CLINICAL PATHWAY

STROKE
Nama Pasien Umur BB Tinggi Badan No. Rekam Medis

kg Cm
Diagnosis Awal : Stroke Hemoragik / Kode ICD 10 : Rencana rawat tanpa komplikasi : 6-7 hari
Stroke Non Hemoragik

R. Rawat Tgl / Jam Masuk Tgl / Jam Keluar Lama Rawat Kelas Tarif / Hari Biaya

Aktifitas Pelayanan Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari rawat 1 Hari Rawat 2
Diagnosis
Diagnosis Utama Stroke hemoragik / Stroke non hemoragik
Varians
1. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Penilaian Klinis
Anamnesis

1. Penurunan kesadaran tiba-tiba □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -

2. Penurunan kesadaran terjadi saat □ Sedang istirahat □ Sedang istirahat - -
□ Sedang di WC □ Sedang di WC
3. Nyeri kepala hebat □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Mual dan muntah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Lumpuh kaki dan tangan sesisi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
6. Bibir pencong / perot □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
7. Bicara pelo □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
8. Pusing berputar □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
9. Sulit menelan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
10. Penglihatan ganda □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
11. Kejang □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
12. Demam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
13. Riwayat hipertensi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -

14. Riwayat penyakit jantung □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -

15. Riwayat Diabetes □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
16. Riwayat stroke □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
17. Riwayat cedera kepala □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
18. Keluhan lain □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum □ Baik □ Baik □ Baik □ Baik
□ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / Koma
Koma Koma Koma
2. Tekanan darah □ Hipertensi □ Hipertensi □ Hipertensi □ Hipertensi
□ Normotensi □ Normotensi □ Normotensi □ Normotensi
□ Hipotensi □ Hipotensi □ Hipotensi □ Hipotensi
3. Nadi □ Bradikardi □ Bradikardi □ Bradikardi □ Bradikardi
 □ Normal □ Normal □ Normal □ Normal
□ Takikardi □ Takikardi □ Takikardi □ Takikardi
4. Nafas □ Normal □ Normal □ Normal □ Normal
□ Hiperventilasi □ Hiperventilasi □ Hiperventilasi □ Hiperventilasi
□ Cheyne stokes □ Cheyne stokes □ Cheyne stokes □ Cheyne stokes
□ Apneustik □ Apneustik □ Apneustik □ Apneustik
5. GCS □ CM □ CM □ CM □ CM
□ Somnolen □ Somnolen □ Somnolen □ Somnolen
□ Soporus □ Soporus □ Soporus □ Soporus
□ Koma □ Koma □ Koma □ Koma
6. Pupil isokor □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
7. Nistagmus
8. Reflek batang otak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
9. Tanda rangsanga meningeal □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
10. Parese n VII dan XII □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
11. Kekuatan otot □ Baik □ Baik □ Baik □ Baik
□ Menurun □ Menurun □ Menurun □ Menurun
12. Reflek fisiologis □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
13. Reflek patologis □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak

14. Sirriraj skor □ < -1 □ < -1 □ < -1 □ < -1

□ -1 > SS < 1 □ -1 > SS < 1 □ -1 > SS < 1 □ -1 > SS < 1
□>1 □>1 □>1 □>1
15. Saturasi oksigen (pulse oksimetri) □ > 95% □ > 95% □ > 95% □ > 95%
□ < 95% □ < 95% □ < 95% □ < 95%
Pemeriksaan dokter □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Konsultasi
1. Bedah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Jantung □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Anastesi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Gizi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. THT □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
6. Penyakit Dalam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Pemeriksaan Penunjang
EKG □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Laboratorium darah
1. Darah rutin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Elektrolit □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. GDS □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. SGOT / SGPT □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Ureum/Kreatinin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
6. AGD □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
7. Profil lipid □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Rontgen Thorak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
CT scan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Tindakan
1. Oksigen nasal kanul 2-4L/menit □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Elevasi kepala 300 □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Akses vena perifer IVFD RL □ Iya □ Tidak
500cc/24 jam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Pemasanga NGT □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Pemasangan kateter urin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
6. Pemantauan vital sign / jam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
7. Pantau jumlah urin / hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
8. Rencana rujuk □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
9. Fisioterapi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Obat-obatan
1. Neuroprotektor
Citicholin 3 x 250 mg IV □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Piracetam 3 x 1 gram IV □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Antibiotik □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Cefotaxim 2 x 1 gram IV atau
Ceftriaxon 2 x 1 gram IV
3. Diazepam 1 amp IV bolus lambat □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
(jika kejang) maksimal 3x
4. Obatan-obatan lambung □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Omeprazol 1 x 1 vial IV atau
Ranitidin 2 x 1 amp IV
5. Anti hipertensi
Captopril / Rampiril □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Candesartan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Amlodipin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

