CLINICAL PATHWAY

INFEKSI VIRUS DENGUE

Nama Pasien Umur BB Tinggi Badan No. Rekam Medis

kg Cm
Diagnosis Awal : Demam Berdarah Kode ICD 10 : Rencana rawat tanpa komplikasi : 2-3 hari
Dengue Derajat I / Derajat II / Derajat
III / Dengan Syok

R. Rawat Tgl / Jam Masuk Tgl / Jam Keluar Lama Rawat Kelas Tarif / Hari Biaya

Aktifitas Pelayanan Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari rawat 1 Hari Rawat 2
Diagnosis
Diagnosis Utama Demam Berdarah Dengue Derajat I / Derajat II / Derajat III / Dengan Syok
Varians
1. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Penilaian Klinis
Anamnesis

1. Demam tinggi mendadak 2-7 hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Nyeri kepala dan sendi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Nafsu makan menurun □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Diare □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Perdarahan spontan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
(mimisan,gusi berdarah)
6. Bintik merah di kulit □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
7. Kesadaran □ Aktif □ Aktif □ Aktif □ Aktif
□ Lemas/Letargi □ Lemas/Letargi □ Lemas/Letargi □ Lemas/Letargi
8. Sesak nafas □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
9. BAK terakhir □ Sedikit □ Sedikit □ Sedikit □ Sedikit
□ Banyak □ Banyak □ Banyak □ Banyak
10. Penderita DBD di sekitar rumah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
11. Keluhan lain □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum □ Baik □ Baik □ Baik □ Baik
□ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / □ Lemah / Letargi / Koma
Koma Koma Koma
2. Tekanan darah □ 90-110/60-90mmHG □ 90-110/60-90mmHG □ 90-110/60-90mmHG □ 90-110/60-90mmHG
□ <90/60 mmHg □ <90/60 mmHg □ <90/60 mmHg □ <90/60 mmHg
3. Nadi □ Bradikardi □ Bradikardi □ Bradikardi □ Bradikardi
□ Normal □ Normal □ Normal □ Normal
□ Takikardi □ Takikardi □ Takikardi □ Takikardi
4. Nafas □ 20-30x/menit □ 20-30x/menit □ 20-30x/menit □ 20-30x/menit
□ > 30x/menit □ > 30x/menit □ > 30x/menit □ > 30x/menit
5. Ptekie □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
6. Kulit □ Normal □ Normal □ Normal □ Normal
□ Basah dan lembap □ Basah dan lembap □ Basah dan lembap □ Basah dan lembap
7. Sianosis □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
8. Efusi pleura □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
9. Hepatomegali □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
10. Acites □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
11. Akral □ Hangat □ Hangat □ Hangat □ Hangat
□ Dingin □ Dingin □ Dingin □ Dingin
12. CRT □ < 2 detik □ < 2 detik □ < 2 detik □ < 2 detik
□ > 2 detik □ > 2 detik □ > 2 detik □ > 2 detik
13. Arteri dorsalis pedis □ Teraba kuat angkat □ Teraba kuat angkat □ Teraba kuat angkat □ Teraba kuat angkat
□ Teraba halus dan □ Teraba halus dan □ Teraba halus dan □ Teraba halus dan lemah
lemah lemah lemah
14. Jumlah urin □ anuria □ anuria □ anuria □ anuria
□ < 0,5-1 ml/kgBB/jam □ < 0,5-1 ml/kgBB/jam □ < 0,5-1 ml/kgBB/jam □ < 0,5-1 ml/kgBB/jam
□ > 0,5-1 ml/kgBB/jam □ > 0,5-1 ml/kgBB/jam □ > 0,5-1 ml/kgBB/jam □ > 0,5-1 ml/kgBB/jam
Pemeriksaan dokter □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Konsultasi
1. Bedah - □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Nurologi - □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Anastesi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Gizi - □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. THT - □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah
1. Darah rutin tiap 6 jam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Darah rutin tiap 24 jam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Diffcount □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. IgM dan IgG anti dengue □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. NS 1 □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
Rontgen Thorak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
USG □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak - -
Tindakan
1. Oksigen nasal kanul 2-4L/menit □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak -
2. Akses vena perifer RL 3 □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
cc/kgBB/jam
3. Akses vena perifer RL 5 □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
cc/kgBB/jam
4. Akses vena perifer RL □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak -
10cc/kgBB/jam
5. Akses vena perifer RL 20 □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak -
cc/kgBB/jam
6. Akses vena perifer kristaloid 10-
20cc/kgBB/jam maksimal
30cc/kgBB/hari □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak -
7. Transfusi tromosit
8. Pemantauan vital sign / jam
9. Pantau jumlah urin / jam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak -
□ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
□ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
□ Iya □ Tidak
Obat-obatan
PCT 10mg/kgBB/kali 3x/hari oral □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

