KOP SEKOLAH CONTOH UNTUK SD/MI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG

Nomor : / / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Sekolah .....................

Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Tanda
Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor .................No Pol :
...........................tertanggal ......,.................... 2013 , dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………
Tempat tgl lahir : .........., ..........................
Anak dari : ..............................

Telah kehilangan Ijazah / Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Nomor Seri :...................... Tahun Pelajaran
................. yang bersangkutan berasal dari Sekolah ……........................ dengan Nomor Induk : ..............

Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Asli yang hilang.

Brebes, …………2013
Foto Kepala Sekolah
Hitam putih
Terbaru Materai
6000 Cap / Tanda tangan

……………………………..
NIP. ……………………….

Mengetahui :

Kepala UPTD Pendidikan

Kecamatan ......................

.....................................
NIP…………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BANJARHARJA

SD NEGERI BANDUNGSARI 01
Alamat : Jl.Raya Nyagak Desa Bandungsari Kec.Banjarharja Kabupaten Brebes 52265

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG

Nomor : 422.1 / / 2013

Yang bertandatangan bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Bandungsari 01 Kecamatan Banjarharja
Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan
dari Kepolisian Sektor Banjarharja No Pol : SKTLH/834/XII/2013 / Sek.Bjh tertanggal 10 Desember
2013 , dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :TOHA
Tempat / tgl lahir : Brebes , 13 Desember 1956
Anak dari : TARMADI

Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) / Ijazah Tahun Pelajaran 1970 , yang
bersangkutan berasal dari Sekolah SD Negeri Bandungsari 01 Kecamatan Banjarharja dengan Nomor
Induk : 97
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Asli yang hilang.

Brebes, 11 Desember 2013

Kepala SD Negeri Bandungsari 01
Foto Kecamatan Banjarharja
Hitam putih
Terbaru Materai
6000

C A S W A , S.Pd
NIP.19620509 198405 1 001

Mengetahui :

Kepala UPTD Pendidikan

Kecamatan Banjarharja

ABDUL MAJID , S.IP

NIP. 19630403 198405 1 001
 KOP SEKOLAH
CONTOH UNTUK SMP dan SMA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG

Nomor : / / 2013

Kepala Sekolah ..................... Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa Tengah ,

Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor .................No
Pol : ...........................tertanggal ......,...................... 2013 dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………
Tempat tgl lahir : .........., ..........................
Anak dari : ..............................

Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Nomor Seri :...................... Tahun
Pelajaran ................. yang bersangkutan berasal dari Sekolah ................................... dengan Nomor
Induk : ..............................
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Asli yang hilang.

Brebes, …………2013
Foto Kepala Sekolah
Hitam putih
Terbaru Materai
6000 Cap / Tanda tangan

……………………………..
NIP. ……………………….

Mengetahui :

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO .
NIP. 19590424 198703 1 007
 CONTOH UNTUK SMP dan SMA
KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG

Nomor : / / 2014

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Sekolah ………………………….......................

Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Tanda
Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor .................No Pol :
...........................tertanggal ......,...................... 2014 dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………
Tempat tgl lahir : .........., ..........................
Anak dari : ..............................

Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Nomor Seri :...................... Tahun
Pelajaran ................. yang bersangkutan berasal dari Sekolah ................................... dengan Nomor
Induk : ..............................
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Asli yang hilang.

Brebes, …………2014
Foto Kepala Sekolah…………
Hitam putih
Terbaru Materai
6000 Cap / Tanda tangan

……………………………..
NIP. ……………………….

Mengetahui :

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO .
NIP. 19590424 198703 1 007
 CONTOH UNTUK SMP dan SMA

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG

Nomor : / / 2014

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Sekolah ………………………….......................

Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Tanda
Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor .................No Pol :
...........................tertanggal ......,...................... 2014 dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………
Tempat tgl lahir : .........., ..........................
Anak dari : ..............................

Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) dengan Nomor Induk :...................... Tahun
Pelajaran ................. yang bersangkutan berasal dari Sekolah ...................................

Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Asli yang hilang.

Brebes, …………2014
Foto Kepala Sekolah…………
Hitam putih
Terbaru Materai
6000 Cap / Tanda tangan

……………………………..
NIP. ……………………….

