LAPORAN PENDAHULUAN

Kasus Individu Lansia

Kasus: Defisit Perawatan Diri

Bpk. A berusia 65 tahun dirawat di ruang perawatan Sarasvati RSMM Bogor.
Klien ketika ditanya tidak mampu menjawab pertanyaan perawat mengenai identitas
keluarganya. Apabila ditanyakan mengenai keluarga, klien lebih cenderung menjawab
seperlunya, dan kemudian memilih untuk diam. Klien mengatakan bahwa dirinya
memang pendiam, dan apabila tidak ditanya lebih dulu maka klien lebih memilih diam.
Setiap kali dikaji klien menjawab pertanyaan dengan jawaban yang berubah-ubah
sehingga klien tidak konsisten memberikan jawaban. Klien juga mudah lupa ketika
diminta untuk mengingat nama orang lain yang baru dikenalnya. Klien tidak mengingat
waktu, tahun, musim dan tempat dimana klien tinggal sekarang. Klien juga kesulitan
untuk menceritakan masa lalunya, dan karena suara klien sangat kecil setiap kali
berbicara perawat harus sangat mendekat. Klien juga tidak kapan ia masuk pertama kali
ke RSMM.

I. Proses terjadinya masalah:

 Definisi
Demensia bukanlah suatu penyakit, melainkan sindrom yang timbul dari berbagai
penyebab yang berbeda. Demensia merupakan istilah umum yang digunakan untuk
menggambarkan lebih dari 60 gangguan kognitif patologis yang berkembang sebagai
akibat dari penyakit, faktor keturunan, gaya hidup, dan pengaruh lingkungan (Wallace,
2008 dan Miller, 2012). Dimensia dibagi menjadi empat tipe, yaitu Penyakit Alzheimer
(AD), Vaskular Demensia (VaD), lewy body dementia, dan demensia lobus
frontotemporal (Tabloski, 2014).
1. Penyakit alzheimer yang merupakan penyebab paling umum dari dimensia, yang
bertanggung jawab hampir 80% dari diagnosa demensia. AD memiliki onset yang
 berbahaya yang biasanya disebabkan karena genetik, gaya hidup, dan pengaruh
lingkungan. Risiko medis untuk AD meliputi riwayat trauma kepala, diabetes melitus,
lemah, kolesterol tinggi, merokok, kurang aktivitas fisik, obesitas, kadar vitamin D
rendah, peningkatan stress, dan depresi klinis (National Institute on Aging, 2012 dalam
Tabloski, 2014). Secara klinis akan menganggu bahasa, memori, dan spasial visual. AD
ini bersifat progresif dan ditandai dengan lambat, progresif kognitif dan fungsional
menurun. AD diawali dengan kesulitan mengingat nama, selanjutnya gangguan penilaian,
disorientasi, kebingungan, perubahan perilaku, dan kesulitan berbicara, menelan, dan
berjalan. (Tabloski, 2014).
2. Penyakit VaD yang merupakan penyakit kedua paling umum (terjadi 77% kasus pada
lansia dan biasanya timbul secara tiba-tiba atau mendadak (Morris, 2005 dalam Miller,
2012). Ini berkembang dengan kemunduran bertahap, disfungsi eksekutif, dan perubahan
gaya berjalan. Hal ini juga diduga dari faktor kardiovaskular (Tabloski, 2014). Faktor
risiko terkait kardiovaskular meliputi stroke, hipertensi, dan fibrilasi atrium.
3. Penyakit Lewy Body Dementia yang termasuk demensia Parkinson dengan demensia
(PDD) dan demensia tubuh Lewy (DLB). Demensia ini memiliki patologi khusus yaitu
kehadiran struktur bulat, atau tubuh Lewy, dan neuritis yang ditemukan di otak. Tanda
dan gejalanya, yaitu halusinasi visual, delusi dan gejala-gejala ekstrapiramidal seperti
getaran, kekakuan dan ketidakstabilan postural (Tabloski, 2014). Karakteristik penting
secara klinis adalah klien dengan dengan Lewy bodies bisa terdekomposisi dengan cepat
dan signifikan ketika mereka memiliki infeksi kecil atau perubahan lingkungan sekitar.
Fluktuasi kognitif biasanya terjadi beberapa menit, jam, atau hari. Jenis demensia ini sulit
untuk terdeteksi dari implikasi klinis (Miller, 2012).
4. Penyakit demensia lobus frontotemporal yang umunya terjadi pada pertengahan usia
50 tahun, jarang sekali terjadi pada lebih dari 70 tahun. Selain itu 30-50% kasus demensia
ini terjadi pada usia kurang dari 65 tahun dan usia rata-rata onset 54 tahun (Kertesz, 2010
dalam Miller, 2012). Demensia ini hadir dengan perubahan kepribadian dan atrofi dari
lobus frontotemporal otak (Tabloski, 2014). Daerah spesifik atrofi berhubungan dengan
sindrom klinis dan neuropatologis yang dapat ditunjukkan dengan penurunan perfusi
pada emisi foton tunggal computed tomografi (CT), positron emission tomografi (PET),
dan perfusi MRI.
 Adapun proses terjadinya demensia secara bertahap, antara lain 1). Dewasa
normal yaitu tidak mengalami defisit atau keluhan; 2). Gangguan memori berhubungan
dengan penuaan yaitu defisit konsisten dengan penuaan normal terkait umur, seperti tidak
dapat menemukan barang objektif dan kesulitan menemukan kata; 3). Gangguan kognitif
ringan yaitu gangguan dalam melaksanakan tugas-tugas kompleks, gangguan dalam
pemenuhan kebutuhan sosial dan kerja, dan keterampilan organisasi berkurang; 4).
Demensia ringan yaitu kemampuan untuk melakukan tugas-tugas kompleks berkurang
(misalnya, perencanaan makan, pengelolaan keuangan); 5). Demensia moderat yaitu
defisit kognitif yang jelas, seperti tidak mampu mengelola tugas-tugas harian yang
kompleks tanpa pengawasan atau bantuan; kesulitan mengingat nama orang yang dekat
dengan dia; 6). Demensia cukup berat yaitu terjadi peningkatan gangguan kognitif
(misalnya, disorientasi, gangguan memori jangka pendek yang signifikan), perubahan
kepribadian dan emosi (misalnya, kecemasan, delusi), hilangnya kemampuan dalam
mengenakan pakaian dengan benar tanpa bantuan, tidak dapat mandi secara mandiri,
tidak dapat menangani semua aspek dari pergi ke toilet; dan 7). Demensia berat yaitu
hilangnya semua kemampuan verbal dan psikomotorik secara progresif (Miller, 2012).

