, tata laksana seperti kasus atonia
uteri.
9. Edukasi 1. Kondisi penyakit pasien
(Hospital Health 2. Tujuan dan tatacara tindakan medis
Promotion) 3. Alternatif tindakan medis dan resikonya
4. Rencana perawatan, pemberian obat-obatan dan tindakan yang
dilakukan
5. Kemungkinan resiko dan komplikasi yang bisa terjadi
6. Prognosa penyakit dan prognosa terhadap tindakan yang
dilakukan
10. Prognosis Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens Level 1a, Level 1b, Level IIa, Level IIb, Level IIIa, Level IIIb, dan
Level IV
12. Tingkat
A,B,C
Rekomendasi
13. Penelaah Kritis Komite medik Rumah Sakit Bakti Timah Muntok
14. Indikator
15. Kepustakaan 1. Prawirohardjo, S. Saifuddin, A.B. Rachimhadhi, T.
Wiknjosastro Gulardi H. Ilmu Kebidanan Sarwono
Prawirohardjo.Edisi keempat cetakan ketiga. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010: Hal 522-
529.(Prawirohardjo, et al., 2010)
2. KementerianKesehatan RI dan WHO. Buku Saku Pelayanan
Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan.
Jakarta: KementerianKesehatan RI. 2013(Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, 2013)
3. Cunningham, F.G.,MD, Mac Donald P.C.,MD, Garet N.F.,MD,
Ectopic Pregnancy, Williams Obstetrics 20; 1998
4. Saifuddin A.B : Ilmu Kebidanan edisi ketiga; Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo; Jakarta 1997
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH MUNTOK
Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Abortus
1. Pengertian Ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup
(Definisi) diluar kandungan,dan sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari
20 minggu atau berat anak kurang dari 500 gram.
Jenis dan derajat abortus :
 Abortus imminens adalah abortus tingkat permulaan, dimana terjadi
perdarahan pervaginam ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi
masih baik dalam kandungan.
 Abortus insipiens adalah abortus yang sedang mengancam dimana
serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi
hasil konsepsi masih dalam kavum uteri.
 Abortus inkomplit adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari
kavum uteri masih ada yang tertinggal.
 Abortus komplit adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum
uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu.
2. Anamnesis  Abortus imminens
o Riwayat terlambat haid dengan hasil B HCG (+) dengan usia
kehamilan dibawah 20 minggu
o Perdarahan pervaginam yang tidak terlalu banyak, berwarna
kecoklatan dan bercampur lendir
o Tidak disertai nyeri atau kram
 Abortus insipiens
o Perdarahan bertambah banyak, berwarna merah segar disertai
terbukanya serviks
o Perut nyeri ringan atau spasme (seperti kontraksi saat persalinan)
 Abortus inkomplit
o Perdarahan aktif
o Nyeri perut hebat seperti kontraksi saat persalinan
o Pengeluaran sebagian hasil konsepsi
o Mulut rahim terbuka dengan sebagian sisa konsepsi tertinggal
o Terkadang pasien datang dalam keadaan syok akibat perdarahan
 Abortus komplit
o Perdarahan sedikit
o Nyeri perut atau kram ringan
o Mulut rahim sudah tertutup
o Pengeluaran seluruh hasil konsepsi
3. Pemeriksaan  Penilaian tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu)
Fisik  Penilaian tanda-tanda syok
 Periksa konjungtiva untuktanda anemia
 Mencari ada tidaknya massa abdomen
 Tanda-tanda akut abdomen dan defans musculer
  Pemeriksaan ginekologi, ditemukan:
o Abortus iminens
 Osteum uteri masih menutup
 Perdarahan berwarna kecoklatan disertai lendir
 Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan
 Detak jantung janin masih ditemukan
o Abortus insipiens
 Osteum uteri terbuka, dengan terdapat penonjolan kantong dan
didalamnya berisi cairan ketuban
 Perdarahan berwarna merah segar
 Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan
 Detak jantung janin masih ditemukan
o Abortus inkomplit
 Osteum uteri terbuka, dengan terdapat sebagian sisa konsepsi
 Perdarahan aktif
 Ukuran uterus sesuai usia kehamilan
o Abortus komplit
 Osteum uteri tertutup
 Perdarahan sedikit
 Ukuran uterus lebih kecil usia kehamilan
4. Kriteria Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
Diagnosis pemeriksaam penunjang.