Mengetahui :

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO .
NIP. 19590424 198703 1 007
 KOP SEKOLAH
CONTOH UNTUK SMP dan SMA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SURAT TANDA LULUS ( STL ) YANG HILANG

Nomor : / / 2012

Kepala Sekolah ..................... ( ........) Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa

Tengah , Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor
.................No Pol : ...........................tertanggal ......,...................... 2012 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………
Tempat tgl lahir : .........., ..........................
Anak : ..............................
Telah kehilangan Surat Tanda Lulus (STL) Nomor Seri :...................... Tahun Pelajaran ................. yang
bersangkutan berasal dari Sekolah ................................... dengan Nomor Induk : ..............................dan
daftar nilai tersebut dibawah ini :

Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti SKHUN Asli yang hilang.

Brebes, …………2012
Foto Kepala Sekolah
Hitam putih
Terbaru Materai
6000 Cap / Tanda tangan

……………………………..
NIP. ……………………….

Mengetahui :

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
 KOP SEKOLAH
CONTOH UNTUK SMP dan SMA

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN SKHUN

Nomor : / / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah........................................................................

Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Tanda
Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor .................No Pol :
...........................tertanggal ......,...................... 2014 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………
Tempat / tgl lahir : .........., ..........................
Anak dari : ..............................
Telah kehilangan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional ( SKHUN ) Nomor Seri :...................... Tahun
Pelajaran ................., yang bersangkutan berasal dari Sekolah ................................... dengan Nomor
Peserta : ..............................dan LULUS dengan hasil nilai tersebut dibawah ini :

Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti SKHUN Asli yang hilang.

Brebes, …………2014
Foto Kepala Sekolah
Hitam putih
Terbaru Materai
6000 Cap / Tanda tangan
……………………………..
NIP. ……………………….

Mengetahui :

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO .
NIP. 19590424 198703 1 007
KOP SEKOLAH
CONTOH UNTUK SD
 SURAT KETERANGAN PENGGANTI STL YANG HILANG
Nomor : / / 2013

Kepala Sekolah ..................... ( ........) Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa

Tengah , Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor
.................No Pol : ...........................tertanggal ......,...................... 2013 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………
Tempat tgl lahir : .........., ..........................
Anak : ..............................
Telah kehilangan Surat Tanda Lulus (STL) Nomor Seri :...................... Tahun Pelajaran ................. yang
bersangkutan berasal dari Sekolah ................................... dengan Nomor Induk : ..............................dan
daftar nilai tersebut dibawah ini :

Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STL Asli yang hilang.

Brebes, …………2013
Foto Kepala Sekolah
Hitam putih
Terbaru Materai
6000 Cap / Tanda tangan

……………………………..
NIP. ……………………….

Mengetahui :

Kepala UPTD Pendidikan

Kecamatan ......................

.....................................
NIP…………………..

SALINAN
DAFTAR NILAI UJIAN
 SEKOLAH MENENGAH ATAS
SMA......................

Nama : ..........
Tempat,Tanggal Lahir : ..........
Nomor Induk Siswa : ..........
Nama Sekolah : ..........

Brebes , ...............................2014

Mengetahui :
Kepala Sekolah

Tandatangan & Cap

Nama...............................
NIP : ................................

KOP SEKOLAH
 SURAT KETERANGAN RALAT
Nomor : 422.1 / / 2013

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 04 Kecamatan Brebes Kabupaten Brebes ,dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ............................
Tempat / Tanggal Lahir : .............................
Anak dari : ...........................

Pada Surat Keterangan Hasil Ujian ( SKHUN ) SMP Negeri 4 Brebes dengan nomor
SKHUN : ..................Tanggal ,Bulan,Tahun .

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Nama Orang Tua : ................................

Setelah diadakan penelitian dengan :

1..Kutipan Akte Kelahiran Nomor : Tanggal 13 Juli 2004

Tertulis yang BENAR :

Nama : .................................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran SKHUN Asli.

Brebes, ............................

Kepala Sekolah

MATERAI 6000

...................................

MENGETAHUI

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

ROFIQ QOIDUL ADZAM,SH

Pembina Tk.I IV/b
NIP 19641227 199103 1 007

SALINAN
DAFTAR NILAI UJIAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
 .......................................
Nama : ..........
Tempat,Tanggal Lahir : ..........
Nomor Induk Siswa : ..........
Nama Sekolah : ..........

