Standar Perawatan Rujukan

DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
STANDAR PERAWATAN KESEHATAN

RUJUKAN BAGI NARAPIDANA,
TAHANAN DAN ANAK DI UPT
PEMASYARAKATAN
2018
DIREKTORAT PERAWATAN KESEHATAN DAN REHABILITASI
i
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: PAS-35.OT.02.02 TAHUN 2018
TENTANG
STANDAR PERAWATAN KESEHATAN RUJUKAN BAGI NARAPIDANA, TAHANAN
DAN ANAK DI UPT PEMASYARAKATAN
DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : a. Bahwa perawatan kesehatan rujukan merupakan bagian dari

penyelenggaraan sistem pemasyarakatan dalam rangka membentuk
Warga Binaan Pemasyarakatan agar menjadi manusia seutuhnya;
b. Bahwa belum adanya pedoman dan keseragaman dalam memberikan
perawatan kesehatan rujukan bagi Warga Binaan Pemasyarakatan
mengakibatkan penyelenggaraan sistem pemasyarakatan belum dapat
diwujudkan secara optimal;
c. Bahwa untuk menyeragamkan mekanisme pelaksanaan
perawatankesehatan rujukan bagi Narapidana, Tahanan dan Anak perlu
menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang Standar Pelayanan Kesehatan
Rujukan Bagi Narapidana,Tahanan dan Anak Lapas, Rutan, LPKA dan
RS Pengayoman.
Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1995 Tentang

Pemasyarakatan(Lembaran Negara Tahun 1995 Nomor 77, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3641);
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 1999 Tentang
Hak Asasi Manusia(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3886);
ii
Praktik Kedokteran(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4431);
Kesehatan; (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara
Republik IndonesiaNomor. 4456);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1999
Tentang Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan Hak Warga Binaan
Pemasyarakatan;
Tentang Kerjasama Penyelenggaraan Pembinaan dan Pembimbingan
Warga Binaan Pemasyarakatan
Tentang Syarat-syarat dan Tatacara Pelaksanaan Wewenang, Tugas dan
Tanggung Jawab Perawatan Tahanan;
9. Peraturan Menteri Hukum dan HAM Republik Indonesia Nomor
M.HH.02.UM.06.04 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pelayanan
Kesehatan Di Lingkungan Kementerian Hukum Dan Hak Asasi
Manusia;
10. Peraturan Menteri Hukum dan HAM Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2015 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Hukum
dan Hak Asasi Manusia RI;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA TENTANG STANDAR PERAWATAN
KESEHATAN RUJUKAN BAGI NARAPIDANA, TAHANAN DAN
ANAKDI UPT PEMASYARAKATAN
iii
KESATU : Standar PerawatanKesehatan Rujukan bagi Narapidana, Tahanan dan
Anak di UPT Pemasyarakatandilaksanakan oleh Unit Pelaksana Teknis
Pemasyarakatan untuk melakukan pelayanan kesehatan bagi Narapidana,
Tahanan dan Anak sesuai standar yang ditetapkan.
KEDUA : Standar PerawatanKesehatan Rujukan bagi Narapidana, Tahanan dan
Anak di UPT Pemasyarakatan sebagaimana disebut dalam DIKTUM
KESATU disusun dengan sistematika sebagai berikut:
A. Latar Belakang
B. Norma dan Dasar Hukum
C. Definisi Global dan Detail Standar
D. Maksud dan Tujuan
E. Kebutuhan Sumber Daya Manusia
F. Kebutuhan Sarana dan Prasarana
G. Kebutuhan Biaya Pelaksanaan
H. Sistem, Mekanisme dan Prosedur
I. Jangka Waktu Penyelesaian
J. Instrumen Penilaian Kerja
Lampiran – Lampiran
KETIGA Standar PerawatanKesehatan Rujukan bagi Narapidana, Tahanan dan

Anak di Lapas, Rutan, LPKA dan RS Pengayoman sebagaimana
terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan ini mulai berlaku pada

tanggal ditetapkan dan apabila ada perubahan maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan diJakarta
Pada tanggal 28 September 2018
Paraf Tanggal DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN,

Kasi Wat
Rujukan
Kasubdit
Watkeslan
Dir. SRI PUGUH BUDI UTAMI
Watkeshab NIP. 19620702 198703 2 001
iv
SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
Assalamualaikum Wr. Wb
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
limpahan rahmat dan karunia-Nya,maka Buku Standar Perawatan Kesehatan Rujukan bagi
Narapidana, Tahanan dan Anak di UPT Pemasyarakatan dapat disusun dan dapat diterbitkan
oleh Direktorat Jenderal Pemasyarakatan.
Berdasarkan pasal 28H ayat (1) Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 dinyatakan bahwa Setiap orang berhak memperoleh pelayanan kesehatan,
selanjutnya dalam Pasal 34 ayat (3) ditegaskan bahwa Negara bertanggung jawab atas
penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk itu dalam pasal 14 ayat (1) huruf d Undang
– Undang Nomor 12 Tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan dituangkan bahwa Narapidana
berhak mendapat pelayanan kesehatan dan makanan yang layak. Adapun pelayanan
kesehatan yang dimaksud yaitu perawatan kesehatan dasar, perawatan kesehatan khusus dan
rehabilitasi maupun pelayanan kesehatan lanjutan yang dibutuhkan oleh Narapidana, Tahanan
dan Anak di UPT Pemasyarakatan. Untuk memenuhi hak – hak tersebut, maka diperlukan
Standar Perawatan Kesehatan Rujukan untuk dijadikan panduan dan acuan bagi Petugas
Pemasyarakatan dalam melaksanakan pelayanan rujukan sesuai dengan standar yang telah
diterbitkan.
Terkait dengan hal tersebut kami menyampaikan penghargaan dan ucapan terima
kasih kepada Tim Penyusun, Narasumber dan semua pihak yang telah memberikan perhatian
dan pemikiran dalam proses penyusunan buku standar ini.Semoga buku ini bermanfaat bagi
semua pihak.
Paraf Tanggal Jakarta, 28 September 2018

DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN,
Kasi Wat
Rujukan
Kasubdit
Watkeslan
Dir
SRI PUGUH BUDI UTAMI
Watkeshab
NIP. 19620702 198703 2 001
v
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena atas berkat dan rahmatNya, buku
Standar Perawatan Kesehatan Rujukan bagi Narapidana, Tahanan dan Anak di
UPT Pemasyarakatan dapat t e r s e l e s a i k a n . P e n yu s u n a n B u k u Standar
Perawatan Kesehatan Rujukan bagi Narapidana, Tahanan dan Anak di UPT
Pemasyarakatan ini dilakukan dalam rangka menjawab ekspektasi masyarakat
dan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan di
Poliklinik Lapas, Rutan, LPKA dan RS Pengayoman. Oleh karena itu kami
berharap melalui buku Standar Perawatan Kesehatan Rujukan bagi Narapidana,
Tahanan dan Anak di UPT Pemasyarakatan ini dapat membantu rekan-rekan di
UPT Pemasyarakatan dalam rangka mengupayakan peningkatan proses perawatan
kesehatan rujukan. Pembuatan buku standar ini tentunya masih jauh dari sempurna,
baik secara konteks maupun kontennya,untuk itu kami membuka diri untuk saran
dan kritik demi perbaikan ke depan.Terima kasih kami ucapkan kepada semua pihak
yang telah banyak memberikan konstribusi dalam penyusunan buku standar ini.
SemogaAllah SWT membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu
tersusunnya buku ini dan semoga buku standar ini bermanfaat baik bagi peningkatan
perawatan kesehatan rujukan bagi Narapidana, Tahanan dan Anak di UPT Pemasyarakatan
maupun bagi Petugas Pemasyarakatan.
Jabatan Paraf Tanggal Jakarta, 27 September 2018

Konseptor Direktur Perawatan Kesehatan dan
Kasi Wat Rehabilitasi,
Rujukan
Kasubdit
Watkeslan
Asminan Mirza Zulkarnain
NIP. 19580925 198002 1 001
vi
TIM PENYUSUN
STANDAR PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN BAGI NARAPIDANA,
TAHANAN DAN ANAK DI UPT PEMASYARAKATAN
PENANGGUNG JAWAB:
Asminan Mirza Zulkarnain, Bc.IP, SH, M.Si (Direktur Perawatan Kesehatan dan
Rehabilitasi)
TIM PENYUSUN:
1. A.Syukri Hidayat, Amd
2. Agus Purwanto, SH
3. Arif Maskuri, SH
4. Dedi Cahyadi, Amd.IP, SH.,M.Si
5. Dewi Sondari, Bc.IP, S.AN, M.Si
6. dr.Astia Murni
7. dr. Handoyo
8. dr. Irvan Ramadhie
9. dr. Izhar Sapawi
10. dr. Meta Ardiana
11. dr. Ummu Salamah
12. dr. Yulius Sumarli
13. dr. Yuniarti
14. dr. Yusman Akbar T
15. drg. Leni Syafitri
16. Eri Astriani, Amd
17. Heru Prasetyo, Bc.IP, S.Sos, MH
18. Imelda Puspitasari, S.Kom
19. Irma Setyapratiwi
20. Junaedi, SE
21. Lusi Utari, S.Pd
22. Mudji Rahardjo, Bc.IP, SH, MM
23. Norma Sultan, A.Md.IP, S.H
24. Oke Tri Komaladewi, SKM
25. Oki Setiawan, Amd.IP, M.M.Si
26. Rangga Permata, Amd.IP, SH, MH
27. Rosiawanti
28. Surantoro, SH
29. Tri Pudji Rahayu, SH, MH
30. Veazanol Kosuma, Amd.P
NARASUMBER/KONTRIBUTOR:
1. dr. Chandra Svaras, Sp.B (Ketua MKEK IDI Cabang Jakarta Timur)
2. dr. Medianti Ellya Permatasari (Asisten Deputi Bidang Pembiayaan Manfaat Rujukan
BPJS Kesehatan)
3. dr. Rachmawati Arsyad, MARS (Kepala Bagian Binfung RS Polri Kramat Jati)
4. dr.Asral Hasan,MPH (Kasubdit Pelayanan Penunjang Direktorat Pelayanan Kesehatan
Rujukan Kementerian Kesehatan RI)
vii
DAFTAR ISI
Kata Sambutan iv
Kata Pengantar v
Daftar Tim Penyusun, Narasumber Editor vi
Daftar Isi vii
A. Latar Belakang 1
B. Dasar Hukum 1
C. Definis Global dan Detail Standar 2
D. Maksud dan Tujuan 4
E. Kebutuhan Sumber Daya Manusia 4
F. Kebutuhan Sarana dan Prasarana 5
G. Kebutuhan Biaya Pelaksanaan 6
H. Sistem Mekanisme dan Prosedur 9
I. Jangka Waktu Penyelesaian 35
J. Instrumen Penilaian Kinerja 36
K. Penutup 45
Lampiran – lampiran 46
Daftar diagnosis gawat darurat yang perlu dirujuk 46
Kriteria rujukan terencana 50
Daftar rumah sakit rujukan nasional 50
Daftar Lapas/Rutan tempat penitipan sementara Narapidana/Anak yang dirujuk di 50
luar kota/provinsi
Surat rujukan 52
Surat pemberitahuan rujuk kepada pihak penahan 53
Surat penitipan 54
Laporan rujukan 55
Daftar Pustaka 56
viii
Daftar Tabel
Table 1 Kebutuhan jumlah dan kompetensi pelaksana kegiatan ................................................ 4

Table 2 Kebutuhan sarana dan prasarana kegiatan perawatan kesehatan rujukan................. .....5
Table 3 Kebutuhan sarana dan prasarana pendukung pelaksanaan rujukan ............................... 6
Table 4 Kebutuhan biaya pelaksanaan rujukan .......................................................................... 6
Table 5 SOP Observasi ............................................................................................................. 23
Table 6 SOP Rujukan................................................................................................................ 26
Table 7 SOP Pasca Rujukan ..................................................................................................... 29
Table 8SOP Rujukan Spesimen ................................................................................................ 32
Table 9Jangka Waktu Penyelesaian perawatan kesehatan rujukan .......................................... 35
ix
Daftar Alur
Alur 1 Alur sistem rujukan nasional ......................................................................................... 13

