CLINICAL PATHWAY

CONGESTIVE HEART FAILURE ( CHF )

Nama Pasien Umur BB Tinggi Badan No. Rekam Medis

kg Cm
Diagnosis Awal : CHF NYHA I / II / III Kode ICD 10 : Rencana rawat tanpa komplikasi : 5-6 hari
/ IV

R. Rawat Tgl / Jam Masuk Tgl / Jam Keluar Lama Rawat Kelas Tarif / Hari Biaya

Aktifitas Pelayanan Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari rawat 1 Hari Rawat 2
Diagnosis
Diagnosis Utama STEMI Akut
Varians
1. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Penilaian Klinis
Anamnesis
1. Sesak nafas □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Sesak dipengaruhi aktifitas □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

3. Sesak saat berbaring □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Terbangun malam hari karena □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
sesak
5. Batuk dominan malam hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
6. Mudah lelah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
7. Sering BAK di malam hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
8. Mual, muntah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
9. Keringat dingin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
10. Nyeri dada □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
11. Bengkak di kedua kaki □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
12. Demam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
13. Pertambahan berat badan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -

14. Riwayat penyakit jantung □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -

15. Riwayat Diabetes □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
16. Riwayat hipertensi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
17. Keluhan lain □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum □ Baik □ Baik □ Baik □ Baik
□ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / Koma
Koma Koma Koma
2. Tekanan darah □ Hipertensi □ Hipertensi □ Hipertensi □ Hipertensi
□ Normotensi □ Normotensi □ Normotensi □ Normotensi
□ Hipotensi □ Hipotensi □ Hipotensi □ Hipotensi
3. Nadi □ Bradikardi □ Bradikardi □ Bradikardi □ Bradikardi
 □ Normal □ Normal □ Normal □ Normal
□ Takikardi □ Takikardi □ Takikardi □ Takikardi
□ Irama teratur □ Irama teratur □ Irama teratur □ Irama teratur
□ Irama tidak teratur □ Irama tidak teratur □ Irama tidak teratur □ Irama tidak teratur
4. Nafas □ 16-24 x/menit □ 16-24 x/menit □ 16-24 x/menit □ 16-24 x/menit
□ > 30x/menit □ > 30x/menit □ > 30x/menit □ > 30x/menit
5. JVP □ Normal □ Meningkat □ Normal □ Meningkat □ Normal □ Meningkat □ Normal □ Meningkat
6. Apex jantung bergeser ke lateral □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
7. Bunyi jantung tambahan □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
8. Rhonki basah pada paru □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
9. Efusi pleura □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
10. Hepatomegali □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
11. Acites □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
12. Edema □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak

13. Sianosis □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
14. Akral □ Hangat □ Hangat □ Hangat □ Hangat
□ Dingin □ Dingin □ Dingin □ Dingin
15. CRT □ < 2 detik □ < 2 detik □ < 2 detik □ < 2 detik
□ > 2 detik □ > 2 detik □ > 2 detik □ > 2 detik
16. Kulit □ Basah, lembap □ Basah, lembap □ Basah, lembap □ Basah, lembap
□ Normal □ Normal □ Normal □ Normal
Pemeriksaan dokter □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Konsultasi
1. Bedah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Nurologi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Anastesi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Gizi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. THT □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
6. Penyakit Dalam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Pemeriksaan Penunjang
EKG □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Laboratorium darah
1. Darah rutin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak -
2. Elektrolit □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
3. GDS □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
4. SGOT / SGPT □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
5. Ureum/Kreatinin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
6. Albumin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
7. Profil lipid □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
8. AGD □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak -
Rontgen Thorak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - □ Iya □ Tidak
Ekokardiografi - - □ Iya □ Tidak -
Tindakan
1. Oksigen nasal kanul 2-4L/menit □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Akses vena perifer IVFD RL □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
500cc/24 jam
3. Kateter urin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Pemantauan vital sign / 6 jam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Pantau jumlah urin / hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

Obat-obatan
1. Furosemid 3 x 1 amp IV □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Antibiotik jika tanda infeksi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Cefotaxim 2 x 1 gram IV
Ceftriaxon 2 x 1 gram IV
3. Obat lambung □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
OMZ 1 x 1 vial IV
Ranitidin 2 x 1 amp IV
4. Spironolakton 1 x 12,5-25 mg po □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Anti platelet □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Aspilet 1 x 80 mg po
Clopidogrel 1 x 75 mg po
6. ACE Inhibitor □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Captopril
Ramipril
7. ARB □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Candesartan
8. Rate control □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Digoxin
9. Bisoprolol / propanolol setelah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
stabil
10. Ambroxol 3 x 30 mg po □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
11. Pencahar □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
12. Heparin UFH 4000IU IV/ □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Enoxaparin 2 x 60 mg
13. Streptokinase 1,5 juta U / □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Alteplase 100 mg IV
Keperawatan/kebidanan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Nutrisi
Puasa 6 jam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
Diet Jantung I 25-30 kkal/hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Diet Jantung II 25-30 kkal/hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Mobilisasi
1. Tirah baring □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Duduk □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Berdiri - - - -
4. Jalan - - - -
Hasil (outcome)
1. Sesak hilang □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Dapat beraktifitas tanpa □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
gangguan
 Aktifitas Pelayanan Admisi Rawat Inap
Hari rwat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari Rawat 6
Diagnosis
Diagnosis Utama CHF NYHA I / II / III / IV
Varians
1. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Penilaian Klinis
Anamnesis
1. Sesak nafas □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Sesak dipengaruhi aktifitas □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