Brebes , ...............................2014

Mengetahui :
Kepala Sekolah

Tandatangan & Cap

Nama...............................
NIP : ................................

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212
 SURAT KETERANGAN KERUSAKAN PADA STTB / IJASAH
Nomor : 422.1 / / 2013

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Propinsi Jawa Tengah
,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KASDUNYA
Tempat / Tanggal Lahir : Brebes , 8 Desember 1960
Anak dari : NASIUN

Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) / Ijasah dengan nomor Ijasah : XI .B.b No.86078 dan nomor
induk siswa : 666

Terdapat Kerusakan pada PENULISAN

Tanggal , Bulan dan Tahun Kelahiran

Setelah diadakan penelitian dengan :

1. Ijasah SDN Siasem Kec. Wanasari Kab.Brebes dengan Nomor Ijasah : XI . A . a No. 189526 dan
Nomor Induk Siswa : 171
2. Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 97489 / TP / 2013 Tanggal 27 Nopember 2013

Tertulis yang BENAR :

Tanggal , Bulan dan Tahun Kelahiran: 8 Desember 1960

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, 2 Desember 2013

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
Pembina IV/a
NIP 19590424 198703 1 007

KOP SEKOLAH SMP / SMA

 SURAT KETERANGAN RALAT
Nomor : 422.1 / / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMP / SMA ....................Kecamatan .....................

Kabupaten ......................,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................
Anak dari : ...............................

Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) / Ijasah dengan nomor : ………………tanggal......... .dengan
nomor induk siswa : ……….

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Tempat Kelahiran : ..............................

Setelah diadakan penelitian dengan :

1. Surat Keterangan dari Kepala Desa : Nomor........................... Tanggal.........
2. KTP : Nomor............................Tanggal.........
3. Surat Nikah : Nomor............................Tanggal.........

Tertulis yang BENAR :

Tempat Kelahiran : .............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, .................. 2014

Kepala SMP / SMA..................

Kecamatan ................

Materai CAP &

6000,-
TANDA TANGAN

Nama
NIP :..............................

Mengetahui :

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

.....................................
NIP ..............................
 KOP SEKOLAH SMP

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 / / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMP.................... Kecamatan ..................... Kabupaten

Brebes ,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................
Anak dari : ...............................

Pada Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah dengan nomor : ……………….. .dan nomor induk siswa :
……….

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Tempat Kelahiran : ..............................

Setelah diadakan penelitian dengan :

1. Surat Keterangan dari Kepala Desa : Nomor.............................. :
2. KTP : Nomor .............................
3.Surat Keterangan Ralat dari SD : Nomor.............................

Tertulis yang BENAR :

Tempat Kelahiran : .............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, .................. 2014

Kepala SMP..................
Kecamatan ................

Materai CAP &

6000,-
TANDA TANGAN

Nama
NIP :..............................

MENGETAHUI

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
Pembina IV/a
NIP 19590424 198703 1 007
 KOP SEKOLAH SMA

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 / / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMA.................... Kecamatan ..................... Kabupaten Brebes
,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................
Anak dari : ...............................

Pada Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah dengan nomor : ……………….. .dan nomor induk siswa :
……….

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Tempat Kelahiran : ..............................

Setelah diadakan penelitian dengan :

1. Surat Keterangan dari Kepala Desa : Nomor.............................. :
2. KTP : Nomor .............................
3.Surat Keterangan Ralat dari SMP : Nomor.............................

Tertulis yang BENAR :

Tempat Kelahiran : .............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, .................. 2014

Kepala SMA..................
Kecamatan ................

Materai CAP &

6000,-
TANDA TANGAN

Nama
NIP :..............................

MENGETAHUI

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
Pembina IV/a
NIP 19590424 198703 1 007
 KOP SEKOLAH SD / MI

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 / / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SD ................... Kecamatan .....................

Kabupaten...........,Propinsi ........................ dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................
Anak dari : ...............................

Pada Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah dengan nomor : ………………..Tanggal.................... .dan
nomor induk siswa : ……….

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Nama : ..............................
Nama Orang Tua : ..............................