Alur 2 Alur rujukan pasien gawat darurat Tahanan/Anak di Lapas, Rutan dan LPKA............ 14
Alur 3 Alur rujukan pasien gawat darurat Narapidana/Anak di Lapas, Rutan dan LPKA ....... 15
Alur 4 Alur rujukan pasien terencana Tahanan di Rutan dan Tahanan Anak di LPKA ........... 16
Alur 5 Alur rujukan pasien terencana Narapidana di Lapas dan Anak di LPKA di satu
Kota/Kabupaten dalam satu Provinsi...................................................................................... 17
Alur 6 Alur rujukan pasien terencana Narapidana dan Anak di Lapas/LPKA antar Kota/
Kabupaten dalam satu Provinsi ................................................................................................. 18
Alur 7 Alur rujukan pasien terencana Narapidana dan Anak di Lapas/LPKA antar
Provinsi/Wilayah....................................................................................................................... 20
Alur8Alur rujukan Pasien Narapidana, Tahanan dan Anak di RSU Pengayoman ................... 22
x
STANDAR PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN BAGI NARAPIDANA,
TAHANAN DAN ANAK DI UPT PEMASYARAKATAN
A. LatarBelakang
B. Norma dan Dasar Hukum
H. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
I. Jangka Waktu Penyelesaian
J. Instrumen Penilaian Kinerja
K. Penutup
xi
A. LATAR BELAKANG
Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur kesejahteraan yang
harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud dalam
Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Bahwa
dalam upaya untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya dilaksanakan berdasarkan prinsip nondiskriminatif, partisipatif, dan
berkelanjutan dalam rangka pembentukan sumber daya manusia Indonesia, serta
peningkatan ketahanan dan daya saing bangsa bagi pembangunan nasional.
Proses layanan kesehatan bagi Warga Binaan Pemasyarakatan melalui beberapa tahapan
dimulai dari awal dari WBP tersebut masuk ke Lapas/Rutan/LPKA, saat di
Lapas/Rutan/LPKA maupun menjelang bebas. Salah satu layanan kesehatan tersebut
memerlukan proses rujukan sebagaimana ditetapkan didalam Surat Edaran Direktur
Jenderal Pemasyarakatan Nomor PAS.258.PK.01.06.01 Tahun 2017 tanggal 28 Desember
2017Tentang Rujukan Gawat Darurat dan Terencana bagi WBP dan Tahanan, yang
didalamnya diatur alur dan proses mekanisme pelaksanaannya. Dalam pelaksanaan proses
rujukan, salah satunya berbentuk rekomendasi medis (telaah medis), dan dalam
rekomendasi tersebut permintaan dari tenaga medis di Lapas, Rutan dan LPKA berkaitan
dengan kondisi Tahanan, Narapidana dan Anak yang sakit yang memerlukan perawatan
kesehatan lanjutan (rujukan) kepada pejabat yang berwenang, untuk menindaklanjuti
menurut hukum dan peraturan perundang-undangan tentang kesehatan.
Berdasarkan Laporan Rujukan Lapas, Rutan, LPKA di Indonesia pada tahun
2017terdapat 2013 WBP yang dirujuk dari Lapas, Rutan, LPKAdan jumlahUPT yang
sudah melaksanakan layanan rujukansebanyak 386 UPT.Ini berarti layanan rujukan bagi
Tahanan, Narapidana dan Anak di UPT pemasyarakatan sebagai bagian tahapan dari
layanan kesehatan sangat penting diperhatikan. Namun dalam pelaksanaan rujukan masih
di temukan banyaknya kendala berupa: mekanisme pelaksanaan rujukan baik
administratif maupun alur pelaksanaannya,hal ini menjadikanDirektorat Jenderal
Pemasyarakatan perlu membuat sebuah standar tentang perawatan kesehatan rujukan bagi
Tahanan, Narapidana dan Anak sebagai kebijakan agar dapat digunakan sebagai pedoman
atau penjelasan kepada semua pelaksana petugas pemasyarakatan dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan rujukan bagi Tahanan, Narapidana dan Anak di UPT pemsyarakatan.
B. Dasar Hukum
Dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan rujukanbagi Narapidana, Tahanan, dan Anak
diatur dalam :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana;
2. Undang–undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi
Manusia;
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
1
7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
8. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Rahasia Kedokteran;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan KUHAP;
11. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1999 Tentang Syarat dan
Pelaksanaan Hak Wargabinaan Pemasyarakatan;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 1999 tentang Kerja Sama Penyelenggaraan
Pembinaan dan Pembimbingan Warga Binaan Pemasyarakatan;
13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 1999 tentang Syarat-Syarat dan Tata Cara
Pelaksanaan Wewenang dan Tanggung Jawab Perawatan Tahanan;
14. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran
Jaminan Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manunsia Republik Indonesia Nomor
M.HH-02.UM.06.04 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pelayanan Kesehatan di
Lingkungan Kementerian Hukum dan HAM Republik Indonesia.
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/390/2014 Tentang Pedoman Penetapan Rumah Sakit Rujukan
Nasional
19. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/391/2014 Tentang Pedoman Penetapan Rumah Sakit Rujukan
Regional

1. Standaradalah ketentuan atau karakteristik teknis tentang suatu kegiatan atau hasil
kegiatan yang dirumuskan dan disepakati bersama oleh pihak-pihak yang
berkepentingan sebagai acuan baku bagi kegiatan dan transaksi yang mereka lakukan.
2. Perawatanadalah sebuah proses yang berhubungan dengan pencegahan, perawatan,
dan manajemen penyakit dan juga proses stabilisasi mental, fisik dan rohani melalui
pelayanan yang ditawarkan oleh organisasi, institusi dan unit profesional kedokteran
3. Sehat adalahkeadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan setiap
orang hidup produktif secara sosial dan ekonomi
4. Pelayanan Kesehatan adalahupaya yang diselenggarakan sendiri/ secara bersama –
sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan,
mencegah, dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan,
keluarga, kelompok, atau dan ataupun masyarakat.
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalahtempat yang digunakan untuk menyelenggarakan
upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif
yang dilakukan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah atau masyarakat.
6. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah semua fasilitas kesehatan yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan yang mampu memberikan pelayanan kesehatan dasar,
seperti upaya kesehatan promotif, preventif, dan survailans.
7. Gawat darurat adalahsuatu keadaan yang terjadinya mendadak mengakibatkan
seseorang atau banyak orang memerlukan penanganan / pertolongan segera dalam arti
2
pertolongan secara cermat, tepat dan cepat. Apabila tidak mendapatkan pertolongan
semacam itu maka korban akan mati atau cacat / kehilangan anggota tubuhnya seumur
hidup.
8. Keadaan darurat adalah keadaan yang terjadinya mendadak, sewaktu-waktu / kapan
saja, terjadi dimana saja, dan dapat menyangkut siapa saja sebagai akibat dari suatu
kecelakaan, suatu proses medik atau perjalanan suatu penyakit.
9. Unit Gawat Darurat (UGD) adalah unit/bagian yang memberikan pelayanan gawat
darurat kepada masyarakat yang menderita penyakit akut atau mengalami kecelakaan.
10. Sistem Rujukan adalah sebagai suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu
menangani), atau secara horizontal (antar unit-unit yang setingkat kemampuannya).
11. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanankesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yangmeliputi rawat jalan
tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, danrawat inap di ruang perawatan khusus
12. Sistem Rujukan menurut azas penyelenggaraan puskesmas dibagi menjadi:
a. Rujukan upaya kesehatan perorangan yang pada dasarnya menyangkut masalah
medik perorangan yang antara lain meliputi:
 Rujukan kasus untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan operasional
dan lain-lain.
 Rujukan bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium klinik yang lebih
lengkap
 Rujukan ilmu pengetahuan antara lain dengan mendatangkan atau mengirim
tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk melakukan tindakan, memberi
pelayanan, ahli pengetahuan dan teknologi dalam meningkatkan kualitas
pelayanan.
b. Rujukan upaya kesehatan masyarakat pada kesehatan masyarakat yang meluas
meliputi:
 Rujukan sarana dan logistik, antara lain bantuan laboratorium dan teknologi
kesehatan
 Rujukan tenaga dalam bentuk antara lain dukungan tenaga ahli untuk
penyidikan sebab dan asal usul penyakit atau kejadian luar biasa suatu
penyakit serta penanggulangannya pada bencana alam, gangguan kamtibmas
dan lain-lain
 Rujukan operasional berupa antara lain bantuan obat, vaksin, pangan pada
saat terjadi bencana, pemeriksaan bahan (spesimen) bila terjadi keracunan
masal, pemeriksaan air minum dan sebagainya.
13. Rujukan Vertikal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda
tingkatan (dari pelayanan yang lebih rendah ke tingakatan yang lebih tinggi).
14. Rujukan Horizontal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu
tingkatan, dapat dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan
dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.
15. Regionalisasi Rujukan adalah pengaturan sistem rujukan dengan penetapan batas
wilayah administrasi daerah berdasarkan kemampuan pelayanan medis, penunjang
dan fasilitas pelayanan kesehatan serta ketersediaan sumber daya manusia.
16. Rujukan balik adalah rujukan atas kasus yang dirujuk, fasilitas penerima rujukan akan
merujuk balik pasien setelah memberikan pelayanan sesuai dengan kebutuhannya,
sehingga rujukan berjalan menurut alur yang ditetapkan
3
17. Rujukan spesimen atau penunjang diagnostik lainnya adalah rujukan pemeriksaan
bahan yang berasal dari tubuh manusia untuk tujuan diagnostik, penelitian,
pengembangan pendidikan, dan atau analisis lainnya
18. Rujukan parsial adalah adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan pasien di fasilitas kesehatan tersebut.

1. Maksud
Standar perawatan kesehatan rujukan bagi Narapidana, Tahanan dan Anak ini
dimaksudkan untuk memberikan penjelasan kepada Petugas Kesehatan tentang
pelayanan kesehatan rujukan bagi Narapidana, Tahanan dan Anak dan tata cara
pelaksanaanya di Lapas, Rutan, LPKA dan RS Pengayoman.
2. Tujuan
Tujuan dari penyusunan Standar perawatan kesehatan rujukan bagi Narapidana,
Tahanan dan Anak:
a. Memperoleh kesamaan persepsi dan pemahaman tentang pelayanan kesehatan
rujukan bagi Narapidana, Tahanan dan Anak di Lapas, Rutan, LPKA dan RS
Pengayoman.
b. Terlaksananya sistem pelayanan rujukan di Lapas, Rutan, LPKA dan RS
Pengayoman secara baik, komprehensif, konsisten dan sesuai dengan kebijakan.
Kebutuhan sumber daya manusia dalam pelaksanaan perawatan kesehatan rujukan

mengacu pada standar pelayanan kesehatan rujukan yang telah ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan dan standar pelayanan pemasyarakatan bagi Narapidana dan
Tahanan yang telah ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pemasyarakatan yang
disesuaikan dengan kondisi UPT pemasyarakatan seperti dalam tabel berikut :
Tabel 1.
Kebutuhan jumlah dan kompetensi pelaksana kegiatan
No Kegiatan Jumlah Pelaksana Kompetensi Pelaksana Objek

Pendidikan Pelatihan Pelaksana
an
1. Observasi 1 orang Dokter Dokter Kegawat WBP
daruratan
1 orang perawat DIII Perawat medis
2. Rujukan 1 orang Tenaga Dokter/DIII Kegawat WBP
Kesehatan Perawat daruratan
(Dokter/Perawat) medis
2 orang tenaga SMA/Sederajat Bela Diri WBP
pengamanan
1 orang tenaga SMA/Sederajat - WBP
pengemudi
ambulance
3. Pasca
Rujukan
 kontrol  1 orang  Dokter/DIII WBP
4
rutin Dokter/Perawat Perawat
 Penjemp
utan  2 orang tenaga  SMA/Sederajat
pasien pengamanan
 1 orang tenaga  SMA/Sederajat
pengemudi
ambulance

Kebutuhan sarana dan prasarana guna mendukung pelaksanaan perawatan kesehatan
Rujukan bagi Tahanan/Narapidana Lapas, Rutan, LPKA dan RS Pengayoman adalah
sebagai berikut:
Tabel 2
Kebutuhan Sarana dan prasarana
kegiatan pelayanan kesehatanrujukan
No Sarana dan prasarana Jumlah Keterangan