 Abortus iminen
o Perdarahan sedikit
o Nyeri perut sedang
o Uterus sesuai usia gestasi
o Serviks tertutup
o Tidak ada epulsi jaringan konsepsi
 Abortus insipien
o Perdarahan sedang sampai banyak
o Nyeri perut sedang sampai hebat
o Uterus sesuai usia kehamilan
o Serviks terbuka
o Tidak ada epulsi jaringan konsepsi
 Abortus inkomplit
o Perdarahan sedang sampai banyak
o Nyeri perut sedang sampai hebat
o Uterus sesuai dengan usia kehamilan
o Serviks terbuka
o Epulsi sebagian jaringan konsepsi
 Abortus komplit
o Perdarahan sedikit
o Nyeri perut ringan atau tidak ada
o Uterus lebih kecil dari usia gestasi
o Serviks terbuka/tertutup
 o Epulsi seluruh jaringan konsepsi
 Missed abortion
o Perdarahan tidak ada
o Nyeri perut tidak ada
o Uterus lebih kecil dari usia kehamilan
o Serviks tertutup
o Janin telah mati tapi tidak ada epulsi jaringan
5. Diagnosis Abortus Iminen
Kerja Abortus Insipien
Abortus Inkomplit
Abortus komplit
6. Diagnosis
-
Banding
7. Pemeriksaan  Pemeriksaan USG.
Penunjang  Pemeriksaan tes kehamilan (BHCG): biasanya masih positif sampai
7-10 hari setelah abortus.
 Pemeriksaan darah lengkap

8. Tatalaksana  Tatalaksana umum

Pada keadaan abortus kondisi ibu bisa memburuk dan menyebabkan
komplikasi. Hal pertama yang harus dilakukan adalah penilaian cepat
terhadap tanda vital (nada, tekanan darah, pernasapan dan suhu). Pada
kondisi di jumpai tanda sepsis atau dugaan abortus dengan komplikasi,
berikan antibiotika intravena.
 Tatalaksana khusus
o Abortus imminens:
 Pertahankan kehamilan
 Tidak perlu pengobatan khusus
 Jangan melakukan aktivitas fisik berlebihan atau hubungan
seksual
 Jika perdarahan berhenti, pantau kondisi ibu selanjutnya pada
pemeriksaan antenatal termasuk pemantauan kadar Hb dan USG
panggul serial setiap 4 minggu. Lakukan penilaian ulang bila
perdarahan terjadi lagi
 Jika perdarahan tidak berhenti, nilai kondisi janin dengan USG,
nilai kemungkinan adanya penyebab lain.
 Tablet penambah darah
 Vitamin ibu hamil diteruskan
o Abortus insipiens
 Lakukan konseling untuk menjelaskan kemungkinan risiko dan
rasa tidak nyaman selama tindakan evakuasi, serta memberikan
informasi mengenai kontrasepsi paska keguguran.
 Jika usia kehamilan < 16 minggu lakukan evakuasi isi uterus. Jika
evakuasi tidak dapat dilakuka segera berikan ergometrin 0.2 mg
IM (dapat diulang 15 menit kemudian bila perlu)
  Jika usia kehamilan > 16 minggu tunggu pengeluaran hasil
konsepsi secara spontan dan evakuasi hasil konsepsi dari dalam
uterus. Bila perlu berikan infus oksitosin 40 IU dalam 1 L NaCl
0,9% atau RL dengan kecepatan 40 tetes per menit
 Lakukan pemantauan paska tindakan setiap 30 menit selama 2
jam, Bila kondisi baik dapat dipindahkan ke ruang rawat.