Setelah diadakan penelitian dengan :

1. Akte Kelahiran Nomor : .............................Tanggal....................

Tertulis yang BENAR :

Nama : ..............................
Nama Orang Tua : ..............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

..............., .................. 2014

Kepala SD
Kecamatan ................

Materai CAP &

6000,-
TANDA TANGAN

Nama
NIP :..............................

Mengetahui :
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan ............

Nama
NIP :.................................

KOP SEKOLAH SMA

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 / / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMA ................... Kecamatan .....................

Kabupaten ...................,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................
Anak dari : ...............................

Pada Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB dengan nomor : ………………..

.Tanggal.......................

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Nama Orang Tua : ..............................

Setelah diadakan penelitian dengan :

1. Ijasah SD nomor seri :.......................... Tanggal................
2. Ijasah SMP nomor seri :.......................... Tanggal................
3. Akte Kelahiran nomor : ......................... Tanggal..............

Tertulis yang BENAR :

Nama Orang Tua : ..............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB Asli.

Brebes, .................. 2014

Kepala SMK..................
Kecamatan ................

Materai CAP &

6000,-
TANDA TANGAN

Nama
NIP :..............................

MENGETAHUI

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
Pembina IV/a
 NIP 19590424 198703 1 007

KOP SEKOLAH SMA

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 / / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMA ................... Kecamatan .....................

Kabupaten ...................,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................
Anak dari : ...............................

Pada Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB dengan nomor : ………………..

.Tanggal.......................

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Nama Orang Tua : ..............................

Setelah diadakan penelitian dengan :

1. Akte Kelahiran nomor : ......................... Tanggal..............

2. Lampira Surat Keterangan Ralat pada Ijasah SD nomor :.......................... Tanggal................
3. Lampira Surat Keterangan Ralat pada Ijasah SMP nomor :.......................... Tanggal................

Tertulis yang BENAR :

Nama Orang Tua : ..............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB Asli.

Brebes, .................. 2014

Kepala SMA..................
Kecamatan ................

Materai CAP &

6000,-
TANDA TANGAN

Nama
NIP :..............................

MENGETAHUI

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten.....................

..............................
NIP .................................
 KOP SEKOLAH SMP

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 / / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMP ................... Kecamatan .....................

Kabupaten ...................,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................
Anak dari : ...............................

Pada Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB dengan nomor : ………………..

.Tanggal.......................

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Nama Orang Tua : ..............................

Setelah diadakan penelitian dengan :

1. Akte Kelahiran nomor : ......................... Tanggal..............

2. Lampira Surat Keterangan Ralat pada Ijasah SD nomor :.......................... Tanggal................

Tertulis yang BENAR :

Nama Orang Tua : ..............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB Asli.

Brebes, .................. 2014

Kepala SMP..................
Kecamatan ................

Materai CAP &

6000,-
TANDA TANGAN

Nama
NIP :..............................

MENGETAHUI

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten.....................

..............................
NIP .................................
 KOP SEKOLAH SD..

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 / / 2013

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SD........... Kecamatan .....................

Kabupaten.............,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................
Anak dari : ...............................

Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) / Ijasah dengan nomor Ijasah : ……………….. .dan nomor
induk siswa : ……….

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Nama : ..............................

Setelah diadakan penelitian dengan :

1. Akte Kelahiran Nomor : ............................. Tanggal.................

Tertulis yang BENAR :

Nama : .............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, .................. 2014

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten .............

Materai
6000,- CAP &
TANDA TANGAN

Nama .................
NIP ....................................

MENGETAHUI

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
Pembina IV/a
NIP 19590424 198703 1 007
 KOP SEKOLAH SD

SURAT KETERANGAN
422.1 / / 2013

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kota Pekalongan ,dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Nomor Induk :
Nama Orang Tua :

Terdapat KERUSAKAN PHOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SPG............... dengan
nomor seri : ........................, tanggal .......... .

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, ...............2014

Kepala SDN Siasem

Kecamatan Wanasari
Foto terbaru
Hitam/Putih
Materai Tanda tangan dan cap
6000

Nama
NIP:

Mengetahui :
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Wanasari

SUGENG RIYANTO,S.Pd,M.Pd
NIP :..................................
 KOP DINAS PENDIDIKAN KOTA PEKALONGAN

SURAT KETERANGAN
422.1 / / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kota Pekalongan ,dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Nomor Induk :
Nama Orang Tua :

Terdapat KERUSAKAN PHOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SPG............... dengan
nomor seri : ........................, tanggal .......... .