Keperawatan/kebidanan
Nutrisi
Diet makan biasa □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
ASI / oralit / jus buah / susu □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Mobilisasi
1. Tirah baring □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Duduk □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Berdiri □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Jalan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Hasil (outcome)
1. Syok teratasi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Tidak ada keluhan lagi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
 Aktifitas Pelayanan Rawat Inap
Hari rawat 3 Hari rawat 4
Diagnosis
Diagnosis Utama Demam Berdarah Dengue Derajat I / Derajat II / Derajat III / Dengan Syok
Varians
1. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Penilaian Klinis
Anamnesis

1. Demam tinggi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

2. Nyeri kepala dan sendi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Nafsu makan menurun □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Diare □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. Perdarahan spontan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
(mimisan,gusi berdarah)
6. Bintik merah di kulit □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
7. Kesadaran □ Aktif □ Aktif
□ Lemas/Letargi □ Lemas/Letargi
8. Sesak nafas □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
9. BAK terakhir □ Sedikit □ Sedikit
□ Banyak □ Banyak
10. Penderita DBD di sekitar rumah
11. Keluhan lain □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum □ Baik □ Baik
 □ Lemah / Letargi / Koma □ Lemah / Letargi / Koma
2. Tekanan darah □ 90-110/60-90mmHG □ 90-110/60-90mmHG
□ <90/60 mmHg □ <90/60 mmHg
3. Nadi □ Bradikardi □ Bradikardi
□ Normal □ Normal
□ Takikardi □ Takikardi
4. Nafas □ 20-30x/menit □ 20-30x/menit
□ > 30x/menit □ > 30x/menit
5. Ptekie □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
6. Kulit □ Normal □ Normal
□ Basah dan lembap □ Basah dan lembap
7. Sianosis □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
8. Efusi pleura □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
9. Hepatomegali □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
10. Acites □ Ada □ Tidak □ Ada □ Tidak
11. Akral □ Hangat □ Hangat
□ Dingin □ Dingin
12. CRT □ < 2 detik □ < 2 detik
□ > 2 detik □ > 2 detik
13. Arteri dorsalis pedis □ Teraba kuat angkat □ Teraba kuat angkat
□ Teraba halus dan lemah □ Teraba halus dan lemah
14. Jumlah urin □ anuria □ anuria
□ < 0,5-1 ml/kgBB/jam □ < 0,5-1 ml/kgBB/jam
□ > 0,5-1 ml/kgBB/jam □ > 0,5-1 ml/kgBB/jam
Pemeriksaan dokter □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Konsultasi
1. Bedah □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Nurologi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Anastesi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Gizi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
5. THT □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah

1. Darah rutin tiap 6 jam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

2. Darah rutin tiap 24 jam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Diffcount □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. IgM dan IgG anti dengue - -
5. NS 1 - -
Rontgen Thorak - -
USG - -

Tindakan
1. Oksigen nasal kanul 2-4L/menit - -
2. Akses vena perifer RL 3 □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
cc/kgBB/jam
3. Akses vena perifer RL 5 □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
cc/kgBB/jam
4. Akses vena perifer RL - -
10cc/kgBB/jam
5. Akses vena perifer RL 20 - -
cc/kgBB/jam
6. Akses vena perifer kristaloid 10- - -
20cc/kgBB/jam maksimal
30cc/kgBB/hari
7. Transfusi tromosit - -
8. Pemantauan vital sign / jam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
9. Pantau jumlah urin / jam □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Obat-obatan
PCT 10mg/kgBB/kali 3x/hari oral □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

Keperawatan/kebidanan
Nutrisi
Diet makan biasa □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
ASI / oralit / jus buah / susu □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

Mobilisasi
1. Tirah baring □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Duduk □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
3. Berdiri □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
4. Jalan □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
Hasil (outcome)
1. Syok teratasi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak
2. Tidak ada keluhan lagi □ Iya □ Tidak □ Iya □ Tidak

Perawat (PPJP) Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM

DPJP Admisi : 1.

DPJP : 2.

DPJP Operasi :

Verifikator :