CLINICAL PATHWAY

DIARE AKUT
Nama Pasien Umur BB Tinggi Badan No. Rekam Medis

kg Cm
Diagnosis Awal : Diare Akut Tanpa Kode ICD 10 : Rencana rawat tanpa komplikasi : 3-4 hari
Dehidrasi / Dehidrasi Ringan Sedang /
Dehidrasi Berat

Aktifitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rawat Kelas Tarif/hari Biaya
masuk keluar

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari rawat 1 Hari Rawat 2
Diagnosis
Diagnosis Utama Diare Akut Tanpa Dehidrasi / Dehidrasi Ringan Sedang / Dehidrasi Berat
Varians
1. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Penilaian Klinis
Anamnesis
1. Frekuensi diare >3x/hari □ <3x/hari □>3x/hari □ <3x/hari >3x/hari □ <3x/hari >3x/hari □ <3x/hari
2. Lama diare □<1mggu □>1mggu □<1mggu □>1mggu - -
3. Lendir dan darah □ Iya □Tidak □ Iya □Tidak □ Iya □Tidak □ Iya □Tidak
4. Muntah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Demam □ Iya □Tidak □ Iya □Tidak □ Iya □Tidak □ Iya □Tidak
6. Kesadaran □ Aktif □ Aktif □ Aktif □ Aktif
□ Rewel □ Rewel □ Rewel □ Rewel
□ Lemah / Letargi □ Lemah / Letargi □ Lemah / Letargi □ Lemah / Letargi
7. Kemampuan anak untuk □ Minum lahap □ Minum lahap □ Minum lahap □ Minum lahap
minum □ Tidak mau minum □ Tidak mau minum □ Tidak mau minum □ Tidak mau minum
8. Sesak nafas □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
9. Kembung □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
10. BAK terakhir □ Sedikit □ Sedikit □ Sedikit □ Sedikit
□ Banyak □ Banyak □ Banyak □ Banyak
11. Jenis makanan dan minuman □ Ganti merk sufor □ Ganti merk sufor
sebelum diare □ Makanan pedas □ Makanan pedas - -
□ Makanan padat □ Makanan padat
untuk usia < 6bulan untuk usia < 6bulan
12. Riwayat konsumsi antibiotik □ Iya □ Tidak - - -
sebelumnya
13. Penderita diare disekitar □ Iya □ Tidak - - -
14. Keluhan lain □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum □ Rewel Rewel Rewel Rewel
□ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / Koma □ Lemah / Letargi / Koma
Koma Koma □ 90-110/60-90mmHG
2. Tekanan darah □ 90-110/60- □ 90-110/60- □ 90-110/60-90mmHG □ <90/60 mmHg
90mmHG 90mmHG □ <90/60 mmHg
□ <90/60 mmHg □ <90/60 mmHg
3. Nadi □ Bradikardi □ Bradikardi □ Bradikardi □ Bradikardi
□ Normal □ Normal □ Normal □ Normal
□ Takikardi □ Takikardi □ Takikardi □ Takikardi
4. Nafas □ 20-30x/menit □ 20-30x/menit □ 20-30x/menit □ 20-30x/menit
□ > 30x/menit □ > 30x/menit □ > 30x/menit □ > 30x/menit
5. Ubun-ubun cekung □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
6. Mata cekung □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
7. Air mata □ Ada □ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada
8. Mukosa bibir □ Kering □ Basah □ Kering □ Basah □ Kering □ Basah □ Kering □ Basah
9. Turgor kulit perut □ Cepat kembali □ Cepat kembali □ Cepat kembali □ Cepat kembali
□ Lambat kembali □ Lambat kembali □ Lambat kembali □ Lambat kembali
10. Bising usus □ Normal □ Normal □ Normal □ Normal
□ Meningkat □ Meningkat □ Meningkat □ Meningkat
11. Akral □ Dingin □ Hangat □ Dingin □ Hangat □ Dingin □ Hangat □ Dingin □ Hangat
12. Arteri dorsalis pedis □ Kuat angkat □ Kuat angkat □ Kuat angkat □ Kuat angkat
□ Cepat, halus □ Cepat, halus □ Cepat, halus □ Cepat, halus
13. Jumlah urin □ 0,5-1cc/kgBB/jam □ 0,5-1cc/kgBB/jam □ 0,5-1cc/kgBB/jam □ 0,5-1cc/kgBB/jam
□<0,5-1cc/kgBB/jam □<0,5-1cc/kgBB/jam □<0,5-1cc/kgBB/jam □<0,5-1cc/kgBB/jam
Pemeriksaan dokter □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Konsultasi
1. Bedah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Nurologi - - □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Anastesi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Gizi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. THT □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah
1. Darah rutin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Diffcount □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
3. Elektrolit □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Analisa Gas Darah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Pemeriksaan tinja □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Tindakan
1. Akses vena perifer 30 □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
cc/kgBB habis dalam 1 jam
pertama dilanjutkan 70 cc/
 kgBB habis dalam 5 jam
2. Akses vena perifer 30 □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
cc/kgBB habis dalam ½ jam
pertama dilanjutkan 70 cc/
kgBB habis dalam 2 ½ jam
3. Akses vena perifer 70 cc/ □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
kgBB habis dalam 5 jam
4. Akses vena perifer 70 cc/ □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
kgBB habis dalam 2,5 jam
5. Akses vena perifer □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
maintanance (Holiday Segar)
6. Rehidrasi oral dengan oralit □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
75cc/kgBB dalam 3 jam
Obat-obatan
1. Ondansentron 0,1 mg/kgBB/ □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
kali 3x/hari IV
2. PCT 10mg/kgBB/kali 3x/hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
oral
3. Zink 10 mg 1x/hari oral □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Zink 20 mg 1x/hari oral □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Keperawatan/kebidanan
Nutrisi
Diet makan biasa rendah serat □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
ASI □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Mobilisasi
1. Tirah baring □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Duduk □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Berdiri □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Jalan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Hasil (outcome)
1. Diare □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Muntah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Dehidrasi teratasi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
 Aktifitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas Tarif/hari Biaya
masuk keluar Rawat