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Pekalongan , ...............2014

Kepala Dinas Pendidikan

Kota Pekalongan
Foto terbaru
Hitam/Putih
Materai Tanda tangan dan cap
6000

Nama
NIP:
 KOP DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA

SURAT KETERANGAN
422.1 / / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kota Surakarta ,dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Nomor Induk :
Nama Orang Tua :

Terdapat KERUSAKAN PHOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SMP............... dengan
nomor seri : ........................, tanggal .......... .

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Surakarta , ...............2014

Kepala Dinas Pendidikan

Kota Surakarta
Foto terbaru
Hitam/Putih
Materai Tanda tangan dan cap
6000

Nama
NIP:
 KOP SEKOLAH SMA

SURAT KETERANGAN RUSAK

422.1 / / 2012

Yang bertandatangan di bawah Kepala SMA................. Kecamatan..................Kabupaten Brebes

,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Nomor Induk :
Nama Orang Tua :

Terdapat KERUSAKAN PHOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SMA........... Kec.............
Kab. Brebes dengan nomor seri : ........................, tanggal .......... .

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, ...............2012

Kepala SMAN....................
Kecamatan.......................
Foto terbaru
Hitam/Putih
Tanda tangan dan cap

Tandatangan Nama
NIP:
Cap tiga jari kiri
 KOP UPTD Pendidikan Kec.Bumiayu

SURAT KETERANGAN FOTO HILANG

422.1 / / 2013

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SDN ......... Kecamatan................. Kabupaten Brebes
Provinsi Jawa Tengah ,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...................................
Tempat / Tanggal Lahir : ......... , ........................
Nomor Induk : ..................
Nama Orang Tua : .....................

Terdapat KEHILANGAN FOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SD Negeri .................
Kecamatan ................. Kabupaten .................... dengan nomor seri : ...................................
tanggal .......................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Semarang , ............................... 2013

Kepala SDN............
Foto Kecamatan...............
Hitam putih
Terbaru

.............................................
NIP. ...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212

SURAT KETERANGAN PENGGANTI STTB / IJAZAH HILANG

Nomor : 422.1 / / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah ,
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor Brebes Nomor : B /
160 / II / 2014 / Sek Bbs tertanggal 18 Februari 2014 dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUGENG BUNASIR

Tempat tgl lahir : Brebes , 4 Desember 1972
Anak dari : RIDWAN

Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) / IJAZAH Sekolah Menengah Atas dengan Nomor
Seri : 03.OB.og 0089232 Tahun Pelajaran 1990 / 1991 , yang bersangkutan berasal dari SMA
Pusponegoro 4 Jatibarang Kecamatan Jatibarang Kabupaten Brebes dengan Nomor Induk : 88623

Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijazah Asli yang hilang.

Brebes, 19 Februari 2014

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
Pembina IV/a
NIP : 19590424 198703 1 007
 SALINAN
DAFTAR NILAI
HASIL EVALUASI BELAJAR SEKOLAH PENDIDIKAN GURU
( SPG )
Tahun Ajaran 1986/1987

Jurusan : Guru Sekolah Dasar

Program Pendidikan Spesialis : Bahasa Indonesia dan IPA
Nama Siswa : TRI UMAENI
Nomo Induk Siswa : 3504

Nomer NILAI
Urut BIDANG PENGAJARAN Dengan Angka Dengan Huruf

1. Pendidikan Agama 7 Tujuh

2. Pendidikan Moral Pancasila 7 Tujuh

3. Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa 7 Tujuh

4. Bahasa Indonesia 7 Tujuh

5. Bahasa Daerah 7 Tujuh

6. Bahasa Inggris 6 Enam

7. Olahraga dan Kesehatan 7 Tujuh

8. Ilmu Keguruan 6 Enam

9. Praktek Keguruan 8 Delapan

10. Ilmu Pengetahuan Sosial 6 Enam

11. Ilmu Pengetahuan Alam 7 Tujuh

12. Matemat ika 5 Lima

13. Pendidikan Kesenian 6 Enam

14. Pendidikan Keterampilan 7 Tujuh

JUMLAH 93 Sembilan Puluh Tiga

Brebes, 7 Meret 2013

A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,
 Dra.TRIWULAN PURNAMANINGSIH
. NIP. 19620323 198803 2 003

