Lean Healthcare Indonesia

Layanan Kesehatan yang Cepat, Selamat, Hemat, dan Bermutu Tinggi

Kamis, 05 Juni 2014

Kejadian Sentinel: Bayi Tertukar di Rumah Sakit

Kasus:

Merdeka.com - Terjadi ketegangan di ruang persalinan rumah sakit Dok II Jayapura antara keluarga
seorang ibu yang baru melahirkan dengan pihak rumah sakit, Oktober 2013 di Jayapura. Keluarga pasien,
tidak terima setelah mengetahui bayi yang baru dilahirkan oleh Agustina menggunakan gelang identitas
dengan nama ibu yang berbeda. Hal ini baru diketahui, setelah sang ibu membawa bayinya pulang ke
rumah.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dok II Jayapura, Papua, Yerry Mzen mengakui insiden tertukarnya
gelang identitas seorang bayi yang baru dilahirkan Oktober tahun lalu akibat kelalaian perawat yang
bertugas.

Menurut Yerry, tidak ada kejadian bayi tertukar, melainkan tanda pengenal bayi yang salah dipakaikan
oleh perawat. Hal itu terjadi karena jumlah tenaga perawat yang berjaga di ruangan persalinan dan bayi
hanya tiga orang. Sementara bayi yang dilahirkan sepanjang hari ada 8 bayi.

Pembahasan:

Kasus bayi tertukar banyak terjadi di Indonesia. Dengan mudah, kita dapat memperoleh informasinya
dengan mengetik “bayi tertukar” pada mesin pencari di internet. Pada tulisan ini, saya akan
menggunakan berita di atas sebagai contoh untuk bahan analisa dan rekomendasi.

Kalau kita analisa berdasarkan informasi di atas, jelas terlihat nuansa ‘blame culture’ pada rumah sakit
tersebut. Kejadian tertukar bayi dikatakan sebagai ‘kelalaian perawat yang bertugas’. Gejala ‘The
vulnerable system syndrome’ pun tampak pada pernyataan: “tidak ada kejadian bayi tertukar, melainkan
tanda pengenal bayi yang salah dipakaikan oleh perawat”. Padahal, pembuktian untuk memastikan
bahwa bayi tersebut tidak tertukar belum dilakukan. Untuk membuktikan bahwa bayi itu tidak tertukar,
harus dipastikan pada ke 7 bayi lain yang lahir pada hari itu masing-masing masih terpasang gelang
identitas dengan isi informasi yang benar, sesuai dengan gelang identitas yang ada pada ibu mereka
masing-masing. Hal ini menjadi sulit jika bayi-bayi tersebut sudah tidak berada di rumah sakit lagi.
Masalahnya semakin bertambah sulit jika rumah sakit tersebut belum memiliki sistim identifikasi bayi
baru lahir yang baku, yang dapat menjamin bayi-bayi yang lahir tidak tertukar.

Jadi, ada dua masalah utama pada kasus di atas, yaitu:

Apakah sistim identifikasi bayi baru lahir di RS tersebut dapat menjamin tidak terjadinya bayi tertukar?
Jawaban untuk hal ini sudah jelas, yaitu sistimnya belum dapat menjamin. Buktinya adalah adanya kasus
ini.

Apakah sudah dilakukan pembuktian yang dapat memastikan bahwa bayi tersebut tidak tertukar, dan
yang terjadi hanya tanda pengenal bayi yang salah dipakaikan oleh perawat ? Pertanyaan ini belum dapat
dijawab karena tidak tersedia informasi di berita itu.