3. Sesak saat berbaring □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Terbangun malam hari karena □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
sesak
5. Batuk dominan malam hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
6. Mudah lelah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
7. Sering BAK di malam hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
8. Mual, muntah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
9. Keringat dingin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
10. Nyeri dada □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
11. Bengkak di kedua kaki □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
12. Demam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
13. Pertambahan berat badan - - - -
14. Riwayat penyakit jantung - - - -
15. Riwayat Diabetes - - - -
16. Riwayat hipertensi - - - -
17. Keluhan lain □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum □ Baik □ Baik □ Baik □ Baik
□ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / Koma
Koma Koma Koma
2. Tekanan darah □ Hipertensi □ Hipertensi □ Hipertensi □ Hipertensi
□ Normotensi □ Normotensi □ Normotensi □ Normotensi
□ Hipotensi □ Hipotensi □ Hipotensi □ Hipotensi
3. Nadi □ Bradikardi □ Bradikardi □ Bradikardi □ Bradikardi
□ Normal □ Normal □ Normal □ Normal
□ Takikardi □ Takikardi □ Takikardi □ Takikardi
□ Irama teratur □ Irama teratur □ Irama teratur □ Irama teratur
□ Irama tidak teratur □ Irama tidak teratur □ Irama tidak teratur □ Irama tidak teratur
4. Nafas □ 16-24 x/menit □ 16-24 x/menit □ 16-24 x/menit □ 16-24 x/menit
□ > 30x/menit □ > 30x/menit □ > 30x/menit □ > 30x/menit
5. JVP □ Normal □ Meningkat □ Normal □ Meningkat □ Normal □ Meningkat □ Normal □ Meningkat
6. Apex jantung bergeser ke lateral □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
7. Bunyi jantung tambahan □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
8. Rhonki basah pada paru □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
9. Efusi pleura □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
10. Hepatomegali □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
11. Acites □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
12. Edema □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak

13. Sianosis □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
14. Akral □ Hangat □ Hangat □ Hangat □ Hangat
□ Dingin □ Dingin □ Dingin □ Dingin
15. CRT □ < 2 detik □ < 2 detik □ < 2 detik □ < 2 detik
□ > 2 detik □ > 2 detik □ > 2 detik □ > 2 detik
16. Kulit □ Basah, lembap □ Basah, lembap □ Basah, lembap □ Basah, lembap
□ Normal □ Normal □ Normal □ Normal
Pemeriksaan dokter □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

Konsultasi
1. Bedah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Nurologi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Anastesi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Gizi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. THT □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
6. Penyakit Dalam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Pemeriksaan Penunjang
EKG □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Laboratorium darah
1. Darah rutin - - - □ Iya □ Tidak
2. Elektrolit - - - -
3. GDS - - - -
4. SGOT / SGPT - - - -
5. Ureum/Kreatinin - - - -
6. Albumin - - - -
7. Profil lipid - - - -
8. AGD □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Rontgen Thorak - - - -
Ekokardiografi - - - -
Tindakan
1. Oksigen nasal kanul 2-4L/menit □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Akses vena perifer IVFD RL □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
500cc/24 jam
3. Kateter urin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Pemantauan vital sign / 6 jam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Pantau jumlah urin / hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Obat-obatan
1. Furosemid 3 x 1 amp IV □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Antibiotik jika tanda infeksi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Cefotaxim 2 x 1 gram IV
Ceftriaxon 2 x 1 gram IV
3. Obat lambung □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
OMZ 1 x 1 vial IV
Ranitidin 2 x 1 amp IV
4. Spironolakton 1 x 12,5-25 mg po □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Anti platelet □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Aspilet 1 x 80 mg po
Clopidogrel 1 x 75 mg po
6. ACE Inhibitor □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Captopril
Ramipril
7. ARB □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Candesartan
8. Rate control □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Digoxin
9. Bisoprolol / propanolol setelah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
stabil
10. Ambroxol 3 x 30 mg po □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
11. Pencahar □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
12. Heparin UFH 4000IU IV/ □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Enoxaparin 2 x 60 mg
13. Streptokinase 1,5 juta U / □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Alteplase 100 mg IV
Keperawatan/kebidanan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Nutrisi
Puasa 6 jam - - - -
Diet Jantung I 25-30 kkal/hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Diet Jantung II 25-30 kkal/hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Mobilisasi
1. Tirah baring □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Duduk □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Berdiri - □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Jalan - □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

Hasil (outcome)
1. Sesak hilang □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Dapat beraktifitas tanpa gangguan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

Perawat (PPJP) Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM

DPJP Admisi : 1.

DPJP : 2.

DPJP Operasi :

Verifikator :