SALINAN
DAFTAR NILAI UJIAN
SEKOLAH DASAR

Nama : MUSTOLIH
Tempat Tanggal Lahir : Brebes , 8 Juni 1999
Nomor Induk : 1316
Nomor Peserta : 1-12-03-32-284-011-6

No Mata Pelajaran Nilai Nilai Nilai

Rata-Rata Ujian Sekolah
Rapor Sekolah

I UJIAN SEKOLAH
1. Pendidikan Agama 7,88 9,25 8,70
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan /
Pendidikan Kewarganegaraan 6,76 7,80 7,38
3. Bahasa Indonesia 6,94 8,25 7,73
4. Matematika 6,72 7,50 7,19
5. Ilmu Pengetahuan Alam 7,22 7,88 7,63
6. Ilmu Pengetahuan Sosial 6,66 7,40 7,10
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian / Seni
Budaya dan Keterampilan 7,06 8,00 7,62
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan /
Pendidikan Jasmani , Olahraga dan Kesehatan 7,66 7,60 7,62

II MUATAN LOKAL
1. Bahasa Jawa 6,90 8,10 7,62
2. Tata Boga , Telur Asin 6,88 8,33 7,75
3. Bahasa Inggris 6,30 7,10 6,78

Rata - rata 7,56

** Nilai Sekolah =40% Nilai Rata-rata +60% Nilai Ujian Sekolah

No Mata Pelajaran Nilai Nilai Nilai

Sekolah Ujian Akhir
Nasional

III UJIAN SEKOLAH

1. Bahas Indonesia 7,73 6,80 7,2
2. Matematika 7,19 6,25 6,6
3. Ilmu Pengetahuan Alam 7,62 7,25 7,4

Rata - rata 7,1

** Nilai Akhir = 40% Nilai Skolah + 60% Nilai Ujian Nasional

Brebes, 30 April 2013

Kepala SD Negeri Kaliloka

Kecamatan Sirampog

FATKHUKHAERI , S.Pd
NIP.19601202 198201 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212

SURAT KETERANGAN STTB / IJASAH RUSAK

422.1 / / 2013

Yang bertandatangan di bawah Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes ,Propinsi Jawa Tengah
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURYAMAN
Tempat / Tanggal Lahir : Desa Parereja Kec.Banjarharjo Kab.Brebes, 14 Oktober 1960
Nomor Induk : 496
Nama Orang Tua : SUKADI

Terdapat kerusakan pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SMEP Negeri Banjarharjo Kec.
Banjarharjo Kab. Brebes dengan nomor seri : XI. B. c. No. 04775 , tanggal 29 Nopember 1976 .

Kerusakannya adalah :
1. Sisi lembar STTB rusak di makan rayap
2. Foto pada STTB rusak sudah buram
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, 17 Juni 2013

Foto terbaru A.n Kepala Dinas Pendidikan

Hitam/Putih Kabupaten Brebes
Sekretaris,

ROFIQ QOIDUL ADZAM,SH

NIP : 19641227 199103 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 / / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Propinsi Jawa Tengah
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KASMUN SARYONO

Tempat / Tanggal Lahir : Brebes , 8 Maret 1964
Anak dari : SUJARI

Pada Surat Tanda Lulus / STL Paket C Setara SMA dengan nomor seri : 03 PC 004431 Tanggal 21
Mei 2004
Terdapat Kesalahan pada PENULISAN
Bulan Kelahiran : 08 Maret 1964

Setelah diadakan penelitian dengan :

1. Ijasah SDN Cinanas 01 Kec.Bantarkawung nomor: XI. A.a No : 230741 Tanggal 18 Desember 1976
2. Ijasah Paket B setara SMP nomor : 11 PB 012746 Tanggal 5 Nopember 2001

Tertulis yang BENAR :

Bulan Kelahiran : 08 Juli 1964

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran Surat Tanda Lulus / STL Paket C Setara SMA
Asli.