1. Ambulance 1 Set lengkap dengan peralatan
emergency
2. Emergency Kit 2 Set lengkap
3. Formulir Rujukan Disesuaikan kebutuhan
5
Tabel 3
Kebutuhan Biaya Sarana dan Prasarana Pendukung Pelaksanaan Rujukan
No Rincian Harga Kebutuhan Satuan Total Biaya Keterangan
Harga mengikuti tahun
1 Ambulance Rp. 505.000.000 1 Unit Rp. 505.000.000
berjalan
a. Lampu Rotary light bar
b. Sirine multi suara lengkap
dengan mic
c. Tempat duduk perawat
dilengkapi dengan box
peralatan
d. Tempat duduk dokter
e. Landasan tandu dilengkapi
dengan Scoop Stretcher
f. Tabung pemadam kebakaran
g. Lampu sorot model spot light
h. lampu operasi model digeser 2 buah
i. Modifikasi lantai dari plywood
dilapisi dengan vinil antibakteri
j. Logo dan tulisan standard dari
baham 3M
k. Kaca film 60-80%
l. Lemari peralatan dengan
finishong acrylic
m. Gantungan infuse model digeser
terbuat dari bahan stainless steel
n. Bamper belakang mobil dilapisi
plat stainless steel
o. Extra DC
p. Central oxygen BSS System
6
q. Tabung oxygen 1M3 2 buah
r. Regulator standar 2 buah
s. Selang oxygen tekanan tinggi
1 set
dengan sistem press
t. Pengatur oxygen dengan kran
1 set
on/off
u. Keluaran dinding dengan
1 buah
tulisan oxygen
v. Flowmeter dan humidifier 1 set
w. Nasal cannula 1 buah
x. Masker oxygen 1 buah
Emergency Kit Harga mengikuti tahun
2 Rp. 6.500.000 2 Set Rp. 13.000.000
berjalan
a. Diagnostic Instrument
b. Identification Materials
c. Resusitator Set/Airway
d. Hand Suction Pump
e. Airway Instrument
f. Emergency Scissor
g. Endotracheal Intubation Set
h. Surgical Set
i. IV Catheter, Spuit dan Infusion
Set
j. Bandage dan Sanitary Set
k. Tabung Oxygen 1 liter
Alumunium
l. Tas Emergency
m.Cervical Colar
7
Tabel 4
Kebutuhan Biaya Pelaksanaan Rujukan
No Kegiatan Jumlah Kegiatan Kebutuhan Biaya Keterangan

1 Merujuk Transport @ Rp.(disesuaikan dengan
Narapidana/Tahanan/Anak 1 Kegiatan SBM) per orang
ke RS
8
H. Sistem Mekanisme dan Prosedur
1. Tahapan dalam pelaksanaan rujukan di Lapas, Rutan, LPKA dan RSU
Pengayoman
Observasi Rujukan Pasca rujukan
a. Observasi
 Dilakukan diruang observasi klinik UPT Pemasyarakatan
b. Melihat kondisi Tahanan dan WBP (Pemeriksaan fisik lihat kriteria pasien
yang dirujuk).
1) Rujukan Rawat Inap (Lapas/Rutan/LPKA)
a) Prosedur Klinis
 Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar
Operasional Prosedur (SOP)
 Menetapkan unit pelayanan tujuan rujukan
 Pasien harus didampingi Dokter/Perawat
 Pasien diantar dengan kendaraan ambulans, agar petugas dan
kendaraan pengantar tetap menunggu sampai pasien di IGD mendapat
kepastian pelayanan, apakah akan dirujuk atau ditangani di fasilitas
pelayanan kesehatan setempat.
 Petugas kesehatan melakukan visite pasien
 Pasien dikawal oleh petugas pengamanan UPT Pemasyarakatan, bila
perlu oleh Petugas Pengamanan Polri
b) Prosedur Administratif
 Melengkapi rekam medis
 Menulis hasil pemeriksaan didalam rekam medis
 Menulis saran rujukan didalam rekam medis
 Menjelaskan dan memberikan Informed Consent
(persetujuan/penolakan rujukan) kepada pasien dan/keluarga)
 Membuat surat rujukan pasien rangkap 2, lembar pertama dirikim ke
tempat rujukan dan lembar kedua disimpan dalam file pasien di
poliklinik
 Melakukan koordinasi terkait persiapan sarana transportasi
(ambulance)
 Mengajukan permohonan ijin kepada Kepala UPT asal pasien dan
meminta bantuan tenaga pengawalan
 Melakukan koordinasi dengan Kabid/Kasi Administrasi Kamtib dan
Ka. KPLP/KPR/Kasi Pengawasan dan Penegakan Disiplin serta
Kabid/Kasi/Kasubsi Pembinaan/Perawatan
 Melaksanakan proses pengurusan BPJS Kesehatan.Bila belum
memiliki BPJSKesehatanmaka diupayakan berkoordinasi dengan
Pemerintah Daerah terkait.
2) Rujukan Rawat Jalan Lapas/Rutan/LPKA

a) Prosedur Klinis:
9
 Menetapkanunit pelayanan tujuan rujukan
 Pasien didampingi dokter/perawat
 Pasien wajib diantar dengan ambulance
 Pasien dikawal oleh petugas pengamanan
b) Prosedur Administratif:
 Menjelaskan dan memberikan informed consent
(persetujuan/penolakan rujukan kepada pasien dan/keluarga)
(ambulance)
 Melaksanakan proses pengurusan BPJS Kesehatan. Bila belum
memiliki BPJS Kesehatan maka diupayakan berkoordinasi dengan
Pemerintah Daerah terkait.
3) Rujukan Rawat Inap RS Pengayoman

a) Prosedur Klinis:
 Pasien dikawal oleh petugas pengamanan UPT Pemasyarakatan, bila
perlu oleh Petugas Pengamanan POLRI
 Membuat surat rujukan pasien 2 rangkap (lembar pertama dikirim ke
tujuan rujukan dan lembar kedua disimpan didalm file pasien di
poliklinik)
 Melakukan kooordinasi terkait persiapan sarana transportasi
(ambulance)
 Membuat surat pemberitahuan kepada Kepala RS Pengayoman
 Mengajukanpermohonan kepada Kepala UPT asal pasien dan
10
4) Rujukan Rawat Jalan RS Pengayoman

a) Prosedur Klinis:
 Pasien wajib diantar dengan ambulance
 Pasien dikawal petugas pengamanan UPT Pemasyarakatan, bila perlu
bila perlu oleh Petugas Pengamanan POLRI
 Menuliskan saran rujukan didalam rekam medis
 Membuat surat rujukan pasien 2 rangkap (lembar pertama dikirim ke
tujuan rujukan dan lembar kedua disimpan dalam file pasien di
poliklinik)
(ambulance)
 Membuat surat pemberitahuan rujukan kepada Kepala RSU
Pengayoman
5) Prosedur rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya

a) Prosedur Klinis:
 Menyiapkan pasien/spesimen untuk pemeriksaan lanjutan.
 Untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang
akan dikirim dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi
penularan penyakit, keselamatan pasien dan orang lain serta
kelayakan untuk jenis pemeriksaan yang diinginkan.
 Memastikan bahwa pasien/spesimen yang dikirim tersebut sudah
sesuai dengan kondisi yang diinginkan dan identitas yang jelas
(dilengkapi jam pengambilan).
 Mengisi format dan surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik
lainnya secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan jaminan
kesehatan baik pemerintah maupun swasta, informasi jenis
spesimen/penunjang diagnostik lainnya pemeriksaan yang diinginkan,
identitas pasien dan diagnosa sementara serta identitas pengirim.
 Mencacat informasi yang diperlukan di buku register yang telah
ditentukan masing-masing intansinya.
11
 Mengirim surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainya ke
alamat tujuan dan lembar kedua disimpan sebagai arsip.
c. Pasca Rujukan
1) Menerima jawaban konsul/resume medis dan menulis di rekam medis
2) Melaksanakan saran terapi lanjutan yang disampaikan oleh rumah sakit
rujukan
3) Menempatkan pasien setelah rujukan (observasi di klinik/dikembalikan
ke kamar hunian).
4) Memantau kondisi klinis pasien sampai sembuh
5) Membuat laporan rujukan kepada Kepala Kantor Wilayah dan Direktur
Jenderal Pemasyarakatan cq. Direktur Perawatan Kesehatan dan
Rehabilitasi.
2. Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun
kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi di
poliklinik UPT Pemasyarakatan
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak
mampu diatasi di Poliklinik UPT Pemasyarakatan
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu
e. Mencantumkan terapi sementara
f. Mencantumkan tindakan yang telah diberikan
g. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk
h. Pasien didampingi tenaga kesehatan saat merujuk
i. Menggunakan ambulance
j. Memberikan edukasi pada pasien tentang proses rujukan
k. Melakukan komunikasidengan RS/Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang akan
menjadi tujuan rujukan sebelum mengirim pasien
l. Pasien dirujuk 1x24 jam sejak diagnosa ditegakkan
3. Sistem rujukan pelayanan kesehatan

a. Rujukan dapat dilaksanakan apabila mendapat persetujuan dari pasien dan/
atau keluarganya setelah dijelaskan oleh tenaga kesehatan yang berwenang
sekurang-kurangnya mengenai:
1) Diagnosis dan terapi dan / atau tindakan medis yang diperlukan
2) Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
3) Risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan
4) Transportasi rujukan
5) Resiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.
b. Perujuk sebelum melakukan rujukan harus:
1) Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi dengan
kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
2) Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa
penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat
darurat
12
3) Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerima
rujukan. Surat pengantar rujukan sekurang-kurangnya memuat:
a) Identitas pasien;
b) Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan
c) Diagnosis kerja
d) Terapi dan atau tindakan yang telah diberikan
e) Tujuan rujukan
f) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberi pelayanan
4. Regionalisasi Sistem Rujukan Nasional
ALUR 1
Keterangan:
Poliklinik Lapas /Rutan/LPKA melakukan rujukan ke RS Kabupaten/Kota/Fasilitas

Pelayanan Kesehatan, Narapidana, Tahanan dan Anak dapat dilakukan rujukan
regional 2 apabila RS Kabupaten/Kota memberi rekomendasi ke RS Rujukan
regional dan seterusnya sampai ke RS Rujukan Nasional.
13
5. ALUR RUJUKAN DI LAPAS, RUTAN, LPKA DAN RS PENGAYOMAN
ALUR 2
ALUR RUJUKAN
PASIEN GAWAT DARURAT
TAHANAN / ANAK DI LAPAS, RUTAN dan LPKA

DI LAPAS, RUTAN dan LPKA
PERTOLONGAN PERTAMA PADA KONDISI GAWAT DARURAT DI LAYANAN

KESEHATAN LAPAS, RUTAN dan LPKA
DIAGNOSIS DAN REKOMENDASI RUJUKAN DOKTER/TENAGA KESEHATAN
KEPALA LAPAS, RUTAN dan LPKA MEMBUAT IJIN TEMBUSAN:

TERTULIS PENGELUARAN TAHANAN/ANAK ATAS 1. DIRJENPAS
DASAR REKOMENDASI RUJUKAN DOKTER/TENAGA 2. KAKANWIL
INSTANSI KESEHATAN KEMENKUMHAM
PENAHAN
- PEMBERITAHU
AN
- PERMINTAAN
PENGAWALAN PENGAWALAN KONDISI DARURAT
PENDAMPING DARI DOKTER/
TENAGA KESEHATAN - PETUGAS KEAMANAN LAPAS, RUTAN
DAN LPKA
- POLISI *)
UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

RUMAH SAKIT UMUM PEMERINTAH / RS PENGAYOMAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA
PENGAWALAN RAWAT INAP**) PENGAWALAN RAWAT JALAN**)

- PETUGAS INSTANSI PENAHAN - PETUGAS INSTANSI PENAHAN
- POLISI ATAS PERMINTAAN INSTANSI - POLISI ATAS PERMINTAAN INSTANSI
PENAHAN PENAHAN
KEMBALI KE LAPAS, RUTAN DAN LPKA,

