CONTOH LAPORAN SBAR DALAM BUKU LAPORAN

NO IDENTITAS PASIEN SITUATION BACKGROUND ASSESMENT RECOMENDATION

Nama pasien Diagnosa medis [ DX] : TB Paru On treatment Partial care Perbaikan nutrisi 1. Tunggu hasil lab
Tgl Lahir Diagnosa keperawatan [ DK ] : Gangguan pemenuhan nutrisi Kesadaran compos menthis 2. Terapi dilanjutkan
No MR Alos : Hari ke-3 GCS 15 [ E 4 M 6 V 5 ] 3. Pastikan DIIT TKTP 700 kal habis dimakan
BPJS / Umum DPJP : Pasien mengeluh mual, muntah
Alamat PPJP : Nafsu makan menurun
Laboratorium : DR Infus terpasang hidromal 10 tpm pada tangan kanan
Terapi Perut kembung
1. Infus Hidromal 10 tpm
2. Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg / IV LAPORAN PAGI
3. Injeksi Metoclopramide 3 x 10 mg / IV 07.00
4. Diit TKTP 2100 kal / hari Serah terima pasien dari dari shift malam
5. Pengobatan TB minggu pertama Diit pagi TKTP 700 kal yang diberikan
5. Pengobatan TB minggu pertama 08.00
Injeksi Ranitidin 50 mg / IV
Injeksi metoclopramide 10 mg / IV
Ganti infus Futrolit 500 cc / 24 jam
09.00
Pengambilan sampel darah [ DR ] oleh petugas lab
12.00
Observasi TTV [ TD 100/60 mmhg, N 100 x/mnt, S 36,5 C, P 20 x/mnt
Diit TKTP siang 700 kal yang diberikan
14.00
Timbang terima ke shift siang

LAPORAN SIANG

Kesadaran compos menthis Perbaiki nutrisi 1. Terapi dilanjutkan

GCS 15 [ E 4 M 6 V 5 ]
Pasien mengeluh mual, muntah
Nafsu makan menurun
Infus terpasang futrolit 10 tpm pada tangan kanan
Perut kembung
HB 10,5 Ul/dl

14.00
Serah terima dari shift pagi
16.00
Diit TKTP sore diberikan 700 kal
Injeksi metoclopramide 10 mg/IV
18.00
Observasi TTV [ TD 100/60 mmhg, N 100 x/mnt, S 36,5 C, P 24 x/mnt
20.00
Injeksi ranitidin 50 mg/IV
21.00
Timbang terima ke shift malam
NO IDENTITAS PASIEN SITUATION BACKGROUND ASSESMENT RECOMENDATION
Nama pasien LAPORAN MALAM
Tgl Lahir
No MR Partial care Perbaiki nutrisi 1. Terapi dilanjutkan
BPJS / Umum Kesadaran compos menthis
Alamat GCS 15 [ E 4 M 6 V 5 ]
Pasien mengeluh mual, muntah
Nafsu makan menurun
Infus terpasang futrolit 10 tpm pada tangan kanan
Perut kembung
Istirahat tidur cukup
Diit TKTP 2100 kal/hari terpenuhi

21.00
Serah terima dari shift sore
00.00
Injeksi metoclopramide 10 mg/hari
06.00
Observasi TTV [ TD 100/60 mmhg, N 100 x/mnt, S 36,5 C, P 24 x/mnt
07.00
Timbang terima ke shift pagi