6. Antiplatelet
Aspilet 1 x 80 mg □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Clopidogrel 1 x 75 mg □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Keperawatan/kebidanan
Nutrisi
Diet Jantung I 25-30 kkal/hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Diet Jantung II 25-30 kkal/hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Mobilisasi
1. Tirah baring □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Duduk □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Berdiri □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Jalan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Hasil (outcome)

Dapat beraktifitas tanpa gangguan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
 Aktifitas Pelayanan Admisi Rawat Inap
Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari Rawat 6
Diagnosis
Diagnosis Utama Stroke hemoragik / Stroke non hemoragik
Varians
1. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Penilaian Klinis
Anamnesis

1. Nyeri kepala hebat □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Mual dan muntah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Lumpuh kaki dan tangan sesisi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Bibir pencong / perot □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Bicara pelo □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
6. Pusing berputar □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
7. Sulit menelan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
8. Penglihatan ganda □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
9. Kejang □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
10. Demam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
11. Keluhan lain □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum □ Baik □ Baik □ Baik □ Baik
□ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / Koma
Koma Koma Koma
2. Tekanan darah □ Hipertensi □ Hipertensi □ Hipertensi □ Hipertensi
□ Normotensi □ Normotensi □ Normotensi □ Normotensi
□ Hipotensi □ Hipotensi □ Hipotensi □ Hipotensi
3. Nadi □ Bradikardi □ Bradikardi □ Bradikardi □ Bradikardi
 □ Normal □ Normal □ Normal □ Normal
□ Takikardi □ Takikardi □ Takikardi □ Takikardi
4. Nafas □ Normal □ Normal □ Normal □ Normal
□ Hiperventilasi □ Hiperventilasi □ Hiperventilasi □ Hiperventilasi
□ Cheyne stokes □ Cheyne stokes □ Cheyne stokes □ Cheyne stokes
□ Apneustik □ Apneustik □ Apneustik □ Apneustik
5. GCS □ CM □ CM □ CM □ CM
□ Somnolen □ Somnolen □ Somnolen □ Somnolen
□ Soporus □ Soporus □ Soporus □ Soporus
□ Koma □ Koma □ Koma □ Koma
6. Pupil isokor □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
7. Nistagmus
8. Reflek batang otak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
9. Tanda rangsanga meningeal □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
10. Parese n VII dan XII □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
11. Kekuatan otot □ Baik □ Baik □ Baik □ Baik
□ Menurun □ Menurun □ Menurun □ Menurun
12. Reflek fisiologis □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
13. Reflek patologis □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak

14. Sirriraj skor □ < -1 □ < -1 □ < -1 □ < -1

□ -1 > SS < 1 □ -1 > SS < 1 □ -1 > SS < 1 □ -1 > SS < 1
□>1 □>1 □>1 □>1
15. Saturasi oksigen (pulse oksimetri) □ > 95% □ > 95% □ > 95% □ > 95%
□ < 95% □ < 95% □ < 95% □ < 95%
Pemeriksaan dokter □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Konsultasi
1. Bedah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Jantung □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Anastesi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Gizi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. THT □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
6. Penyakit Dalam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

Pemeriksaan Penunjang
EKG □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Laboratorium darah
1. Darah rutin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Elektrolit □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. GDS □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. SGOT / SGPT □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Ureum/Kreatinin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
6. AGD □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
7. Profil lipid □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Rontgen Thorak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
CT scan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Tindakan
1. Oksigen nasal kanul 2-4L/menit □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Elevasi kepala 300 □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Akses vena perifer IVFD RL □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
500cc/24 jam
4. Pemasanga NGT □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Pemasangan kateter urin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
6. Pemantauan vital sign / jam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
7. Pantau jumlah urin / hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
8. Rencana rujuk □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
9. Fisioterapi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Obat-obatan
1. Neuroprotektor
Citicholin 3 x 250 mg IV □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Piracetam 3 x 1 gram IV □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Antibiotik □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Cefotaxim 2 x 1 gram IV atau
Ceftriaxon 2 x 1 gram IV
3. Diazepam 1 amp IV bolus lambat □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
 (jika kejang) maksimal 3x
4. Omeprazol 1 x 1 vial IV □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Anti hipertensi
Captopril / Rampiril □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Candesartan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Amlodipin □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
6. Antiplatelet
Aspilet 1 x 80 mg □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Clopidogrel 1 x 75 mg □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Keperawatan/kebidanan
Nutrisi
Diet Jantung I 25-30 kkal/hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Diet Jantung II 25-30 kkal/hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Mobilisasi
1. Tirah baring □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Duduk □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Berdiri □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Jalan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Hasil (outcome)

Dapat beraktifitas tanpa gangguan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Perawat (PPJP) Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM

DPJP Admisi : 1.

DPJP : 2.

DPJP Operasi :

Verifikator :