Brebes, 25 Februari 2014

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
NIP : 19590424 198703 1 007
 SALINAN
DAFTAR NILAI
HASIL EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR SEKOLAH MENENGAH UMUM TINGKAT ATAS
( SMA )
TAHUN PELAJARAN 1990 / 1991

Program : Ilmu-ilmu Fisik

Nama Siswa : SUGENG BUNASIR
Nomor Induk : 88623

A. Daftar Nilai Mata Pelajaran yang di-EBTA-kan dan di-EBTANAS-kan

Nomor NILAI
Urut BIDANG PENGAJARAN Dengan Angka Dengan Huruf

1. Pendidikan Agama 8 Delapan

2. Pendidikan Moral Pancasila 7 Tujuh

3. Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa 6 Enam

4. Bahasa dan Sastra Indonesia 7 Tujuh

5. Sejarah Nasional Indonesia dan Sejarah Dunia 8 Delapan

6. Geografi 7 Tujuh

7. Matemat ika 6 Enam

8. Biologi 6 Enam

9. Fisika 5 Lima

10. Kimia 6 Enam

11. Bahasa Inggris 6 Enam

 JUMLAH 72 Tujuh Puluh Dua

B. Daftar Mata Pelajaran lain yang diperoleh di kelas-kelas sebelumnya

Nomor
Urut MATA PENGAJARAN KELAS

1. Ekonomi I -

2. Pendidikan Jasmani II

3. Pendidikan Seni III

4. Pendidikan Keterampilan I II

Brebes, 19 Februari 2014

A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
NIP : 19590424 198703 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 / / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes ,Propinsi Jawa Tengah
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KASMUN SARYONO

Tempat / Tanggal Lahir : Kedungnanas,Bantarkawung , 08 Juli 1964
Anak dari : SUJARI

Terdapat KERUSAKAN PHOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) / Ijasah SDN Cinanas 01
Kecamatan Bantarkawung Kabupaten Brebes dengan nomor seri : XI . A.a No : 230741 tanggal 18
Desember 1976 .
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, 25 Februari 2014

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
NIP : 19590424 198703 1 007

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 / / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SDN....................UPTD Pendidikan Kecamatan .....................

Kabupaten Brebes ,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................
Anak dari : ...............................

Pada Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah dengan nomor : ……………….. .dan nomor induk siswa :
……….

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Tempat Kelahiran : ..............................

Setelah diadakan penelitian dengan :

1. Surat Keterangan dari Kepala Desa : Nomor.............................. :
2. KTP : Nomor .............................

Tertulis yang BENAR :

Tempat Kelahiran : .............................
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, .................. 2014

Kepala SDN..................
Kecamatan ................

Materai CAP &

6000,-
TANDA TANGAN

Nama
NIP :..............................

Mengetahui :
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Jatibarang

Nama
NIP :.................................

esa : Nomor.............................. :
2. KTP : Nomor .............................
3.Surat Keterangan Ralat dari SD : Nomor.............................

Tertulis yang BENAR :

Tempat Kelahiran : .............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, .................. 2014

Kepala SMP..................
Kecamatan ................

CAP &

TANDA TANGAN

Nama
NIP :..............................

MENGETAHUI

A.n Kepala Dinas Pendidikan

retaris ,
KOES DARYANTO
NIP 19590424 198703 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG

Nomor : 422.1 / / 2014

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes ,Provinsi Jawa Tengah ,
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor Sirampog No Pol :
B / 20 / II / 2014 / Sek.Srg , tertanggal 24 Februari 2014 dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : S LA M E T
Tempat tgl lahir : Brebes , 08 Juni 1962
Anak dari : NAKHRAWI

Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) / IJAZAH Paket B Setara SMP Nomor Seri : 03
PB 004868 Tahun Pelajaran 2003 / 2004 yang bersangkutan berasal dari Kelompok Belajar Paket B
MELATI Kecamatan Bumiayu Kabupaten Brebes dengan Nomor Induk : 304

Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Paket B setara SMP Asli
yang hilang.
 Brebes, 25 Februari 2014
Foto A.n Kepala Dinas Pendidikan
Hitam putih Kabupaten Brebes
Terbaru Sekretaris ,

KOES DARYANTO .
NIP. 19590424 198703 1 007