Anda di halaman 1dari 1

RSUD dr.

RASIDIN PADANG

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI SUPERVISI PESERTA DIDIK


RSUD dr. RASIDIN PADANG

Institusi Pendidikan :
Program Studi/M.A :
Hari/ Tanggal :
Jumlah Peserta Didik :

1 Tingkat Supervisi :
Rendah (PPDS I Mandiri)
Moderat (PPDS I Senior)
Moderat Tinggi (PPDS I Madya)
Tinggi (PPDS I Junior, Dokter Muda, Profesi Ners, Profesi Fisioterapi)
Sangat Tinggi (DIV dan DIII Keperawatan, DIV dan DIII Kebidanan, Peserta didik
penunjang lainnya

2 Pemberian Pin Supervisi :


Rendah (Pin warna biru)
Moderat (Pin warna hijau)
Moderat Tinggi (Pin warna kuning)
Tinggi (Pin warna merah)
Sangat Tinggi (Pin warna hitam)

3 Frekuensi Supervisi :
1x seminggu
2x seminggu

4 Cara Supervisi
Bed Site Teaching
Diskusi Kasus
Pre dan Post Confrence
Evaluasi Keterampilan Klinik
Responsi

Daftar Nama Mahasiswa yang diinformasikan:


No Nama/ No. HP Tanda tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7

Padang, ………………………………

Pemberi Informasi

…………………………………………

Anda mungkin juga menyukai