Keterangan :
*) Pengawalan awal dilakukan oleh Petugas LAPAS, RUTAN, LPKA, dan Kepolisian (bila
diperlukan).
**) Jikadiperlukan Rawat Inap / Rawat Jalan di Rumah Sakit / Fasilitas Pelayanan Kesehatan
luar LAPAS, RUTAN dan LPKA, pengawalan dilakukan oleh pihak penahan.
14
ALUR 3
ALUR RUJUKAN
NARAPIDANA / ANAK DI LAPAS, RUTAN dan LPKA

DI LAPAS, RUTAN dan LPKA
PERTOLONGAN PERTAMA PADA KONDISI GAWAT DARURAT DI LAYANAN KESEHATAN

LAPAS, RUTAN dan LPKA
DIAGNOSIS DAN REKOMENDASI RUJUKAN DOKTER/TENAGA KESEHATAN
KEPALA LAPAS, RUTAN dan LPKA MEMBUAT IJIN

TERTULIS PENGELUARAN NARAPIDANA/ANAK ATAS TEMBUSAN
DASAR REKOMENDASI RUJUKAN DOKTER/TENAGA 1. DIRJENPAS
KESEHATAN 2. KA.KANWIL KEMENKUMHAM
DAN
PENDAMPING DARI DOKTER/TENAGA PENGAWALAN

KESEHATAN - PETUGAS PENGAMANAN LAPAS, RUTAN dan LPKA
- POLISI *)
UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

RUMAH SAKIT UMUM PEMERINTAH /
RSU PENGAYOMAN
RAWAT INAP RAWAT JALAN

- PETUGAS KEAMANAN LAPAS, RUTAN - PETUGAS KEAMANAN LAPAS, RUTANDAN
DANLPKA LPKA
- POLISI *) - POLISI *)
- PETUGAS KESEHATAN **) - PETUGAS KESEHATAN**)
KEMBALI KE LAPAS, RUTAN/ LPKA
Catatan :
*) Pengawalan awal dilakukan oleh Petugas LAPAS, RUTAN, LPKA, dan Kepolisian (bila
diperlukan)
**) Bila dilakukan Rawat Inap / Rawat Jalan di Rumah Sakit luar LAPAS, RUTANdan
LPKAPetugas kesehatan LAPAS, RUTAN dan LPKA wajib melaksanakan kontrol
terhadap pasien secara berkala dan melaporkan perkembangan secara tertulis kepada
kepala LAPAS, RUTANdan LPKA
15
ALUR 4
ALUR RUJUKAN
PASIEN TERENCANA
TAHANAN DI RUTAN DAN TAHANAN ANAK DI LPKA
TAHANAN/ANAK MENGAJUKAN PERMOHONAN

KEPADA PIHAK PENAHAN BERDASARKAN
PASIEN POLIKLINIK RUTAN/ LPKA HASIL PEMERIKSAAN DOKTER LUAR RUTAN
DISPOSISI KEPALA RUTAN/LPKA
PEMERIKSAAN DAN TERAPI SEMENTARA OLEH DOKTER RUTAN/LPKA
REKOMENDASI RUJUKAN DOKTER RUTAN / LPKA
KEPALA UPT MEMBERIKAN HASIL - MEMBERITAHUKAN KEPADA

PEMERIKSAAN KESEHATAN DOKTER PIHAK PENAHAN
- MEMBERITAHUKAN KEPADA
PIHAK KELUARGA
TEMBUSAN :
1. DIRJENPAS MEMBUAT BERITA ACARA PIHAK PENAHAN YANG
2. KAKANWIL SERAH TERIMA MELAKSANAKAN RUJUKAN
KEMENKUMH
AM
PENGAWALAN
- PIHAK PENAHAN
- POLISI*)
LAYANAN KESEHATAN DI RS UMUM PEMERINTAH/RUMAH

SAKIT UMUM PENGAYOMAN JAKARTA
RAWAT INAP
- PIHAK PENAHAN
RAWAT JALAN
- PIHAK PENAHAN
BA SERAH TERIMA BA SERAH TERIMA
KEMBALI KE RUTAN dan LPKA
*) Pengawalan dilakukan oleh Petugas Pihak penahan dan Kepolisian (bila diperlukan)
16
ALUR 5
ALUR RUJUKAN PASIEN TERENCANA
NARAPIDANA DI LAPAS DAN NARAPIDANA ANAK DI LPKA
DI SATU KOTA / KABUPATEN DALAM SATU PROVINSI
NARAPIDANA/ANAKMEMERLUKAN PERAWATAN
PASIEN POLIKLINIK LAPAS/LPKA LANJUTAN MELALUI TIM KESEHATAN KEPADA
KEPALA UPT
DISPOSISI KEPALA LAPAS /LPKA
PEMERIKSAAN DAN TERAPI SEMENTARA OLEH DOKTER/TENAGA KESEHATAN

LAPAS/LPKA
REKOMENDASI RUJUKAN DOKTERLAPAS /LPKA
TEMBUSAN : KEPALA LAPAS / LPKA MEMBUAT IJIN TERTULIS TPP UPT

1. DIRJENPAS PENGELUARAN NARAPIDANA/ANAK ATAS DASAR
2. KAKANWIL REKOMENDASI RUJUKAN DOKTER/TENAGA
KEMENKUMH KESEHATAN
AM MENGINFORMASIKAN
KEPADA PIHAK KELUARGA
PENDAMPING DARI
DOKTER/TENAGA PENGAWALAN
KESEHATAN - PETUGAS PENGAMANAN LAPAS/LPKA
- PIHAK KEPOLISIAN*)
LAYANAN KESEHATAN DI RS UMUM PEMERINTAH /

RUMAH SAKIT UMUM PENGAYOMAN
PENGAWALAN
- PETUGAS PENGAMANAN
LAPAS,LPKA
RAWAT INAP - PIHAK KEPOLISIAN *) RAWAT JALAN
- PETUGAS KESEHATAN
LAPAS/LPKA**)
KEMBALI KE LAPAS/LPKA
Keterangan:
*) Pengawalan oleh Petugas LAPAS /LPKA danpetugas Kepolisian (bila memungkinkan)
**) Apabila dilakukan Rawat Inap / Rawat Jalan di luar LAPAS/LPKAmaka Petugas
kesehatan LAPAS/LPKA wajib melaksanakan kontrol terhadap pasien secara berkala
dan melaporkan perkembangan secara tertulis kepada kepala LAPAS /LPKA.
17
ALUR 6
NARAPIDANA DAN ANAK DI LAPAS/LPKA
ANTAR KOTA / KABUPATEN DALAM SATU PROVINSI
LANJUTAN MELALUI TIM KESEHATAN KEPADA
PASIEN POLIKLINIK LAPAS,/LPKA KEPALA UPT
DISPOSISI KEPALA LAPAS /LPKA

LAPAS/ LPKA
REKOMENDASI RUJUKAN DOKTERLAPAS/ LPKA
- MENGINFORMASIKAN KEPALA LAPAS /LPKA MENGAJUKAN KAKANWIL

KEPADA PIHAK PERMOHONAN TERTULIS PENGELUARAN MEMBERIKAN
KELUARGA NARAPIDANA/ANAK KEPADA KAKANWIL ATAS IZIN TERTULIS TEMBUSAN
MEMBERITAHUKAN ATAS DITJENPAS
DASAR REKOMENDASI RUJUKAN DOKTER/TENAGA
KPD UPT TUJUAN REKOMENDASI
KESEHATAN MELALUI TPP UPT TPP
NARAPIDANA/ ANAK
DITITIPKAN
PENDAMPING DARI PENGAWALAN

DOKTER/TENAGA - PETUGAS PENGAMANAN LAPAS/LPKA
KESEHATAN - PIHAK KEPOLISIAN *)

RUMAH SAKIT UMUM PENGAYOMAN JAKARTA
- PEMINDAHAN SEMENTARA/PENITIPAN
NARAPIDANA/ANAK DI LAPAS, RUTAN
RAWAT INAP DANLPKA TERDEKAT DENGAN RSUP RAWAT JALAN
RUJUKAN
- PENGAWASAN KESEHATAN DILAKUKAN
PETUGAS KESEHATAN LAPAS /LPKA**)
KEMBALI KE LAPAS /LPKA
Keterangan:
*) Pengawalan oleh Petugas Kepolisian (bila diperlukan)
**)Pemindahan sementara/Penitipan Narapidana/Anak dilakukan di Lapas/LPKA
yang
terdekat dengan rumah sakit rujukan sesuai dengan rekomendasi hasil TPP Kanwil
dan melaporkan ke Direktur Jenderal Pemasyarakatan cq. Direktur Perawatan
Kesehatan dan Rehabilitasi.
18
1. Bila dilakukan Rawat Inap / Rawat Jalan di luar LAPAS dan LPKAmaka wajib
dikawal (dijaga) oleh Petugas LAPAS dan LPKA yang menjadi tempat penitipan dan
jika diperlukan dapat meminta bantuan Petugas Kepolisian, Petugas kesehatan
LAPAS, dan LPKA wajib melaksanakan kontrol terhadap pasien secara berkala dan
melaporkan perkembangan secara tertulis kepada kepala LAPAS dan LPKA.
2. Apabila masuk kriteria penyakit kronis dan membutuhkan pengobatan terus menerus
sepanjang hidupnya maka Narapidana dapat dipindahkan secara permanen sesuai
dengan prosedur dan mekanisme yang berlaku
3. Apabila Narapidana dinyatakan sembuh dan dikuatkan oleh surat keterangan dokter
agar Lapas Tempat Penitipan segera membuat surat kepada UPT asal yang
menitipkan untuk segera menjemput Narapidana yang dititipkan.
19
ALUR 7
NARAPIDANA DAN ANAK DI LAPAS/LPKA
ANTAR PROVINSI / WILAYAH
PASIEN POLIKLINIK LAPAS, RUTAN DAN LANJUTAN MELALUI TIM KESEHATAN KEPADA
LPKA KEPALA UPT
DISPOSISI KEPALA LAPAS, /LPKA

LAPAS/ LPKA
REKOMENDASI RUJUKAN DOKTERLAPAS/ LPKA
MENGINFORMASIK KEPALA LAPAS/ LPKA MENGAJUKAN KAKANWIL

PERMOHONAN TERTULIS PENGELUARAN MENERUSKAN DIRJENPAS
AN KEPADA PIHAK MEMBERIK
KELUARGA DAN NARAPIDANA/ANAK ATAS DASAR REKOMENDASI PERMOHONAN IZIN AN IZIN
MEMBERITAHUKA RUJUKAN DOKTER/TENAGA KESEHATAN MELALUI RUJUKAN KEPADA MELALUI
N KPD UPT TUJUAN TPP UPT DIRJEPAS KEMELALUI TPP
NARAPIDANA/ TPP KANWIL DITJENPAS
ANAK DITITIPKAN
PENGAWALAN
PENDAMPING DARI
- PETUGAS PENGAMANAN LAPAS/LPKA
DOKTER/TENAGA
- PIHAK KEPOLISIAN (JIKA DIPERLUKAN) *)
KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PENGAYOMAN
- PEMINDAHAN SEMENTARA/PENITIPAN
NARAPIDANA/ANAK DI LAPAS, RUTAN DAN
RAWAT INAP LPKA TERDEKAT DENGAN RSUP RUJUKAN RAWAT JALAN
- PENGAWALAN DILAKUKAN PETUGAS
PENGAMANAN LAPAS, RUTANDAN LPKA
**)
KEMBALI KE LAPAS / LPKA PENITIPAN
KEMBALI KE LAPAS /LPKA ASAL
Keterangan :
1. Pengawalan oleh Petugas LAPAS /LPKA, dan Kepolisian (bila diperlukan)
20
2. Pemindahan/Penitipan sementara Narapidana dan Anak dilakukan di Lapas/Rutan,
/LPKA yang terdekat dengan rumah sakit rujukan sesuai dengan rekomendasi hasil
TPP Kanwil dan Direktorat Jenderal Pemasyarakatan.
3. Bila dilakukan Rawat Inap / Rawat Jalan di luar LAPAS dan LPKAmaka wajib
dikawal (dijaga) oleh Petugas LAPASdan LPKA yang menjadi tempat penitipan dan
jika diperlukan dapat meminta bantuan Petugas Kepolisian, Petugas kesehatan
LAPAS, dan LPKA wajib melaksanakan kontrol terhadap pasien secara berkala dan
melaporkan perkembangan secara tertulis kepada kepala LAPAS danLPKA
4. Apabila masuk kriteria penyakit kronis dan membutuhkan pengobatan terus menerus
sepanjang hidupnya maka Narapidana dapat dipindahkan secara permanen sesuai
dengan prosedur dan mekanisme yang berlaku
5. Apabila Narapidana dinyatakan sembuh dan dikuatkan oleh surat keterangan dokter
agar Lapas Tempat Penitipan segera membuat surat kepada UPT asal yang
menitipkan untuk segera menjemput Narapidana yang dititipkan.
21
ALUR 8
ALUR RUJUKAN
PASIEN NARAPIDANA, TAHANAN DAN ANAK DI
RSU PENGAYOMAN CIPINANG