 Lakukan pemeriksaan jaringan secara makroskopik dan kirimkan
untuk pemeriksaan patologi ke laboratorium
 Lakukan evaluasi tanda vital, perdarahan pervaginam, tanda akut
abdomen, dan produksi urin tiap 6 jam selama 24 jam. Periksa
kadar Hb setelah 24 jam. Bila kadar Hb > 8gr/dl dan keadaan
umum baik, ibu diperbolehkan pulang
o Abortus inkomplit
 Lakukan konseling
 Observasi tanda vital (tensi, nadi, suhu, respirasi)
 Evaluasi tanda-tanda syok, bila terjadi syok karena perdarahan,
pasang IV line (bila perlu 2 jalur) segera berikan infus cairan NaCl
fisiologis atau cairan ringer laktat disusul dengan darah.
 Jika perdarahan ringan atau sedang dan kehamilan <16 minggu,
gunakan jari atau forcep cincin untuk mengeluarkan hasil
konsepsi yang mencuat dari servik
 Jika perdarahan berat dan usia kehamilan < 16 minggu, lakukan
evakuasi isi uterus. Aspirasi vakum manual (AVM) merupakan
metode yang dianjurkan. Kuret tajam sebaiknya hanya dilakukan
apabila AVM tidak tersedia. Jika evakuasi tidak dapat dilakuka
segera: berikan ergometrin 0.2 mg IM (dapat diulang 15 menit
kemudian bila perlu)
 Jika usia kehamilan > 16 minggu berikan infus oksitosin 40 IU
dalam 1 L NaCl 0,9% atau RL dengan kecepatan 40 tetes per
menit
 Lakukan pemantauan paska tindakan setiap 30 menit selama 2
jam, Bila kondisi baik dapat dipindahkan ke ruang rawat.
 Lakukan pemeriksaan jaringan secara makroskopik dan kirimkan
untuk pemeriksaan patologi ke laboratorium
 Lakukan evaluasi tanda vital, perdarahan pervaginam, tanda akut
abdomen, dan produksi urin tiap 6 jam selama 24 jam. Periksa
kadar Hb setelah 24 jam. Bila kadar Hb > 8gr/dl dan keadaan
umum baik, ibu diperbolehkan pulang
o Abortus komplit
Tidak memerlukan pengobatan khusus, hanya apabila menderita anemia
perlu diberikan sulfas ferosus dan dianjurkan supaya makanannya
mengandung banyak protein, vitamin dan mineral.
9. Edukasi  Kondisi penyakit pasien
 Tujuan dan tatacara tindakan medis
 Alternatif tindakan medis dan resikonya
 (Hospital  Rencana perawatan, pemberian obat-obatan dan tindakan yang
Health dilakukan
Promotion)  Kemungkinan resiko dan komplikasi yang bisa terjadi
 Prognosa penyakit dan prognosa terhadap tindakan yang dilakukan
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
11. Tingkat Level 1a, Level 1b, Level IIa, Level IIb, Level IIIa, Level IIIb, dan Level
Evidens IV
12. Tingkat
A,B,C,D
Rekomendasi
13. Penelaah Kritis Komite medik Rumah Sakit Bakti Timah Muntok
14. Indikator
15. Kepustakaan 1. Saifuddin, A.B. Ilmu Kebidanan. Perdarahan pada kehamilan muda.
Ed 4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.2009: p.
460-474.(Prawirohardjo, et al., 2010)
2. KementerianKesehatan RI dan WHO. Buku Saku Pelayanan
Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta:
KementerianKesehatan RI. 2013(Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, 2013)
3. Saifuddin, A.B. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
2001; 146-147.(Saifuddin, 2011)