ROOT CAUSE ANALYSIS RS BAKTI TIMAH PANGKALPINANG

TAHUN 2016

A. LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

1. Mengidentifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2. Menentukan tim investigator
3. Mengumpulkan data (observasi, dokumentasi, interview)
4. Memetakan kronologi kejadian
5. Mengidentifikasi masalah
6. Menganalisis informasi
7. Membuat rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement

B. RISK GRADING MATRIX

TABEL 1. PROBABILITAS/ FREKUENSI/ LIKELIHOOD

LEVEL DESKRIPSI KEJADIAN AKTUAL

1 Sangat jarang Terjadi dalam lebih dari lima tahun

2 Jarang Terjadi dalam dua hingga lima tahun
3 Mungkin Terjadi tiap satu sampai dua tahun
4 Sering Terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat sering Terjadi tiap bulan

TABEL 2. DAMPAK KLINIS/ KONSEKUENSI/ SEVERITY

LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

1
 2 Minor Cedera ringan, dapat diatasi dengan pertolongan
pertama, kerugian keuangan sedang
3 Moderate Cedera sedang, berkurangnya fungsi motorik/
sensorik/ psikologis/ intelektual secara
reversible dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya, memperpanjang
perawatan
4 Mayor Cedera berat, kehilangan fungsi motorik/
sensorik/ psikologis/ intelektual secara
permanen, kerugian keuangan berat
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan
penyakit

TABEL 3. RISK GRADING MATRIX

POTENTIAL CONSEQUENCES

FREKUENSI CATHAS
INSIGNIFICANT MINOR MODERATE MAYOR
TROPIC

SANGAT
Moderate Moderate High Ekstrim Ekstrim
SERING
SERING Moderate Moderate High Ekstrim Ekstrim
MUNGKIN Low Moderate High Ekstrim Ekstrim
JARANG Low Low Moderate High Ekstrim
SANGAT Low Low Moderate High Ekstrim

2
 JARANG

C. TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

NO TINGKAT TINDAKAN

1 Ekstrim Dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan

tindakan segera dan perhatian sampai ke Direktur
2 Tinggi Dilakukan RCA paling lama 45 hari, analisis dengan
detail dan memerlukan tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen
3 Moderate Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu. Manajer/ pimpinan klinis menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
4 Rendah Dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu yang diselesaikan dengan prosedur rutin

D. RUMUSAN INSIDEN

1. Diruangan Melati pada bulan Oktober 2016, perawat melakukan spoeling

infus, pasien dengan diagnosa positif HIV, melakukan spoeling infus di
daerah surflo karena darah beku banyak terdapat diselang infus, karena
pasien banyak gerak, spuit untuk spoeling tertusuk mengenai perawat
(KTD, probabilitas sering, dampak moderate, grading risiko high
KUNING)

Dilakukan Root Cause Analysis

3
DILAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

4
E. Pembahasan kasus yang dilakukan RCA

1. Insiden:
Diruangan Melati pada bulan Oktober 2016, perawat melakukan spoeling infus, pasien dengan diagnosa positif HIV, melakukan
spoeling infus di daerah surflo karena darah beku banyak terdapat diselang infus, karena pasien banyak gerak, spuit untuk spoeling
tertusuk mengenai perawat (KTD, probabilitas sering, dampak moderate, grading risiko high KUNING)

2. Kronologis kejadian

Waktu/
11/10/2016, 07.00 WIB 11/10/2016, 12.30 WIB 11/10/2016, 12.35 WIB 13/12/2016, 07.30
Kejadian

Kejadian Perawat A telah berada di ruang Perawat A telah berada Pasien duduk dikamar Perawat melakukan spoeling infus di

6
 Melati untuk melakukan hand di ruang Melati untuk mandi, bicara ngeracau daerah surflo karena darah beku banyak
over dengan perawat dinas melakukan hand over dan marah-marah, infus terdapat di selang infus.
malam dengan perawat dinas pasien sudah naik ke
malam selang infus
Informasi Pasien memang sudah agak Pasien gelisah Perawat yang melakukan Pada saat tindakan pasien banyak
tambahan terganggu psikologisnya karena tusukan infus suster N gerak. Karena pasien tidak bisa diam
penyakitnya dan ingin (yang memegang spuit suster N saat memegang surflo tanpa
mencelakakan orang lain untuk spoeling), dan sengaja tangan yang memegang surflo
suster A (yang membantu mengenai suster A, dan suster A merasa
memegang tangan pasien tangan tertusuk jarum spuit.
karena pasien gelisah).

Good Perawat A telah berangkat lebih Proses handover Perawat N dan perawat A Perawat A dan perawat N hanya
practice awal agar tidak terlambat ke dilakukan masuk ke kamar pasien memakai APD handscoon
tempat kerja karena ada bel panggilan

Masalah - Perawat A dan perawat N hanya

Pelayanan menggunakan APD handscoon
- Belum adanya SPO bahwa jika infus
macet/darah beku tidak perlu
dilakukan spoeling, terlebih lagi
untuk pasien dengan resiko HIV

7
3. Identifikasi Masalah
a. Pemahaman tentang pencegahan risiko infeksi tidak adekuat
b. Pengaplikasian tindakan safety bagi perawat dalam memberikan intervensi tidak dilakukan sesuai teori yang benar

4. Analisis Informasi

Pendidikan & Kebijakan &

Pelatihan Individu Prosedur

Sosialisasi SPO PPI Hanya memakai APD Belum ada SPO PPI
Handscoon mengenai tidak boleh
tentang pencegahan Memakai spoeling untuk melakukan spoeling
infeksi infus, bukan mem jika darah beku
Pemahaman tentang memasang infus baru
berbagai penyakit

Perawat
tertusuk
5. Rekomendasi
jarum
Tingkat Sumber Bukti
Tanda
No Akar Masalah Tindakan
-Keadaan umum pasien, Rekomen PIC Waktu Daya yang Penyelesai
Tangan
proses penyakit/pasien HIV dasi Dibutuhkan an
Pasien sudah ingin
mencelakai orang lain
(psikologis)

Pasien

8
1 Pemahaman a. Meningkatkan Tinggi PPI RS Februari
tentang pencegahan pengetahuan mengenai 2017
risiko infeksi tidak penyebaran infeksi di
adekuat ruang rawat
b. Melakukan sosialisasi
terkait SPO PPI
(pemakaian APD)
c. Monitoring pelaksanaan
intervensi sesuai SOP
yang telah
disosialisasikan
d. Pembuatan SPO tidak
melakukan spoeling
terhadap pasien HIV
2 Pengaplikasian a. Melakukan monitoring Tinggi Kepala 1 kali
tindakan safety pelaksanaan pemberian Ruanga setiap
bagi perawat dalam asuhan keperawatan n bulan
memberikan b. Sosialisasi kepada kepala
intervensi tidak ruangan agar perawat
dilakukan sesuai tidak melakukan
teori yang benar spoeling jika infus
macet, langsung dengan
memasang infus baru