CLINICAL PATHWAY

VERTIGO
Nama Pasien Umur BB Tinggi Badan No. Rekam Medis

kg Cm
Diagnosis Awal : Vertigo Vestibuler Kode ICD 10 : Rencana rawat tanpa komplikasi : 2-3 hari
(Perifer)

R. Rawat Tgl / Jam Masuk Tgl / Jam Keluar Lama Rawat Kelas Tarif / Hari Biaya

Aktifitas Pelayanan Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari rawat 1 Hari Rawat 2
Diagnosis
Diagnosis Utama Vertigo Vestibuler (Perifer)
Varians
1. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Penilaian Klinis
Anamnesis

1. Pusing berputar □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Rasa goyang atau melayang □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Sifat serangan □ Periodik □ Periodik □ Periodik □ Periodik
□ Kontinu □ Kontinu □ Kontinu □ Kontinu
4. Faktor pencetus □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Mual dan muntah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
6. Keringat dingin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
7. Telinga berdengung atau tuli □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
8. Baal di sekitar mulut □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
9. Sulit menelan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
10. Lemah anggota gerak sesisi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
11. Penglihatan ganda □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
12. Riwayat konsumsi obat □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
streptomisin,
gentamisin,kemoterapi
13. Riwayat cedera kepala □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
14. Riwayat hipertensi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -

15. Riwayat penyakit jantung □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -

16. Riwayat Diabetes □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
17. Keluhan lain □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum □ Baik □ Baik □ Baik □ Baik
□ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / Koma
Koma Koma Koma
2. Tekanan darah □ Hipertensi □ Hipertensi □ Hipertensi □ Hipertensi
□ Normotensi □ Normotensi □ Normotensi □ Normotensi
 □ Hipotensi □ Hipotensi □ Hipotensi □ Hipotensi
3. Nadi □ Bradikardi □ Bradikardi □ Bradikardi □ Bradikardi
□ Normal □ Normal □ Normal □ Normal
□ Takikardi □ Takikardi □ Takikardi □ Takikardi
4. Nafas □ Normal □ Normal □ Normal □ Normal
□ Hiperventilasi □ Hiperventilasi □ Hiperventilasi □ Hiperventilasi
□ Cheyne stokes □ Cheyne stokes □ Cheyne stokes □ Cheyne stokes
□ Apneustik □ Apneustik □ Apneustik □ Apneustik

5. GCS □ CM □ CM □ CM □ CM
□ Somnolen □ Somnolen □ Somnolen □ Somnolen
□ Soporus □ Soporus □ Soporus □ Soporus
□ Koma □ Koma □ Koma □ Koma
6. Pupil isokor □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
7. Nistagmus
8. Reflek batang otak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
9. Tanda rangsanga meningeal □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
10. Parese n VII dan XII □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
11. Kekuatan otot □ Baik □ Baik □ Baik □ Baik
□ Menurun □ Menurun □ Menurun □ Menurun
12. Reflek fisiologis □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
13. Reflek patologis □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak

14. Tes nistagmus
15. Tes Romberg
16. Tes Romberg dipertajam
17. Tes jalan tandem
18. Tes fukuda
19. Tes past pointing
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
1. Bedah
□ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif
□ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif
□ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif
□ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif
□ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif
□ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif □ Positif □ Negatif
□ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
□ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Anastesi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Gizi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. THT □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Penyakit Dalam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

Pemeriksaan Penunjang
EKG □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

Laboratorium darah
1. Darah rutin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Elektrolit □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
3. GDS □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
Rontgen servical AP/Lateral □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
CT scan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

Tindakan
1. Akses vena perifer IVFD RL/ □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
NaCL 500cc/24 jam
2. Latihan vestibuler dengan Brand - - □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Darroft

Obat-obatan
1. Obat – obatan lambung □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
OMZ 1 x 1 vial IV atau
Ranitidin 2 x 1 amp IV
2. Ondansentron 3 x 8 mg IV □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Betahistin 3 x 8-24 mg po □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Kalsium antagonis □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Flunarizin 2 x 10 mg po atau
Cinnarizin 3 x 15-30 mg po
Nutrisi

Diet Makan Biasa □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Mobilisasi
1. Tirah baring □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Duduk □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Berdiri □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Jalan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Hasil (outcome)
Dapat beraktifitas tanpa gangguan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

Perawat (PPJP) Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM

DPJP Admisi : 1.

DPJP : 2.

DPJP Operasi :

Verifikator :