ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA NY.S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
RSUD KEBUMEN

Nama mahasiswa : Gita Aprilia Wulandari

Tanggal pengkajian : 14 Maret 2011
Jam : 15.00 WIB

A. Pengkajian
1. Data biografi
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 60 th
Alamat : Kalirancang, alian
Agama : Islam
Diagnose medis : CHF
Tanggal masuk ICU : 14 Maret 2011
Waktu : jam 14.45 WIB
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny M
Alamat : Kalirancang, alian
Umur : 40 tahun
Hub. Dengan pasien : Anak
2. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama : Sesak nafas
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien kiriman dari BP4 Kebumen dan dibawa ke IGD pada tanggal 14 maret 2011
jam 12.30 dengan riwayat pengobatan rutin 1 tahun. Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk,
TD: 140/90 mmHg, N: 82x/mnt, RR : 36x/mnt. Pasien masuk ICU pada tanggal 14 Maret
2011 jam 14.45 WIB dengan keluhan sesak nafas, ku lemah, kesadaran komposmentis,
berkeringat dan batuk-batuk, saat di kaji TD : 109/76 mmHg, N : 97x/mnt, RR : 26x/mnt.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah mendapat pengobatan rutin selama 1 tayang sama.
d. Riwayat penyakit keluarga hun di BP4
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.
3. Pengkajian 6B
1. Breath
- RR: 26x/menit
- SaO2 98 %,
- Binasal kanul 4lpm
- Terdengar suara ronkhi
- Otot bantu pernafasan (+)
- Cuping hidung (+)
- Batuk (+)
- Ada bunyi nafas tambahan
2. Brain
- Kesadaran compos mentis, GCS: E4M6V5.
- Ku lemah
- Pupil ishokor,
- Rangsang cahaya (+)
- Gelisah (+)
3. Blood
- Nadi: 97x/menit
- TD: 109/76 mmHg
- Anemis (-), sianosis (-)
- Akral dingin
- diaphoresis
4. Bowel
- Peristaltik Usus 12x/menit
- Nyeri di bagian abdomen (+)
- Abdomen supel
5. Bladder
- Terpasang kateter ukuran No. 16
- Warna urine kuning jernih
- Urine output 100cc/7 jam

6. Bone
Ekstremitas :
- Ekstremitas kanan atas terpasang IVFD RL 12 tpm
- Ekstremitas bawah : tidak ada edema
Kekuatan otot:
5 5
5 5
-
4. Secondary survey
a. Pola Nafas
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan kadang sesak nafas saat beraktifitas dan memiliki
riwayat pengobatan selama 1 tahun di BP4
Saat Dikaji : Pasien mengatakan sesak nafas , RR 26x/m, pasien menggunakan NRM 8
lpm
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit : Pasien biasa makan sehari 3x/hari, minum 4- 6 gelas/hari.
Saat Dikaji : Pasien hanya makan ½ porsi dari diit yang diberikan oleh RS,.
c. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit : Pasien biasa BAB1x/hari, BAK 3-4x/hari
Saat Dikaji : Pasien terpasang DC, output urine 100 cc/7jam
d. Pola Aktivitas
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan saat beraktifitas kadang sesak nafas
Saat Dikaji : Pasien hanya beristirahat di tempat tidur, kadang duduk ditempat tidur.
e. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit : Pasien dapat tidur 8-10 jam dan tidur siang 1-2 jam.
Saat Dikaji : pasien tidur pada malam hari tetapi kadang terbangun karena batuk.

f. Pola Berpakaian
Sebelum Sakit : Pasien dapat berpakaian tanpa bantuan orang lain
Saat Dikaji : Pasien dibantu oleh perawat dalam berpakaian
g. Temperatur Tubuh
Sebelum Sakit : Klien mengatakan dapat beradaptasi dengan perubahan suhu udara sehari-
hari.
Saat Dikaji : Pasien memakai baju ICU dan selimut namun kadang mengalami
penurunan suhu dibawah suhu normal 36°C
h. Personal Higiene
Sebelum Sakit : Pasien biasa mandi 2x sehari, keramas 3 hari sekali dan menggosok gigi
saat mandi dan sebelun tidur.
Saat Dikaji : Pasien hanya di seka oleh perawat 1x sehari.
i. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum Sakit : Pasien merasa aman dan nyaman di rumah dan
lingkungannya bersama keluarga.
Saat Dikaji : Pasien mengatakan kurang nyaman karena tidak ditunggui keluarganya.
j. Pola Komunikasi
Sebelum Sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang
lain, pasien tidak mengalami gangguan bicara.
Saat Dikaji : Pasien kooperatif dapat berinteraksi dengan perawat di ruangan. Namun,
dengan suara yang lemah.
k. Kebutuhan Spiritual
Sebelum Sakit : Pasien selalu menjalankan ibadah shalat 5 waktu
Saat Dikaji : Pasien mengatakan hanya berdo’a di tempat tidur.

5. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Lemah
b) Kesadaran : Compos Mentis
c) Tanda-Tanda Vital
TD : 109/76 mmHg,
N : 97x/mnt,
RR : 26x/mnt
Spo2 : 98 %
d) Head To Toe
1) Kepala : bentuk mesocepal, rambut tampak kotor
2) Mata : sklera ikterik(-), konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks cahaya
ada.
3) Mulut : tidak ada stomatitis, bibir lembab kebiruan
4) Hidung : nafas cuping hidung (+), tidak epistaksis,tampak bersih
5) Telinga : pendengaran normal, tidak ada serumen.
6) Leher :pembesaran kelenjar tiroid (-),ada pembesaran vena jugularis
7) Thorax
 Inspeksi :terlihat adanya otot bantu pernafasan
 Palpasi :retraksi dinding dada
 Perkusi : hipersonor
 Auskultasi :terdengar suara ronchi

8) Abdomen
 Inspeksi : terlihat besar, asites(-)
 Auskultasi :bising usus 12x/m
 Perkusi :tympani
 Palpasi :teraba agak keras
9) Alat kelamin luar : Terpasang DC No : 16, 100 cc/7jam
10) Extremitas : terpasang IVFD diekstremitas kiri atas Rl 12 tpm,
11) Integumen : warna kulit sawo matang, akral dingin, turgor kulit
baik.
6. Pemeriksaan penunjang
EKG : sinus takikardi

7. Hasil Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 14 februari 2011
Test Result Reference Range
WBC 15 K/uL 3.6 – 11.0 k/uL Normal
LYM 1,5RM 25.4%L 0.6 – 4.1 Normal
MID 0.5 8.8%M 0.0 – 1.8
RBC 4,93 M/uL 3.80 – 5.90 M/uL Normal
HGB 14,3 g/dL 11.7 – 17.3 g/dL Normal
HCT 35.3% 35.0 – 52.0 % Normal
MCV 83.7fL 80.0 – 100.0 fL
MCH 29.1pg 26.0 – 34.0 Pg
MCHC 34.8g/dL 32.0 – 36.0 g/dL
PLT 172 k/uL 150 – 440 K/uL
MPV 8.7 fL 0.0 – 99.8 fL
GDS 45mgr% 70 – 120
SGOT 24U/l L < 25 P < 21
SGPT 11U/I L <29 P < 22 Normal
UREUM 0,14 mgr%
ASAM URAT 6,4
CHOLESTEROL 155 mg/dL 150-200 Mg/dL Normal

8. Therapy obat
- ISDN : 3 x 5 mg
- Digoxin : 2 x 1/2 tablet
- Zypras : 0-0-1 tablet
- Obh : 3x1 sendok makan
- Ambroksol : 3x1Lasix
- Ceftri : 1x2 gr
- Rantin : 2x50 mg
- Dobutamin : 20 mg/kgBB/mnt
- Dopamine : 5 mg/kgBB/mnt

B. Analisa Data
No Data focus Pathway Etiologi Problem
1. Ds : Pasien mengatakan Gagal jantung Penurunan
sesak nafas dan batuk cardiac
pada malam hari Kerusakan otot output
Do : Pasien terlihat tidur, miokard
Gagal ventrikel
kadang terlihat duduk.
kiri
Cuping hidung (+), batuk
(+), ronki (+), RR :
26x/mnt

penurunan
curah jantung

Ds : - penurunan
Do : pasien hanya kardiak out put
berbaring di tempat tidur,
terlihat adanya edema
dikedua ekstremitas
bawah, derajat 1.

2.
Retensi Na + H2O Kelebihan
volume cairan
vaskuler
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi- ventilasi
2. Kelebihan volume cairan bd Retensi Na+ H2O
D. Intervensi
No Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan
pertukaran gas keperawatan selama 2x 24 jam
berhubungan diharapkan status pernafasan
dengan :pertukaran gas pasien tidak
ketidakseimbangan akan terganggu, dengan KH :
perfusi-ventilasi - RR dalam batas normal 16-
24x/m
- Nadi 60-80x/m
- pasien tidak sesak nafas
- ronchi (-)
Kelebihan volume
cairan bd retensi Setelah dilakukan tindakan
Na + H2O keperawatan selama 2x24 jam
2. diharapkan kebutuhan cairan
seimbang, dengan KH :
- tidak ada edema
diekstremitas bawah
- pasien dapat BAK
- Tanda vital dalam batas
normal
Intervensi
1. Pantau keadaan umum pasien
2. Catat dan Observasi tanda-
tanda vital
3. Auskultasi bunyi nafas
4. Observasi frekuensi
kedalaman nafas
5. Lakukan EKG
6. Atur posisi klien semi
fowler
7. Kolaborasi pemberian
oksigen
1. Pantau keadaan umum pasien
2. Pantau pengeluaran urine,
catat jumlah dan warna
3. Batasi cairan yang masuk
4. Observasi oedema
diekstremitas bawah
5. Kolaborasi dalam pemberian
therapy obat
E. Implementasi