Rawat Inap

Hari rawat 3
Diagnosis
Diagnosis Utama Diare Akut Tanpa Dehidrasi / Dehidrasi Ringan Sedang / Dehidrasi Berat
Varians
1. □ Iya □ Tidak
2. □ Iya □ Tidak
3. □ Iya □ Tidak
4. □ Iya □ Tidak
Penilaian Klinis
Anamnesis
1. Frekuensi diare >3x/hari □ <3x/hari
2. Lama diare -
3. Lendir dan darah □ Iya □Tidak
4. Muntah □ Iya □ Tidak
5. Demam □ Iya □Tidak
6. Kesadaran □ Aktif
□ Rewel
□ Lemah / Letargi
7. Kemampuan anak untuk □ Minum lahap
minum □ Tidak mau minum
8. Sesak nafas □ Iya □ Tidak
9. Kembung □ Iya □ Tidak
10. BAK terakhir □ Sedikit
□ Banyak
11. Jenis makanan dan minuman
sebelum diare -
12. Riwayat konsumsi antibiotik -
sebelumnya
13. Penderita diare disekitar -
14. Keluhan lain □ Iya □ Tidak
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum □ Rewel
□ Lemah / Letargi / Koma
2. Tekanan darah □ 90-110/60-90mmHG
□ <90/60 mmHg
3. Nadi □ Bradikardi
□ Normal
□ Takikardi
4. Nafas □ 20-30x/menit
□ > 30x/menit
5. Ubun-ubun cekung □ Iya □ Tidak
6. Mata cekung □ Iya □ Tidak
7. Air mata □ Ada □ Tidak ada
8. Mukosa bibir □ Kering □ Basah
9. Turgor kulit perut □ Cepat kembali
□ Lambat kembali
10. Bising usus □ Normal
□ Meningkat
11. Akral □ Dingin □ Hangat
12. Arteri dorsalis pedis □ Kuat angkat
□ Cepat, halus
13. Jumlah urin □ 0,5-1cc/kgBB/jam
□<0,5-1cc/kgBB/jam
Pemeriksaan dokter □ Iya □ Tidak
Konsultasi
1. Bedah □ Iya □ Tidak
2. Nurologi □ Iya □ Tidak
3. Anastesi □ Iya □ Tidak
4. Gizi □ Iya □ Tidak
5. THT □ Iya □ Tidak
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah
1. Darah rutin -
2. Diffcount -
3. Elektrolit -
4. Analisa Gas Darah -
Pemeriksaan tinja -
Tindakan
1. Akses vena perifer 30 □ Iya □ Tidak
cc/kgBB habis dalam 1 jam
pertama dilanjutkan 70 cc/
kgBB habis dalam 5 jam
2. Akses vena perifer 30 □ Iya □ Tidak
cc/kgBB habis dalam ½ jam
pertama dilanjutkan 70 cc/
kgBB habis dalam 2 ½ jam
3. Akses vena perifer 70 cc/ □ Iya □ Tidak
kgBB habis dalam 5 jam
4. Akses vena perifer 70 cc/ □ Iya □ Tidak
kgBB habis dalam 2,5 jam
5. Akses vena perifer □ Iya □ Tidak
maintanance (Holiday Segar)
6. Rehidrasi oral dengan oralit □ Iya □ Tidak
75cc/kgBB dalam 3 jam
Obat-obatan
1. Ondansentron 0,1 mg/kgBB/ □ Iya □ Tidak
kali 3x/hari IV
2. PCT 10mg/kgBB/kali 3x/hari □ Iya □ Tidak
oral
3. Zink 10 mg 1x/hari oral □ Iya □ Tidak
 4. Zink 20 mg 1x/hari oral □ Iya □ Tidak
Keperawatan/kebidanan
Nutrisi
Diet makan biasa rendah serat □ Iya □ Tidak
ASI □ Iya □ Tidak
Mobilisasi
1. Tirah baring □ Iya □ Tidak
2. Duduk □ Iya □ Tidak
3. Berdiri □ Iya □ Tidak
4. Jalan □ Iya □ Tidak
Hasil (outcome)
1. Diare □ Iya □ Tidak
2. Muntah □ Iya □ Tidak
3. Dehidrasi teratasi □ Iya □ Tidak

Perawat (PPJP) Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM

DPJP Admisi : 1.

DPJP : 2.

DPJP Operasi :

Verifikator :