DI RSU PENGAYOMAN
PERTOLONGAN PERTAMA PADA KONDISI GAWAT DARURAT / EMERGENCY

DI RSU PENGAYOMAN
STABIL TIDAK MENINGGAL

STABIL/PERBURUKAN
KEMBALI RAWAT
KE LAPAS/ KAMAR
INAP TIM DOKTER RSU PENGAYOMAN MEMBUAT JENAZAH
RUTAN/ REKOMENDASI RUJUKAN KEPADA PIHAK LAPAS/RUTAN
LPKA /LPKA DIKETAHUI PIMPINAN RSU PENGAYOMAN
TIM DOKTER MEMBERIKAN SERAH TERIMA

REKOMENDASI RUJUKAN KELUARGA/
KEPADA PASIEN YANG PASIEN DIANTAR OLEH LAPAS/RUTAN/
MEMERLUKAN PERAWATAN PIHAK LAPAS/RUTAN KE RS LPKA
DAN PENATALAKSANAAN RUJUKAN
LEBIH KANJUT
PASIEN DIANTAR:
- PERAWAT/DOKTER DAN
TENAGA PENGAMANAN RSU
PENGAYOMAN
- KEPOLISIAN*)
MANAJEMEN RSU TIM MEDIS RSU KEMBALI KE RSU

PENGAYOMAN PENGAYOMAN PENGAYOMAN
MEMBERITAHUKAN KEPADA MELAKUKAN
UPT ASAL UNTUK MONITORING PASIEN DI
TANGGUNG JAWAB
RS RUJUKAN
PENGAMANAN PASIEN DI RS
RUJUKAN**) KEMBALI KE UPT ASAL
Keterangan:
*)Pengawalan oleh pihak kepolisian
**) Pengamanan pasien selama dirawat di RS Rujukan menjadi tanggung jawab
UPT Asal
22
Tabel 5. SOP Observasi
Nomor SOP 01
Tanggal Pembuatan Juli 2018
Tanggal Revisi
SATUAN KERJA
Tanggal Efektif Januari 2019
Disahkan oleh Direktur Jenderal Pemasyarakatan
Unit Kerja Nama SOP

SOP Observasi
Lapas/Rutan/LPKA
Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

1 Undang Undang Nomor 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan; 1. Memiliki kemampuan komunikasi yang baik
2 Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009Tentang Kesehatan; 2. Memiliki kemampuan penanganan kasus kegawatdaruratan
3 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1999 Tentang Syarat 3. Memiliki pengetahuan yang memadai tentang kriteria
dan Tata Cara Pelaksanaan Hak Warga Binaan Pemasyarakatan; rujukan
Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 1999 tentang Syarat-Syarat dan Tata Cara
4 Pelaksanaan Wewenang dan Tanggung Jawab Perawatan Tahanan;
5 Keputusan Menteri Kesehatan RI No 12/Menkes/Per/IV/2007 Tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 Tentang
6 Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional Peralatan/perlengkapan:
Keterkaitan: 1. Stetoskop
2. Tensimeter 4. Pen Light
3. Termometer 5. ATK
Apabila SOP tidak dilaksanakan maka pelayanan kesehatan di

Lapas/Rutan/LPKA dan RSU Pengayoman tidak optimal
Peringatan
menyebabkan kematian
23
Pelaksana Mutu Baku
Keterangan
No Kegiatan
Staf
Perawat Dokter Kelengkapan Waktu Output
Poliklinik
Menerima
Form pendaftaran,
1 pendaftaran 2 Menit Pasien terdaftar
ATK
Tahanan/WBP
Mengambil
2 Rekam medis, ATK 2 Menit Rekam medis
rekam medis
Melakukan
anamnesa Pasien di
3 Emergency kit 5 Menit
terhadap anamnesa
Tahanan/WBP
Melakukan
Tensimeter,
pemeriksaan Tanda vital
4 stetoskop,timbangan, 5 Menit
tanda vital dan diketahui
termometer
BB
Tensimeter,
Melakukan 10 Keluhan pasien
5 stetoskop,timbangan,
pemeriksaan fisik Menit diketahui
termometer
Menganjurkan
6 pemeriksaan Form laboratorium 2 Menit Form lab diisi
Laboratorium
Menegakkan
diagnosis,
Diagnosis
7. memberi resep Rekam medis, resep 5 Menit
ditegakkan
dan instruksi
tindakan
24
Pelaksana
Keterangan
Mutu Baku
NO Kegiatan
Staf
Perawat Dokter Kelengkapan Waktu Output
Poliklinik
Menerima catatan
perkembangan Form catatan
Instruksi dokter
8 pasien dari dokter perkembangan, 2 Menit
diterima
dan menjalankan ATK
instruksi dokter
Observasi selama 1 Emergency kit,
9 24 Jam Pasien diobservasi
x 24 jam ATK
Melaporkan
kondisi hasil Catatan Hasil observasi
10 5 Menit
observasi 1 x 24 perawat dilaporkan
jam kepada dokter
Memutuskan untuk
Pasien di rawat inap
rawat inap / rawat
dalam lapas/
jalan dalam Form rawat
Rutan/LPKA atau
11 Lapas/Rutan/LPKA inap, form 5 Menit
dirujuk RS
atau rujuk RS rujukan
Rujukan/fasilitas
Rujukan/Fasilitas
kesehatan
Kesehatan
25
Tabel 6. SOP Rujukan
Nomor SOP 01
Tanggal Revisi
SATUAN KERJA
Unit Kerja Nama SOP

SOP Rujukan
Lapas/Rutan/LPKA/RSU Pengayoman

1 Undang Undang Nomor 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan 1. Memiliki kemampuan komunikasi yang baik
2 Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009Tentang Kesehatan 2. Memiliki kemampuan penanganan kasus kegawatdaruratan
3 Keputusan Menteri Kesehatan RI No 512/Menkes/Per/IV/2007 Tentang 3. Memiliki pengetahuan yang memadai tentang kriteria rujukan
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1999 Tentang
4 Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan Hak Warga Binaan Pemasyarakatan;
Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 1999 tentang Syarat-Syarat dan
5 Tata Cara Pelaksanaan Wewenang dan Tanggung Jawab Perawatan
Tahanan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 Peralatan/perlengkapan:
6 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional; 1. Medical Record 4. Kursi Roda
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 2. Form Rujukan 5. Ambulance
7
Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional 3. Emergency Kit 6. ATK
Keterkaitan
26
Peringatan Apabila SOP tidak dilaksanakan maka pelayanan kesehatan di
Lapas/Rutan/LPKA dan RSU Pengayoman tidak optimal menyebabkan
kematian
Pelaksana
Mutu Baku
Kepala Kabid/Kasi/ Tenaga
No Kegiatan Perawat/ Keterangan
UPT Ka.KPLP/ Pengamanan
Dokter Staf Kelengkapan Waktu Output
KPR/
Poliklinik
Kasubsi
Membuat surat Surat Rujukan
Form Rujukan,
1 rujukan dan rekam 5 Menit dan rekam
ATK
medis medis
Menyerahkan Surat
Form Surat Surat rujukan
2 Rujukan Kepada 2 Menit
Rujukan, ATK diterima
Kepala UPT
Memerintahkan Terkait
Kepada Kabid Pejabat
/Kasi/Ka.KPLP/KaPR Pelaksana
/Kasubsi terkait Form lembar Surat Perintah menyesuai
3 2 Menit
pengawalan rujukan disposisi dibuat kan dengan
dan untuk Orta UPT
mempersiapkan Pemasyara
ambulance katan
Membuat surat ijin
rujukan, pengawalan,
dan pengeluaran
Surat ijin
4 Tahanan, Narapidana Surat Perintah 2 Menit
pengeluaran
dan Anak atau surat
pemberitahuan kepada
Instansi Penahan
27
Surat ijin
Menandatangani surat pengeluaran
Form surat rujukan,
ijin rujukan dan surat dan
surat ijin, surat
tugas pengawalan pemberitahuan
5 tugas 1 Menit
serta surat serta surat
pengawalandan
pemberitahuan kepada tugas
surat pemberitahuan
instansi penahan ditandatanga
ni
Melakukan
Koordinasi
6 Koordinasi dengan Telepon 5 Menit
dilaksanakan
RS tujuan rujukan
Ambulance, Surat
60
7. Merujuk Pasien Perintah dan Surat Pasien dirujuk
Menit
Rujukan
28
Tabel 7. SOP Pasca Rujukan
Nomor SOP 01
Tanggal Revisi
SATUAN KERJA
Unit Kerja Nama SOP

SOP Pasca Rujukan
Lapas/Rutan/LPKA/RSU Pengayoman

1 Undang Undang Nomor 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan
2 Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009Tentang Kesehatan 1. Memiliki kemampuan komunikasi yang baik
3 Keputusan Menteri Kesehatan RI No 512/Menkes/Per/IV/2007 Tentang 2. Memiliki kemampuan penanganan tindakan medis
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1999 Tentang
4 Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan Hak Warga Binaan Pemasyarakatan;
5 Tata Cara Pelaksanaan Wewenang dan Tanggung Jawab Perawatan
Tahanan; Peralatan/perlengkapan:
1. ATK
2. Resume Rawat/Jawaban Konsul
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013
3. Stetoskop
6 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
4. Tensimeter
5. Termometer
7 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 6. Timbangan
Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
Keterkaitan
Peringatan
29
Pelaksana
Keterangan
Mutu Baku
No Kegiatan Pejabat
Perawat Dokter berwenang Kelengkapan Waktu Output
Resume
Menerima resume
Resume rawat/jawaban 2 rawat/jawaban
1 rawat/jawaban
konsultasi, ATK Menit konsultasi
konsultasi
diterima
Resume
Menyerahkan resume
Resume Rawat/Jawaban Konsul, 1 rawat/jawaban
2 rawat/jawaban
ATK Menit konsultasi
konsultasi
diserahkan
Resume
Menerima resume
rawat/jawaban
rawat/jawaban Resume rawat/ jawaban 1
3 konsul dan
konsultasi dan pasien konsultasi, menit
pasien
pasca rujukan
diterima
Membaca resume Resume
rawat/jawaban 5 rawat/jawaban
4 Resume rawat/jawaban konsultasi
konsultasi dan pasien Menit konsul dan
pasca rujukan pasien dibaca
Memeriksa pasien Stetoskop, tensimeter, senter, 5 Pasien
5
pasca rujukan termometer Menit diperiksa
Mencatat hasil
resume rawat
Resume rawat/jawaban 5 Rekam medis
6 inap/jawaban
konsultasi, rekam medis, ATK Menit tercatat
konsultasi kedalam
rekam medis
30
Membuat
rekomendasi apakah
pasien dikembalikan 1 Rekomendasi
7 Form Rekomendasi medis
ke blok/diobservasi di Menit medis dibuat
klinik
Lapas/Rutan/LPKA
Membuat laporan 10
8 Form laporan, rekam medis, ATK Laporan
pasca rujukan Menit
Menyerahkan laporan 1 Laporan
9 Laporan
rujukan menit diserahkan
Menerima laporan 1 Laporan
10 Laporan
rujukan menit diterima
31
Tabel 8. SOP Rujukan Spesimen
Nomor SOP 01
Tanggal Revisi
SATUAN KERJA
Unit Kerja Nama SOP

SOP Rujukan Spesimen
Lapas/Rutan/LPKA/RS Pengayoman

1 Undang Undang Nomor 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan 1. Memiliki kemampuan komunikasi yang baik
2 Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009Tentang Kesehatan 2. Memiliki Kemampuan Sampling Darah
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013

Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
3 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1999 Tentang
Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan Hak Warga Binaan Pemasyarakatan; Peralatan/perlengkapan:
Tata Cara Pelaksanaan Wewenang dan Tanggung Jawab Perawatan 1. Spuit 7. Plester
4 Tahanan; 2. Torniquet 8. Lancet
3. Kapas Alkohol 9. Pot Urine
5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 4. Needle, wing needle 10. Pot Sputum
Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional 5. Vacum tube 11. Tabung Vacutainer
Keputusan Menteri Kesehatan RI No 512/Menkes/Per/IV/2007 Tentang 6. Blood Container
6 Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Keterkaitan
Peringatan Jika tidak dilakukan diagnosa tidak dapat ditegakkan
32
Pelaksana
Keterangan
Mutu Baku
Petugas
No Kegiatan
Administratif/ Pihak ketiga
Analis Dokter Kelengkapan Waktu Output
staf poliklinik
Lapas/Rutan
Menerima
Form Form
Formulir
Permintaan 1 permintaan
1 permintaan
pemeriksaan, Menit pemeriksaan
pemeriksaan
ATK diterima
laboratorium
Melakukan Form Identitas
2
2 verifikasi permintaan, pasien
Menit
identitas pasien ATK diverifikasi
Spuit,
Menyiapkan Torniquet,
peralatan kapas
2 Peralatan
3 pengambilan alkohol,
Menit disiapkan
sampel (darah, needle,vacum
urin, sputum) tube, plester,
urin pot
Menuliskan Tabung
data pasien Tabung vacutainer/pot
pada tabung vacutainer, 2 sputum, pot
4
vacutainer, pot pot sputum, Menit urin diberi
sputum steril, pot urine label data
pot urin pasien
Spuit,
Mengambil
Torniquet,
sampel pasien 3 Sampel
5 kapas
(darah, urin, Menit diambil
alkohol,
sputum)
needle,vacum
33
tube, plester,
urin pot
Mempersiapkan
pengiriman
Blood
sampel atau 2 Spesimen
6 container,
spesimen Menit dipacking
spesimen
rujukan (darah,
urin, sputum)
Melakukan
Ambulance,
pengiriman
Surat Sampel atau
sampel atau 30
7. Perintah dan spesimen
spesimen Menit
Surat dikirim
rujukan ke
Rujukan
laboratorium
Menerima hasil
pemeriksaan
Hasil
laboratorium Hasil 1
8. pemeriksaan
dari pemeriksaan Menit
diterima
laboratorium
rujukan
Mengarsipkan Hasil
Hasil 1
9. hasil pemeriksaan
pemeriksaan Menit
pemeriksaan diarsipkan
Menyerahkan Hasil
Hasil 1
10. hasil pemeriksaan
pemeriksaan Menit
pemeriksaan diserahkan
Hasil
Menerima hasil Hasil 1
11. pemeriksaan
pemeriksaan pemeriksaan Menit
diterima
34
I. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN
Jangka Waktu penyelesaian kegiatan perawatan kesehatan rujukan dibagi per kegiatan sebagai berikut:
Table 9. Jangka Waktu Penyelesaian perawatan kesehatan rujukan
No Kegiatan Output Penanggung Jawab Waktu
1. Pasien terdaftar 1. Staf Poliklinik

2. Rekam medis 2. Perawat
3. Pasien dianamnesa 3. Dokter
4. Tanda vital diketahui
5. Keluhan pasien diketahui
Observasi 25 Jam 14 menit
1 6. Formulir laboratorium diisi
7. Diagnosis ditegakkan
8. Pasien diobservasi
9. Pasien dirawat inap / rawat jalan di dalam
Lapas, Rutan, LPKA atau dirujuk ke RS
Rujukan Pemerintah/layanan kesehatan
1. Surat rujukan dan rekam medis 1. Kepala UPT
2. Surat perintah 2. Kabid/Kasi/Ka.KPLP/KPR/Kasubsi
Rujukan 3. Surat ijin rujukan 3. Dokter
2 77 menit
4. Surat tugas pengawalan 4. Perawat/staf poliklinik
5. Surat pemberitahuan 5. Tenaga Pengamanan
6. Pasien dirujuk
1. Resume rawat 1. Pejabat berwenang
Pasca Rujukan 2. Jawaban konsultasi 2. Dokter
3 32 menit
3. Rekam medis 3. Perawat
35
J. INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA (TERLAMPIR)
RANCANGAN INSTRUMEN DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN

INSTANSI :
Jumlah penghuni :
TAHUN : 2018 Jumlah WBP baru tahun ini :
PILIHAN JAWABA NIL % Data

PENILAIAN PENJELASAN AI dukung
JAWABAN N
A INPUT (10)
I. SUMBER DAYA MANUSIA (5) 5 5 100%
1 KUANTITAS (2) 2
1 Apakah ada tenaga dokter yang a. Tidak tersedia; (skor 0)
melaksanakan Observasi? b. Tersedia; (skor 1)
c. Tersediatapi dari Puskesmas; A/B/C B 1 SK
(skor 0,75)
2 Apakah ada Tenaga a. Tidak tersedia; (skor 0)
Perawatanyang melaksanakan b. Tersedia, dari pihak ketiga 1
Observasi ? (Dinkes/RS/Puskesmas);(skor SK
A/B/C C
0,75)
c. Tersedia, petugas internal dari
Lapas/Rutan; (skor 1)
3 Apakah ada tenaga kesehatan a. Tidak tersedia; (skor 0)
yang bertugas untuk melakukan b. Tersedia, dari pihak ketiga
rujukan? (Dinkes/RS/Puskesmas); (skor SK
A/B/C C 1
0,75)
Lapas/Rutan; (skor 1)
36
4 Apakah ada tenaga pengawalan a. Tidak tersedia; (skor 0)
yang bertugas mengawal b. Tersedia, dari pihak ketiga
rujukan? (Polri/TNI);(skor 0,25) SK
Lapas/Rutan; (skor 0,75) A/B/C/D D 1
d. Tersedia, petugas internal dari
Lapas/Rutan/LPKA/RS
Pengayoman dan pihak ketiga
(Polri/TNI); (skor 1)
5 Apakah ada Tenaga Pengemudi a. Tidak tersedia; (skor 0)
ambulance? b. Tersedia, namun bukan khusus
ambulance); (skor 0,75) A/B/C C 1 SK
c. Tersedia, tenaga khusus
ambulance;(skor 1)
2 KUALITAS (3) 3 4 100%
1 Apakah kualifikasi pendidikan a. Sesuai standar; (skor 1)
petugas kesehatan yang b. Sudah ada tetapi tidak sesuai Sertifikasi
melakukan observasi rujukan ? standar;( skor 0,75) A/B/C A 1 pendidikan
c. Tidak sesuai standar; (skor 0)
2 Apakah kualifikasi pendidikan a. sesuai standar (minimal SMA);

petugas pengawalan yang (skor 1) Sertifikasi
melaksanakan rujukan sudah b. sudah ada tetapi tidak sesuai A/B/C A 1 pendidika
sesuai dengan standar ? standar; (skor 0,75) n
c. tidak sesuai standar; (skor 0)
3 Apakah petugas Pengemudi a. pernah mengikuti
ambulance yang melaksanakan pelatihan/magang dan sudah Sertifikasi
rujukan mengetahui tatalaksana mempunyai sertifikat;(skor 1) pelatihan
kegawatdaruratan? b. pernah mengikuti A/B/C A 1
pelatihan/magang namun belum
mempunyai sertifikat; (skor 0,75)
c. belum pernah mengikuti
37
pelatihan/magang; (skor 0)
4 Apakah tenaga administrasi a. pernah mengikuti

yang bertugas untuk melakukan pelatihan/magang dan sudah Sertifikasi
pencatatan terhadap layanan mempunyai sertifikat; (skor 1) Komputer
rujukan pernah mengikuti b. pernah mengikuti
A/B/C A 1
pelatihan komputer dasar? pelatihan/magang namun belum
mempunyai sertifikat;(skor 0,75)
c. belum pernah mengikuti
pelatihan/magang; (skor 0)
II. SARANA DAN PRASARANA (3) 3 5 100%
1 KUANTITAS (1,5) 1,5 1,5 100%
1 Apakah ruangan khusus untuk a. Ada, jumlahnya sesuai standar
melakukan observasi kesehatan b. Ada, menggunakan ruangan
Rujukan sudah tersedia sesuai yang multifungsi A/B/C A 1
Standar? c. tidak ada
2 Apakah tersedia formulir a. Ada

Rujukan? b. tidak ada A/B A 1 Formulir
3 Apakah tersedia Emergency Kit? a. Ada
b. tidak ada A/B A 1 Formulir
4 Apakah tersedia Ambulance? a. Ada
b. tidak ada A/B A 1
5 dalam hal tidak terpenuhinya a. bekerja sama dengan donor/pihak

kuantitas sarana dan prasarana ketiga/Pemerintah Daerah
apakah ada upaya lain untuk setempat
memenuhi kuantitas tersebut ? b. Pengadaan dengan optimalisasi A/B/C A 1
anggaran yang ada
c. tidak terdapat upaya pemenuhan
kuantitas
38
2 KUALITAS (1,5) 1,5 1,5 100%
1 Apakah formulir rujukan yang a. Tersedia tidak sesuai standar
tersedia sesuai dengan Standar? b. Tersedia sesuai standar
A/B/C A 1
2 Jika tersedia ambulans, apakah a. kondisi baik dan dapat digunakan

ambulans tersebut dapat untuk proses rujukan (1) Formulir
berfungsi dalam proses rujukan b. kondisi rusak namun masih dapat
dan sesuai dengan standar? digunakan untuk proses rujukan
(0,67)
A/B/C/D A 1
c. Kondisi baik namun
dipergunakan di luar layanan
rujukan (0,33)
d. kondisi rusak dan tidak dapat
digunakan (0)
III ANGGARAN (2) 2 2 100%
.
1. PEMENUHAN (1) 1 1 100%
1 Apakah besaran anggaran yang a. ya; (skor 1)
diberikan sudah sesuai dengan b. Tidak; (skor 0) A/B A 1
standar yang ditetapkan ?
2. PENYERAPAN (1) 1 1 100%
1 Apakah ketersediaan anggaran a. Terserap secara optimal; (skor 1) Lap
pelaksanaan Rujukan dapat b. Terdapat sisa anggaran dan di penyerapa
diserap secara optimal ? optimalisasikan ke kegiatan n anggaran
lain;(skor 0,5)
A/B/C A 1
c. Tidak terserap secara
optimal;(skor 0)
39
TOTAL
B PROSES (70) 70
I. PERSIAPAN (15) 15 15 100%
1 Apakah petugas yang melakukan a. Sudah mendapatkan sosialisasi /
rujukan telah mendapatkan bimtek / diseminasi dan sudah Laporan
sosialisasi / bimtek / diseminasi memahami; (skor 1) kegiatan
mengenai standar Pelayanan b. Sudah mendapatkan sosialisasi / sosialisai
A/B/C A 1
Kesehatan Rujukan? bimtek / diseminasi namun belum
memahami;(skor 0,5)
c. Belum mendapatkan sosialisasi /
bimtek / diseminasi;(skor 0)
2 Apakah tenaga kesehatan telah a. sudah berkoordinasi dengan baik
melakukan koordinasi dengan dan mengikuti SOP Rujukan;
bagian lain terkait pelaksanaan (skor 1)
rujukan? b. sudah berkoordinasi dengan baik
tetapi belum mengikuti SOP A/B/C A 1
pemanggilan WBP ke klinik;(skor
0,5)
c. WBP dirujuk tanpa koordinasi;
(skor 0)
3 Apakah petugas kesehatan telah a. Petugas telah mengisi formulir
mengisi formulir rujukan rujukan;(skor 1) Daftar
sebelum dilaksanakan rujukan? b. petugas tidak mengisi formulir hadir,
A/B A 1
rujukan;(skor 0) laporan
kegiata
n KIE
4 Apakah petugas telah a. petugas telah melaksanakan
melaksanakan pemeriksaan fisik sesuai dengan SOP pelaksanaan Formulir
sebelum pelaksanaan Rujukan ;(skor 1) Assesmen
A/B/C A 1
pada WBP? b. petugas telah melaksanakan
namun belum memahami SOP;
(skor 0,5)
40
c. petugas tidak melaksanakan sama
sekali (dikarenakan kendala
apapun); (skor 0)
5 Apakah Petugas telah membuat a. petugas telah melaksanakan
resume medis sebelum sesuai dengan SOP; (1)
pelaksanaan rujukan b. petugas telah melaksanakan
namun belum memahami A/B/C A 1
SOP;(0,5)
c. petugas tidak melaksanakan sama
sekali (dikarenakan kendala
apapun);(0)
II. PELAKSANAAN (40) 40 40 100%
1 Apakah Petugas Kesehatan a. Ya; (skor 1)
membuat rekomendasi medis b. Tidak; (skor 0) Laporan
terkait rujukan? skrining
2 Apakah Petugas Kesehatan a. Ya; (skor 1)
menjelaskan dan memberikan b. Tidak;(skor 0) Formulir
informed Consent kepada pasien rujukan
dan/keluarga?
3 ApakahPetugas Kesehatan a. Ya;(skor 1)
membuat surat rujukan? b. Tidak; (skor 0)medis A/B/C A 1
4 Apakah Kepala UPTmembuat a. Ya; (skor 1)

surat permohonan rujukan b. Tidak; (skor 0) A/B/C A 1
kepada Kantor Wilayah? ?
5 Siapakah yang melakukan a. Tenaga Kesehatan, Petugas
rujukan? Pengawalan
(Lapas/Rutan/LPKA/RS
A/B/C A 1
Pengayoman dan/Kepolisian/TNI
serta Sopir Ambulance); (skor 1)
b. Petugas Pengawalan; (skor 0,5)
41
c. Petugas non medis; (skor 0)
III PELAPORAN (15) 15