Agar terhindar dari masalah bayi tertukar seperti pada contoh kasus di atas, ada serangkaian proses yang
perlu dilakukan oleh setiap rumah sakit, sejak menjelang kelahiran bayi sampai pulang. Berikut adalah
rincian rekomendasinya:

Sebelum bayi lahir, siapkan 4 (empat) gelang identitas; 2 untuk bayi, 1 untuk ibu, dan 1 untuk ayah. Jika
karena satu dan lain hal ayah tidak memungkinkan, dapat diberikan kepada keluarga / orang terdekat
lainnya. Pada 4 (empat) gelang identitas tersebut, akan dicantumkan informasi yang sama, yaitu: Nama
lengkap ibu, nomor medical record ibu, jenis kelamin bayi, tanggal dan jam lahir bayi, nomor medical
record bayi. Jika bayi kembar, ada keterangan kembar 1, kembar 2, dan seterusnya.

Setelah bayi lahir, isi dan lengkapi informasi pada keempat gelang identitas. Pastikan pada keempat
gelang tersebut, isi informasinya sama.

Jika nomor medical record bayi belum diperoleh, biarkan kosong. Nomor medical record bayi dapat
ditambahkan kemudian setelah diperoleh.

Setelah diisi lengkap dan dipastikan isi informasinya sama, lakukan pemeriksaan kesesuaian informasi
pada keempat gelang bersama-sama dengan ibu. Jika kondisi tidak memungkinkan (ibu tidak sadar)
maka pemeriksaan dilakukan oleh dua bidan / petugas dengan mencocokkannya dengan data di medical
record ibu.

Setelah dipastikan semua informasinya sesuai, segera pasang gelang identitas; 2 gelang dipasang pada
bayi, 1 gelang dipasang pada ibu, dan 1 gelang pada ayah atau penggantinya. Lokasi pemasangan gelang
pada bayi dapat dilakukan pada: satu di pergelangan tangan dan satu di pergelangan kaki; atau keduanya
di pergelangan kaki. Pemasangan 4 gelang identitas ini harus sudah dilakukan sebelum bayi dipisahkan
dari ibu untuk dipindahkan ke ruang bayi atau ke tempat lain. Dengan dipasangnya gelang identitas
tersebut, maka pada ibu terdapat dua gelang identitas (satu milik ibu, dan satu lagi sama dengan yang
terdapat pada bayi), dan pada bayi terdapat dua gelang identitas (keduanya sama).

Pemeriksaan kesesuaian gelang identitas antara bayi dan ibu harus dilakukan minimal setiap shift dan
dicatat di medical record. Pemeriksaan gelang identitas bayi juga harus dilakukan sebelum pemberian
obat, darah, atau produk darah, mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, serta
melakukan tindakan dan prosedur. Pemeriksaan gelang identitas juga harus dilakukan dalam setiap serah
terima bayi.

Lakukan pengambilan foto close-up atau perekaman video ibu bersama bayinya. Hal ini dilakukan untuk
memperkaya data identifikasi ibu dan bayi. Selain itu, foto dan video tersebut dapat juga diberikan
sebagai souvenir bagi ibu dan keluarganya.

Jika satu gelang identitas bayi terlepas, segera pasang kembali setelah sebelumnya dilakukan
pemeriksaan kesesuaian identitas bersama-sama dengan ibu. Pastikan gelang identitas yang baru
dipasang sama dengan gelang identitas yang sudah terpasang pada bayi dan ibu.

Jika kedua gelang identitas bayi terlepas, periksa seluruh bayi lain yang ada di rumah sakit dan pastikan
seluruhnya terpasang gelang identitas dengan informasi yang benar dan lengkap. Kemudian tanyakan
kepada ibunya untuk memastikan bahwa bayi yang gelang identitasnya terlepas itu adalah bayinya. Hal
yang sama juga harus ditanyakan kepada petugas yang merawat bayi tersebut bahwa bayi itu adalah
milik ibu yang dimaksud. Jika ibu dan petugas yang merawat membenarkan, segera dibuat dua gelang
identitas baru, dan pastikan informasinya sama dengan gelang identitas yang terpasang pada ibu
sebelum dipasangkan kembali ke bayi. Pemeriksaan kebenaran informasi pada gelang harus dilakukan
bersama-sama dengan ibu.