II. Data yang perlu dikaji:

Memori merupakan sebuah sistem yang memproses informasi layaknya
komputer, informasi yang diperoleh akan dirasakan, disimpan, dan akan diambil kembali
saat dibutuhkan atau diinginkan (Miller, 2012). Menurut beberapa penelitian dan teori
dikatakan bahwa pada lansia, mereka akan cenderung mengingat peristiwa yang lebih
lama lebih dari pada kejadian yang baru-baru ini terjadi, meskipun beberapa penelitian
juga mengatakan memori jangka pendek dan jangka panjang juga mengalami penurunan
secara bersamaan (Miller, 2012). Kemampuan kognitif yang baik pada seseorang dapat
mempengaruhi mental orang tersebut. Jika terjadi penurunan memori secara episodik
dalam proses penuaan dapat mempengaruhi kemampuan mental seseorang. Berbagai
gangguan kognitif dapat mempengaruhi memori, orientasi perhatian, dan konsentrasi.
Selain itu juga dapat mempengaruhi kecerdasan, penilaian, kemampuan belajar, presepsi,
pemecahan masalah, kemampuan psikomotor, dan kemampuan dalam bersosialisasi
(Touhy & Jett, 2014). Sehingga jika terdapat tanda gejala dari gangguan fungsi kognitif
 seperti demensia, delirium, dan depresi perlu dilakukan pengkajian lebih lanjut untuk
mengetahui tingkat keparahan. Pengkajian pada fungsi kognitif dilakukan melalui proses
anamnesa dan wawancara yang dilakukan dengan panduan instrument-instrumen yang
telah dikembangkan. Instrumen yang digunakan untuk mengkaji fungsi kognitif lansia
seperti MMSE (Mini-Mental State Examination) dan CDR (Clinical Dementia Rating)
Terlampir
 MMSE (Mini-Mental State Examination)
MMSE merupakan instrumen tes skrining untuk mengevaluasi gangguan kognitif pada
lansia (The Independent Hospital Pricing Authority (IHPA), 2017). Terdapat tiga
interpretasi hasil dari skrining MMSE, yaitu jika nilai akhir yang diperoleh >23 maka,
aspek kognitif dari fungsi mental baik, jika nilai akhir 18-22 kemungkinan terjadi
kerusakan aspek fungsi mental ringan, dan jika nilai akhir <17 dapat terjadi kerusakan
aspek fungsi mental berat.
 CDR (Clinical Dementia Rating)
CDR digunakan untuk melihat fungsi keenam domain kognitif dan fungsional pada
penyakit Alzheimer dan demensia terkait memori, orientasi, judgemental & pemecahan
masalah, hubungan sosial, rumah & hobi, dan perawatan diri (Knight Alzheimer's
Disease Research Center, 2018). Kedua tes skrining tersebut digunakan untuk
memnentukan fungsi kognitif lansia. Terdapat lima interpretasi terhadap nilai akhir yang
diperoleh, yaitu jika nilai akhir bernilai 0 disebut normal, jika bernilai 0,5 mengalami
demensia sangat ringan, 1 : demensia ringan, 2 : demensia sedang, dan 3 : demensia
berat.