1 Apakah Lapas/Rutan telah a. Laporan bulanan telah dibuat
membuat laporan bulanan terkait menggunakan formulir Keswat Laporan
pelaksanaan rujukan? 11A;(1)
b. Laporan bulanan telah dibuat A/B/C A 1
menggunakan format laporan
lainnya;(0,5)
c. Belum ada pembuatan laporan;(0)
2 Darimanakah sumber data a. Berdasarkan rekap data dari buku
laporan bulanan pelaksanaan bantu pencatatan pasien yang
rujukan? dirujuk; (1)
A/B/C/D A 1
b. Berdasarkan status rekam medis
WBP;(0,5)
c. Berdasarkan perkiraan saja;(0)
3 Apakah Lapas/Rutan telah a. Laporan telah disampaikan sesuai
menyampaikan laporan bulanan dengan ketentuan pengiriman
pelaksanaan layanan perawatan laporan bulanan;(1)
A/B/C A 1
rujukan tepat waktu? b. Laporan disampaikan melewati
waktu yang ditentukan;(0,5)
c. Laporan belum disampaikan;(0)
TOTAL PROSES
C OUTPUT (20) 20 20 100%
I. PEMENUHAN DATA (10) 10 10 100%
1 Berapakah capaian jumlah a. > 60%
rujukan WBP? b. > 30-60%
c. 10-30% A/B/C/D A 1
d. <10%
42
2 Berapakah capaian Jumlah a. > 50%
Rujukan Gawat Darurat? b. > 25-50%
c. 10-25% A/B/C/D A 1
d. <10%
3 Berapakah capaian Rujukan bagi a. > 50%
terencana? b. > 25-50%
c. 10-25% A/B/C/D A 1
d. <10%
4 Berapakah capaian rujukan a. > 50%
Spesimen? b. > 25-50%
A/B/C/D A 1
c. 10-25%
d. <10%
II. KUALITAS (10) 10 10 100%
1 Apakah satuan kerja Lapas, a. Sudah sesuai standar;(1)
Rutan, LPKA dan RS b. Belum sesuai standar;(0)
Pengayoman tempat Saudara
A/B A 1
bekerja telah sesuai dengan
standar Pelayanan Kesehatan
Rujukan?
43
K. PENUTUP
Buku Standar PerawatanKesehatan Rujukan disusun sebagai acuan bagi Petugas

di UPT Pemasyarakatan dalam rangka melaksanakan pelayanan kesehatan di
Lapas/Rutan/LPKA dan RSU Pengayoman agar dapat melakukan perawatan kesehatan
rujukan bagi Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan yang bermanfaat, terjangkau,
efektif, efisien dan mutunya dapat dipertanggungjawabkan, sehingga penyelenggaraan
pelayanan kesehatan rujukan akan lebih baik dari aspek prosedur administrasi, klinis
maupun operasionalnya.
Diharapkan dalam implementasinya tentudiperlukan kerjasama antara Kantor
Wilayah Kementerian Hukum dan HAM dengan Dinas Kesehatan Provinsi, antara UPT
Pemasyarakatan dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit Rujukan
setempat untuk menjamin setiap Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan dapat
memperoleh pelayanan kesehatan rujukan yang lebih baik.
44
LAMPIRAN-LAMPIRAN
I. Daftar Diagnosis Gawat Darurat Yang perlu dirujuk:

A. Kriteria Gawat Darurat Bagian Bedah
1. Abses serebri
2. Abses 45remature45al45
3. Amputasi penis
4. Anuria
5. Appendiksitis akut
6. Atresia Ani
7. BPH dengan retensi urin
8. Cedera kepala berat
9. Cedera kepala sedang
10. Cedera vertebra/tulang belakang
11. Cedera wajah dengan gangguan jalan napas
12. Cedera wajah tanpa gangguan jalan napas namun termasuk:
a. patah tulang hidung terbuka/tertutup;
b. Patah tulang pipi (os zygoma) terbuka dan tertutup;
c. patah tulang rahang (os maksila dan mandibula) terbuka dan tertutup;
d. luka terbuka di wajah
13. Selulitis
14. Kolesistitis akut 2
15. Korpus alienum pada:
a. intra kranial;
b. leher;
c. dada/toraks;
d. abdomen;
e. anggota gerak;
f. genital
16. Cardiovascular accident tipe perdarahan
17. Dislokasi persendian
18. Tenggelam (drowning)
19. Flail chest
20. Fraktur 45rematu (patah tulang kepala/tengkorak)
21. Gastroskisis
22. Gigitan hewan/manusia
23. Hanging (terjerat leher)
24. Hematotoraks dan pneumotoraks
25. Hematuria
26. Hemoroid tingkat IV (dengan tanda strangulasi)
27. Hernia inkarserata
28. Hidrosefalus dengan peningkatan tekanan 45remature45al
29. Penyakit Hirschprung
30. Ileus Obstruksi
31. Perdarahan Internal
32. Luka Bakar
33. Luka terbuka daerah abdomen/perut
34. Luka terbuka daerah kepala
35. Luka terbuka daerah toraks/dada
36. Meningokel/myelokel pecah
37. Trauma jamak (multiple trauma)
45
38. Omfalokel pecah 3
39. Pankreatitis akut
40. Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah
41. Patah tulang iga jamak
42. Patah tulang leher
43. Patah tulang terbuka
44. Patah tulang tertutup
45. Infiltrat periapendikuler
46. Peritonitis generalisata
47. Phlegmon pada dasar mulut
48. Priapismus
49. Perdarahan raktal
50. Ruptur tendon dan otot
51. Strangulasi penis
52. Tension pneumotoraks
53. Tetanus generalisata
54. Torsio testis
55. Fistula trakeoesofagus
56. Trauma tajam dan tumpul di daerah leher
57. Trauma tumpul abdomen
58. Traumatik amputasi
59. Tumor otak dengan penurunan kesadaran
60. Unstable pelvis
61. Urosepsis
B. Kriteria Gawat Darurat Bagian Anak/Pediatri

1. Anemia sedang/berat
2. Apnea/gasping
3. Dipsnea
4. Bayi/anak dengan 46rematu
5. Bayi kecil/46remature
6. Cardiac arrest / payah jantung (mungkin maksudnya henti jantung)
7. Cyanotic Spell (tanda penyakit jantung)
8. Diare Profus (lebih banyak dari 10x sehari BAB cair) baik dengan dehidrasi
maupun tidak
9. Difteri
10. Murmur/bising jantung, aritmia
11. Edema/bengkak seluruh badan
12. Epitaksis (mimisan), dengan tanda perdarahan lain disertai dengan demam/febris
13. Gagal ginjal akut
14. Gangguan kesadaran dengan fungsi vital yang masih baik
15. Hematuria
16. Hipertensi Berat
17. Hipotensi atau syok ringan hingga sedang
18. Intoksikasi atau keracunan (misal: minyak tanah, atau obat serangga) dengan
keadaan umum masih baik
19. Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital
20. Kejang dengan penurunan kesadaran
21. Muntah profus ( lebih banyak dari 6x dalam satu hari) baik dengan dehidrasi
maupun tidak
22. Panas/demam tinggi yang sudah diatas 40o C
46
23. Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis dengan retraksi hebat dinding
dada/otot-otot pernapasan
24. Sesak tapi dengan kesadaran dan kondisi umum yang baik
25. Syok berat, dengan nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur, termasuk
didalamnya sindrom rejatan dengue
26. Tetanus
27. Tidak BAK/kencing lebih dari 8 jam
28. Tifus abdominalis dengan komplikasi
C. Kriteria Gawat Darurat Bagian Obstetri Ginekologi (Kebidanan dan Kandungan)

1. Abortus
2. Distosia
3. Eklampsia
4. Kehamilan ektopik terganggu (KET)
5. Perdarahan antepartum
6. Perdarahan Postpartum
7. Inversio Uteri
8. Febris Puerperalis
9. Hiperemesis gravidarum dengan dehidrasi
10. Persalinan kehamilan resiko tinggi dan/atau persalinan dengan penyulit
D. Kriteria Gawat Darurat Bidang Penyakit Dalam

1. Dengue Syok Syndrome (DSS)
2. Demam Tifoid (dengan komplikasi)
3. Difteri
4. Disekuilbrium pasca hemodialisa
5. Gagal ginjal akut
6. GEA dan dehidrasi
7. Hematemesis melena
8. Hematochezia
9. Hipertensi maligna
10. Keracunan makanan
11. Keracunan obat
12. Koma Metabolik
13. Leptospirosis
14. Malaria
15. Observasi rejatan/syok
E. Kriteria Gawat Darurat Bagian Kardiovaskuler (Jantung & Pembuluh Darah)

1. Arimia
2. Aritmia dan rejatan /syok
3. Korpulmonale dekompensata akut
4. Edema Paru Akut
5. Henti Jantung
6. Hipertensi berat dengan komplikasi (misal: enselofati hipertensi, CVA)
7. Infark Miokard dengan komplikasi (misal: syok)
8. Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC
9. Krisis Hipertensi
10. Miokarditis dengan syok
11. Nyeri dada (angina pektoris)
12. Pingsan yang dilatari oleh penyakit/kelainan jantung
47
F. Kriteria Gawat Darurat Bagian Mata
1. Benda asing di kornea mata/kelopak mata
2. Blenorrhoe / Gonoblenorrhoe
3. Dakriosistisis akut
4. Endoftalmitis/panoftalmitis
5. Glaukoma akut dan sekunder
6. Penurunan tajam penglihatan mendadak (misal: ablasio retina, CRAO,
Perdarahan Vitreous)
7. Selulitis orbita
8. Semua kelainan kornea mata (misal: erosi, ulkus/abses, descematolisis)
9. Semua trauma mata (misal: trauma tumpul, trauma fotoelektrik/radiasi, trauma
tajam/tembus)
10. Trombosis sinus kavernosus
11. Tumor orbita dengan perdarahan
12. Uveitis/skleritis/iritasi
G. Kriteria Gawat Darurat Bagian Paru

1. Asma bronkiale sedang – parah
2. Aspirasi Pneumonia
3. Emboli paru
4. Gagal napas
5. Cedera paru (lung injury)
6. Hemoptisis dalam jumlah banyak (massive)
7. Hemoptoe berulang
8. Efusi Pleura dalam jumlah banyak (massive)
9. Edema paru non kardiogenik
10. Pneumotoraks tertutup/terbuka
11. Penyakit Paru Obstruktif menahun dengan eksaserbasi akut
12. Pneumonia sepsis
13. Pneumotorak ventil
14. Status Asmatikus
15. Tenggelam
H. Kriteria Gawat Darurat Bidang THT