Jika ditemukan lebih dari satu bayi terlepas kedua gelang identitasnya, atau jika ada ibu
mempertanyakan identitas bayinya, maka harus dipertimbangkan untuk dilakukan pemeriksaan DNA,
untuk memastikan kebenaran identitas bayi-bayi tersebut.

Ketika pasien akan pulang, lakukan prosedur serah terima antara pihak rumah sakit dengan ibu dan
keluarganya, dan pastikan gelang identitas bayi tersebut sama dengan gelang identitas ibu dan ayah atau
penggantinya. Kemudian satu gelang identitas bayi dilepas, dan satu gelang identitas milik ibu juga
dilepas, untuk disatukan dan disimpan di berkas medical record. Hal ini dilakukan untuk menjadi alat
bukti bahwa identitas bayi tersebut sesuai dengan ibunya. Gelang identitas lainnya tidak boleh dilepas di
rumah sakit. Gelang identitas lainnya baru boleh dilepas ketika sudah sampai di rumah pasien, untuk
memastikan bahwa bayi yang dibawa pulang tersebut adalah bayi milik ibunya. Pada saat pemulangan,
petugas rumah sakit mengantarkan bayi dan ibunya sampai masuk ke dalam kendaraan, untuk
memastikan ibu dalam keadaan bersama bayinya saat keluar rumah sakit.
Dengan rangkaian proses seperti di atas, maka peluang terjadinya bayi tertukar menjadi sangat kecil.

“Manusia melakukan kesalahan karena sistim, tugas, dan proses dimana mereka bekerja dirancang
dengan buruk”. (Prof. Lucian Leape)

Sumber:

Infant Security, Ronald Reagan UCLA Medical Center Perinatal Unit, UCLA Health System.

Newborn Identification and Labelling – Clinical Guideline, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, 2014.

Trust Policy and Procedures for Patient Identification, Derby Hospitals NHS Foundation Trust, 2010.

Taufik Santoso di 10:43 PM

Berbagi

4 komentar:

Naomi Padanga3/20/2017 8:25 AM

selamat pagi dokter saya naomi dari RSIA Cahaya mohon bantuannya contoh kasus yang masuk dalam
KTD KNC KTC, KPC. Saya belum mengerti btl menentukan dlm kategori KNC,KTC,KPC.contoh jatuh dari
tempat tidur tapi pasien tersebut tidak apa2 / tidak ada luka tidak ada benjolan apa msk KNC atau
KTC.terima kasih sebelum dokter.

email : omipadanga8889@gmail.com

Balas

Balasan

Taufik Santoso3/30/2017 4:34 PM

Dear Naomi, contoh dokumen yang anda minta sudah dikirim ke alamat email anda, terima kasih.
Balas

Nenden Nurul9/24/2017 11:20 AM

Selamat siang dokter saya nenden dari RS SMC Kab TAsikmalaya, kebetulan saya di pokja PMKP mohon
pencerahan untuk contoh laporan FMEA prescribe dan laporan RCA pasien jatuh.. mohon dikirim ke
alamat email raffankhalila@gmail.com.. Terima kasih banyak sebelumnya dok...

Balas

Balasan

Taufik Santoso10/13/2017 8:03 AM

Dear Nenden, untuk contoh laporan tersebut, silahkan baca tulisan saya sesuai dengan tema yang anda
sebutkan, terima kasih.

Balas

Link ke posting ini

Buat sebuah Link

Beranda

Lihat versi web

MENGENAI SAYA

Foto saya

Taufik Santoso
Saya seorang dokter, praktisi manajemen rumah sakit dan pelayanan kesehatan. Anda dapat
menghubungi saya di taufik.santoso@gmail.com; taufik.santoso@ymail.com.

Lihat profil lengkapku

Diberdayakan oleh Blogger.