No Hari /tgl dx. keperawatan Implementasi Respon

1. Senin, 14 Gangguan 1. Memantau keadaan 1. KU lemah
februari pertukaran gas umum pasien 2. TD: 101/70
2011 berhubungan 2. Mencatat dan mmHg,
dengan mengobservasi tanda- N:108x/m,RR:
Jam 22.00 ketidakseimbangan tanda vital 22x/m
perfusi-ventilasi 3. Mengauskultasi bunyi3. Bunyi nafas
nafas ronchi
4. Mengobservasi 4. Nafas
Jam 00.00 frekuensi kedalaman nafas
frekuensi cepat,
5. Melakukan EKG kedalaman
6. Mengatur posisi klien
dangkal.
semi fowler 5. Hasil EKG
7. Mengkolaborasi takikardi
pemberian oksigen 6. Posisi pasien
Jam 02.00 semi fowler
7. Terapy O2
1. Memantau keadaan 4lpm
2. Kelebihan volume umum pasien 1. KU lemah
cairan bd retensi 2. Memantau pengeluaran 2. Jumlah urine
Na + H2O catat jumlah dan warna 1100cc/7jam,
Jam 04.00 urin warna kuning
3. Membatasi cairan yang jernih.
masuk 3. Pasien minum
4. Mengobservasi 100cc/7 jam
oedema 4. Edema derajat
5. Mengkolaborasi 1 di ekstremitas
pemberian obat bawah
5. Injeksi Lasik
Jam 06.00 1. Memantau umum 2 ampul
pasien
1. Gangguan 2. Mencatat dan 1. KU lemah
Selasa, 15 pertukaran gas mengobservasi tanda- 2. TD: 112/62
februari berhubungan tanda vital mmHg,
2011 dengan 3. Mengauskultasi bunyi N:94x/m,RR:
Jam 21.00 ketidakseimbangan nafas 20x/m
 perfusi-ventilasi 4. Mengobservasi 3. Bunyi nafas
frekuensi kedalaman nafas ronchi
5. Melakukan EKG 4. Nafas
6. Mengatur klien semi frekuensi cepat,
Jam 23.00 fowler kedalaman
7. Mengkolaborasikan dangkal.
pemberian oksigen 5. Hasil EKG
takikardi
Jam 01.00 6. Posisi pasien
1. Memantau umum semi fowler
pasien 7. O2 4lpm
2. Memantau pengeluaran
2. Kelebihan volume urine, catat jumlah dan 1. KU lemah
cairan bd retensi warna 2. Jumlah urine
Jam 03.00 Na + H2O 3. Membatasi cairan yang 1450cc/7jam,
masuk warna kuning
4. Mengobservasi jernih.
oedema diekstremitas 3. Pasien minum
bawah 150cc/7 jam
5. Mengkolaborasikan 4. Masih edema
dalam pemberian therapy derajat 1 di
Jam 05.00 obat ekstremitas bawah
5. Injeksi Lasik
2 ampul ,
cefotaxime 1 gr

F. Evaluasi
No dx Hari / tgl Dx. Keperawatan SOAP
1. Senin, 14 Gangguan pertukaran S : Pasien mengatakan masih sesak
februari 2011 gas berhubungan dengan nafas dan batuk
ketidakseimbangan O : Pasien hanya tiduran dan
Jam 07.00 WIB perfusi-ventilasi kadang duduk ditempat tidur,
O2 4lpm nasal kanul, suara nafas
ronchi, N: 108x/m
A : Masalah gangguan pertukaran
gas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Tetap posisikan pasien semi
fowler
 - Pantau suara nafas
- Pantau KU pasien

S:-
O: masih tampak edema
2. Kelebihan volume cairan diekstremitas bawah derajat 1,
bd retensi Na + H2O Urine output 1100cc/7jam, pasien
minum 100cc/7 jam.
A : masalah kelebihan vol.cairan
blm teratasi
P : - Pantau derajat edema
- Pantau urine output

No dx Hari / tgl Dx. Keperawatan SOAP

1. Selasa , 15 Gangguan pertukaran S : Pasien mengatakan sesak nafas
februari 2011 gas berhubungan dengan sudah berkurang hanya batuk saja
ketidakseimbangan O : Pasien hanya tiduran dan
perfusi-ventilasi kadang duduk ditempat tidur,
jam 07.00 WIB O2 4lpm nasal kanul, suara nafas
ronchi, N: 94x/m
A : Masalah gangguan pertukaran
gas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Tetap posisikan pasien semi
fowler
- Pantau suara nafas
- Pantau KU pasien

S:-
O: masih tampak edema
2. Kelebihan volume cairan diekstremitas bawah derajat 1,
bd retensi Na + H2O Urine output 1450cc/7jam, pasien
minum 150cc/7 jam.injeksi lasik 2
ampul
A : masalah kelebihan vol.cairan
blm teratasi
P : - Pantau derajat edema
- Pantau urine output