1. Abses di bidang THT-KL
2. Benda asing di laring, trakea, bronkus dan/atau benda asing tenggorokan
3. Benda asing di telinga dan hidung
4. Disfagia
5. Obstruksi jalan nafas atas grade II/III Jackson
6. Obstruksi jalan nafas atas grade IV Jackson
7. Otalgia akut
8. Parese fasialis akut
9. Perdarahan dibidang THT
10. Syok karena kelainan di bidang THT
11. Trauma akut di bidang THT-KL
12. Tuli mendadak
13. Vertigo (berat)
48
I. Kriteria Gawat Darurat Bidang Syaraf
1. Kejang
2. Stroke
3. Meningoensefalitis
J. Diagnosa Kegawatdaruratan lain yang ada di ICD X versi 2010
II. Kriteria Rujukan Terencana:

1. Membutuhkan Pemeriksaan Penunjang seperti Foto Rontgen, USG, EKG, Echo,
Endoskopi, CT Scan, Colonoscopy, MRI, dll (yang tidak tersedia di Lapas, Rutan,
LPKA dan RS Pengayoman.
2. Membutuhkan penanganan lebih lanjut yang bersifat spesialistik dan Subspesialistik.
3. Membutuhkan penanganan lanjutan karena keterbatasan sarana dan prasarana.
III. Daftar Rumah Sakit Rujukan Nasional berdasarkan Lampiran Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor HK.02.02/MENKES/390/2014 Tentang Rumah Sakit Rujukan
Nasional
NO. NAMA RUMAH SAKIT LOKASI
1. RSUP H. Adam Malik Medan
2. RSUP dr. M.Djamil Padang
3. RSUP dr. M.Hoesin Palembang
4. RSUP dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
5. RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
6. RSUP dr. Sardjito Yogyakarta
7. RSUP dr. Kariadi Semarang
8. RSUD dr. Soetomo Surabaya
9. RSUP Sanglah Denpasar Denpasar
10 RSUD dr. Soedarso Pontianak
11. RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
12. RSUP dr. Wahidin Sudiro Husodo Makasar
13. RSUP Prof Dr. R.D. Kandou Manado
14. RSUD Dok II Jayapura Jayapura
IV. Daftar Lapas Tempat Penitipan Sementara Narapidana yang dirujuk diluar Kota/Luar
Provinsi
NO Kanwil Lapas Penitipinan
1. DKI Jakarta 1. Lapas Kelas I Cipinang
2. Lapas Perempuan Kelas IIA Jakarta
2. Jawa Barat Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
3. Aceh Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
4. Sumatera Utara Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
5. Sumatera Barat Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
6. Riau Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
7. Kepualauan Riau Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
8. Sumatera Selatan Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
9. Jambi Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
10. Lampung Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
11. Bengkulu Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
12. Bangka Belitung Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
13. Banten Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
49
14. Jawa Tengah Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
15. D.I Yogyakarta Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
16. Jawa Timur Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
17. Kalimantan Barat Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
18. Kalimantan Selatan Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
19. Kalimantan Tengah Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
20. Kalimantan Timur Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
21. Sulawesi Utara Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
22. Sulawesi Tengah Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
23. Sulawesi Selatan Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
24. Sulawesi Barat Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
25. Sulawesi Tenggara Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
26. Gorontalo Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
27. Bali Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
28. Nusa Tenggara Barat Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
29. Nusa Tenggara Timur Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
30. Maluku Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
31. Maluku Utara Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
32. Papua Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
33. Papua Barat Lapas terdekat dengan RSUP Rujukan
50
Contoh Surat Rujukan
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

KANTOR WILAYAH…...........................
LAPAS/RUTAN/LPKA…..............
Jalan…..........................................................
Telepon…..............Fax…...............................
Laman…............................................................
No : …...................... Tanggal,bulan tahun

Lampiran :
Hal : Surat Rujukan
SURAT RUJUKAN TAHANAN/NARAPIDANA/ANAK
Yth.
Dokter Sejawat…..........
Rumah Sakit Pemerintah…...............
Di
…........................................
Dengan hormat,
Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita:
Nama :…......................................................................................................L/P*
Umur :…................................................................................................................
No.Registrasi :…................................................................................................................
Perkara :…................................................................................................................
Anamnese :….................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
PemeriksaanFisik :…..........................Tensi:…..............Nadi:…...............Suhu:….....................
Pemeriksaan penunjang :….................................................................................................................
....................................................................................................................
Terapi sementara :….................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Diagnosa Sementara :….................................................................................................................
....................................................................................................................
Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat balasan rujukan kepada kami apabila penderita ini
telah sembuh atau keluar dari perawatan dokter. Atas Perhatian dan kerjasama diucapkan terima
kasih.
Petugas yang menerima rujukan Dokter/Bidan/Perawat* yang mengirim rujukan,
….............................................. …..........................................
NIP….................................. NIP…........................................
Telp/HP............................. Telp/HP….................................
Mengetahui,
Kepala Lapas/Rutan /LPKA
Nama
NIP
51
Contoh Surat Pemberitahuan rujuk
kepada Pihak Penahan

KANTOR WILAYAH…...........................
Jalan…..........................................................
Telepon…..............Fax…...............................
Laman…............................................................
No : …...................... Tempat, tanggal bulan tahun
Lampiran :
Hal : Pemberitahuan Tahanan/Narapidana
dirujuk ke RS Luar UPT
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri/Kepala Kejaksaan/ Kepala Kepolisian…..............
di …...........
Menindaklanjuti :
1.Surat Rujukan dokter UPT No. ….......
2. Surat Kami ….............................
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan bahwa Tahanan:

Nama :
No Registrasi :
Perkara :
Pasal :
akan/telah kami rujuk ke RS..................terkait penyakit yang diderita harus segera mendapat
penanganan medis lanjutan, terkait PP No 27 Tahun 1983 Pasal 19 ayat 8:
(8) Dalam hal tertentu Tahanan dapat diberi izin meninggalkan RUTAN untuk sementara
dan untuk keperluan ini harus ada izin dari pejabat yang bertanggung jawab secara
juridis atas Tahanan ini.
(10) Tahanan sebagaimana dimaksud dalam ayat (8) selama berada di luar RUTAN dikawal
dan dijaga oleh petugas kepolisian
Mohon perkenanan Saudara menerbitkan penetapan guna memenuhi peraturan perundangan

yang dimaksud.
Demikian kami sampaikan, atas perkenanan dan perhatian serta kerjasamanya yang baik kami
haturkan terimakasih.
Kepala Lapas/Rutan/LPKA
Nama
NIP
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pemasyarakatan;
2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM ........
52
Contoh Surat Penitipan

KANTOR WILAYAH…...........................
Jalan…..........................................................
Telepon…..............Fax…...............................
Laman…............................................................
No : …...................... tempat tanggal bulan tahun

Lampiran :
Hal : Permohonan Penitipan Narapidana/
Anak
Yth.
….................................................................
di …...........
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan bahwa WBP:

Nama :
No Registrasi :
Perkara :
Pasal :
Masa Pidana :
Ekspirasi :
Diagnosa :
akan kami rujuk ke RS Pemerintah…............... terkait penyakit yang diderita, untuk itu kami
bermaksud untuk menitipkan WBP yang bersangkutan di
Lapas/Rutan/LPKA…....................................... sampai selesai masa pengobatannya.
Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Nama
NIP
Tembusan:
2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM…............................(awal WBP);
3. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM….............................(Penitipan).
53
Contoh Laporan Rujukan

KANTOR WILAYAH…...........................
Jalan…..........................................................
Telepon…..............Fax…...............................
Laman…............................................................
Tempat tanggal bulan

No : …......................
tahun
Lampiran :
Hal : Laporan Rujukan
Narapidana/Tahanan/Anak
a.n….........ke RS Pemerintah…........
Yth.
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM…......
di
…...............
Bersama ini dengan hormat kami laporkan bahwa pada hari…....tanggal…....... pukul…...
telah dilakukan perawatan rujukan berobat Narapidana/Tahanan/Anak:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Registrasi :
Perkara :
Pasal :
Masa Tahanan/Pidana :
Ekspirasi :
Diagnosa :
Ke RS Pemerintah :
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannyadiucapkan terimakasih.
Nama
NIP
Tembusan:
2. Keluarga WBP a.n…................
54
DAFTAR PUSTAKA
1. Badan Standarisasi Nasional.2000

2. Notoatmodjo, Soekidjo. Prof.DR. 2008. Sistem Rujukan. Jakarta
3. Kementerian Kesehatan. 2013.Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Jakarta
4. Keputusan Menteri Kesehatan 128. 2004. Jakarta
55

Standar Perawatan Rujukan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Perawatan Rujukan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN

STANDAR PERAWATAN KESEHATAN

DIREKTORAT PERAWATAN KESEHATAN DAN REHABILITASI

NOMOR: PAS-35.OT.02.02 TAHUN 2018

DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN

Menimbang : a. Bahwa perawatan kesehatan rujukan merupakan bagian dari

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1995 Tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN

KETIGA Standar PerawatanKesehatan Rujukan bagi Narapidana, Tahanan dan

KEEMPAT : Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan ini mulai berlaku pada

Paraf Tanggal DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN,

Paraf Tanggal Jakarta, 28 September 2018

Jabatan Paraf Tanggal Jakarta, 27 September 2018

Table 1 Kebutuhan jumlah dan kompetensi pelaksana kegiatan ................................................ 4

Alur 1 Alur sistem rujukan nasional ......................................................................................... 13

B. Norma dan Dasar Hukum

C. Definisi Global dan Detail Standar

D. Maksud dan Tujuan

E. Kebutuhan Sumber Daya Manusia

F. Kebutuhan Sarana dan Prasarana

G. Kebutuhan Biaya Pelaksanaan

H. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur

I. Jangka Waktu Penyelesaian

J. Instrumen Penilaian Kinerja

C. Definisi Global dan Detail Standar

D. Maksud dan Tujuan

E. Kebutuhan Sumber Daya Manusia

Kebutuhan sumber daya manusia dalam pelaksanaan perawatan kesehatan rujukan

No Kegiatan Jumlah Pelaksana Kompetensi Pelaksana Objek

F. Kebutuhan Sarana dan Prasarana

No Sarana dan prasarana Jumlah Keterangan

No Kegiatan Jumlah Kegiatan Kebutuhan Biaya Keterangan

Observasi Rujukan Pasca rujukan

2) Rujukan Rawat Jalan Lapas/Rutan/LPKA

3) Rujukan Rawat Inap RS Pengayoman

4) Rujukan Rawat Jalan RS Pengayoman

5) Prosedur rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya

2. Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan

3. Sistem rujukan pelayanan kesehatan

4. Regionalisasi Sistem Rujukan Nasional

Poliklinik Lapas /Rutan/LPKA melakukan rujukan ke RS Kabupaten/Kota/Fasilitas

PASIEN GAWAT DARURAT

PERTOLONGAN PERTAMA PADA KONDISI GAWAT DARURAT DI LAYANAN

DIAGNOSIS DAN REKOMENDASI RUJUKAN DOKTER/TENAGA KESEHATAN

KEPALA LAPAS, RUTAN dan LPKA MEMBUAT IJIN TEMBUSAN:

UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGAWALAN RAWAT INAP**) PENGAWALAN RAWAT JALAN**)

KEMBALI KE LAPAS, RUTAN DAN LPKA,

PASIEN GAWAT DARURAT

PERTOLONGAN PERTAMA PADA KONDISI GAWAT DARURAT DI LAYANAN KESEHATAN

DIAGNOSIS DAN REKOMENDASI RUJUKAN DOKTER/TENAGA KESEHATAN

KEPALA LAPAS, RUTAN dan LPKA MEMBUAT IJIN

PENDAMPING DARI DOKTER/TENAGA PENGAWALAN

UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

RAWAT INAP RAWAT JALAN

KEMBALI KE LAPAS, RUTAN/ LPKA

TAHANAN/ANAK MENGAJUKAN PERMOHONAN

DISPOSISI KEPALA RUTAN/LPKA

PEMERIKSAAN DAN TERAPI SEMENTARA OLEH DOKTER RUTAN/LPKA

REKOMENDASI RUJUKAN DOKTER RUTAN / LPKA

KEPALA UPT MEMBERIKAN HASIL - MEMBERITAHUKAN KEPADA

PENGAWALAN RAWAT INAP) PENGAWALAN RAWAT JALAN)