III. Rencana tindakan keperawatan: (Terlampir)

IV. Referensi:

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., & Dochterman, J.M. (Eds). (2013). Nursing interventions
classification (NIC) (6th ed.). Mosby: St Louis.
Herdman, T.H.; Kamitsuru, S. (Eds). (2018). Nursing diagnoses: Definition & classification
2018-2020 (11th ed.). Oxford: Willey Blackwell.
Miller, C. A. (2012). Nursing for wellness in older adults (6th ed.). Philadelphia: Wolters
Kluwer, LWW.
Moorhead, S.; et al (Eds). (2013). Nursing outcomes classification (5th ed.). USA: Elsevier.
Tabloski, P. A. (2014). Gerontological nursing (3rd ed). New Jersey: Pearson Education.
Touhy, T. A., & Jett, K. F. (2014). Ebersole and Hess’ Gerontological Nursing & Healthy Aging
. St. Louis, Missouri: Elsevier Mosby.
Rencana Tindakan Keperawatan:
Data Diagnosis Keperawatan NOC NIC
Data Subjektif: Domain 4. Aktivitas/Istirahat Domain I-Fungsi Kesehatan Domain 1. Fisiologis: Dasar
 Klien mengatakan Kelas 5. Perawatan Diri Kelas D-Perawatan Diri Kelas F. Fasilitasi Perawatan
mandi sehari 2x Dx. 1 (00108) Defisit 0301 Perawatan Diri: Mandi Diri
namun tidak Perawatan Diri: Mandi  Masuk dan keluar dari 1801 Bantuan Perawatan Diri:
memakai sabun Definisi: Ketidakmampuan kamar mandi (030101) Mandi/Kebersihan
 Klien hanya melakukan pembersihan diri  Mengambil alat/bahan  Pertimbangkan budaya
menyiram bagian seksama secara mandiri mandi (030102) klien saat mempromosikan
tubuhnya dari atas (Herdman & Kamitsuru, 2018).  Mendapat air mandi perawatan diri
(kepala, rambut Batasan Karakteristik: (030103)  Pertimbangkan usia klien
hingga bagian  Ketidakmampuan  Mandi dengan bersiram  Tentukan seberapa besar
ekstremitas bawah) mengeringkan tubuh (030109) bantuan yang harus
 Klien mengatakan  Ketidakmampuan  Mencuci wajah (030113) diberikan dalam
ketika mandi ia mengambil  Mencuci bagian atas tubuh memenuhi perawatan diri
tidak menggosok perlengkapan mandi (030114)  Letakkan handuk, sabun,
tubuhnya  Ketidakmampuan  Mencuci bagian bawah deodorant, alat bercukur,
 Klien mengatakan mengatur air mandi tubuh (030115) dan asesoris di sisi tempat
bahwa ia mampu  Ketidakmampuan  Mengeringkan badan tidur klien atau di kamar
mandi secara membasuh tubuh (030111) mandi (tempat yang
mandiri Faktor yang Berhubungan: Domain I-Fungsi Kesehatan mudah dijangkau klien
 Klien mengatakan  Ansietas Kelas D-Perawatan Diri  Sediakan kebutuhan lain
 ia menggosok  Penurunan Motivasi 0305 Perawatan Diri: Kebersihan seperti sikat gigi, odol,
giginya setiap  Kendala Lingkungan  Mencuci tangan (030501) sampo, lotion dan lainnya.
mandi  Nyeri  Membersihkan telinga  Fasilitasi klien untuk
Data Objektif:  Kelemahan (030504) menggosok gigi dengan
 Klien tampak tidak  Mempertahankan tepat
rapi dan tercium kebersihan mulut (030506)  Fasilitasi klien untuk
bau tidak sedap  Membersihkan rambut mandi sendiri dan keramas
dari tubuhnya dan (030508)  Monitor kebersihan kuku
ketika klien  Menyisir rambut (030509) klien
berbicara  Mempertahankan  Bantu klien hingga ia
 Tangan tampak penampilan yang rapi mampu merawat dirinya
kering dan (030514) secara mandiri
terkelupas  Mempertahankan Domain 3. Perilaku
 Rongga mulut kebersihan tubuh (030517) Kelas S. Pendidikan Pasien
kotor dengan gigi 5606 Pengajaran: Individu
tampak hitam  Nilai kemampuan klien
 Bagian ekstremitas secara kognitif,
bawah tampak psikomotor, dan afektif
kotor  Nilai tingkat pengetahuan
 Terdapat area dan pemahaman klien
tubuh klien yang  Tentukan kemampuan
lengket dan klien untuk mempelajari
 berkeringat informasi tertentu
 Klien terlihat  Tentukan motivasi klien
menggaruk-garuk untuk mempelajari
area tubuhnya informasi tertentu
 Libatkan klien dalam
menentukan tujuan
bersama dari pembelajaran
 Gunakan metode dan
strategi pengajaran yang
tepat
 Gunakan media
pendidikan yang sesuai
missal video, leaflet, atau
pamphlet
 Sesuaikan isi materi dalam
media dengan tingkat
pengetahuan dan fungsi
kognitif, psikomotor klien
 Evaluasi pengajaran yang
telah diberikan
CDR™ Scoring Table Inisial Subjek : ____________________

Clinical
Dementia
0 0,5 1 2 3
Rating
(CDR™)

Impairment
None Questionable Mild Moderate Severe
0 0.5 1 2 3

Memory No memory loss Consistent slight Moderate memory loss; more Severe memory loss; Severe memory
 or slight forgetfulness; partial marked for recent events; defect only highly learned loss; only
inconsistent recollection of events; interferes with everyday activities material retained; new fragments
forgetfulness "benign" forgetfulness material rapidly lost remain

Moderate difficulty with time

Severe difficulty with
Fully oriented except relationships; oriented for place
time relationships; Oriented to
Orientation Fully oriented for slight difficulty at examination; may have
usually disoriented to person only
with time relationships geographic disorientation
time, often to place
elsewhere
Solves everyday
Severely impaired in
problems &
Slight impairment in Moderate difficulty in handling handling problems,
Judgment & handles business Unable to make
solving problems, problems, similarities, and similarities, and
Problem & financial affairs judgments or
similarities, and differences; social judgment differences; social
Solving well; judgment solve problems
differences usually maintained judgment usually
good in relation to
impaired
past performance

Independent No pretense of independent function outside

Unable to function independently
function at usual home
Community Slight impairment in at these activities although may
level in job, Appears well enough to Appears too ill
Affairs these activities still be engaged in some; appears
shopping, be taken to functions to be taken to
normal to casual inspection
volunteer and outside a family home functions
 social groups outside a family
home

Life at home, Mild but definite impairment of

Life at home, hobbies, Only simple chores
hobbies, and function at home; more difficult No significant
Home and and intellectual preserved; very restricted
intellectual chores abandoned; more function in
Hobbies interests slightly interests, poorly
interests well complicated hobbies and interests home
impaired maintaned
maintained abandoned

Requires much
Requires assistance in
help with
Personal dressing, hygiene,
Fully capable of self-care Needs prompting personal care;
Care keeping of personal
frequent
effects
incontinence
Score only as decline from previous usual level due to cognitive loss, not impairment due to other factors.
0 = Normal 0.5 = Very Mild Dementia 1 = Mild Dementia 2 = Moderate Dementia 3 = Severe Dementia