Initial Assessment and Management

Initial assessment: mengidentifikasi sesegera mungkin dengan cepat dan tepat pasien
kegawatdaruratan yang mengancam nyawa dan memerlukan evakuasi cepat dengan
menggunakan tools yang baku.

Prinsipnya: utamakan keselamatan / safety

Langkah-langkah penilaian pasien:

- Initial assessment / penilaian awal / Primary survey – melakukan ABCDE utk life saving
- Secondary survey: Focused history & PF – dilakukan jika ABCDE sudah stabil
- PF head to toe detail
- Pemeriksaan lanjutan
- Communication
- Documentation

Catatan: secondary survey pada pasien medis dan pasien trauma berbeda. Pada pasien medis, PF
di fokuskan pada organ yang bermasalah saja. Sedangkan pasien trauma harus lakukan PF head
to toe dan tanda trauma pada leher, dada, perut, pelvis, dan kedua femur.

Urutan:
Triase → Primary survey (ABCDE) → Re-assessment vital signs [RR, Nadi, TD, GCS] – Secondary
survey [AMPLE + anamnesis] → History dan PF

TRIASE
Pada disaster [banyak orang]
Penilaian triase berdasarkan:
1. Kemampuan pasien berjalan
Semua pasien yang mampu berjalan masuk ke zona HIJAU
2. Respirasi → lebih atau kurang dari 30x/menit
Pada pasien yang tidak dapat berjalan, disamperin oleh pemeriksa. Pasien dinilai apakah
bisa bernapas spontan atau tidak:
a. Bernapas spontan → hitung RR → lebih dari 30x/menit → MERAH
→ kurang dari 30x/menit → cek perfusi
b. Tidak bernapas → head tilt-chin lift atau jaw thrust → jika bernapas → MERAH
→ jika tidak → HITAM
3. Pulsasi radial / CRT
Jika perfusi CRT >2 detik → zona MERAH
Jika CRT < 2 detik → cek status mental
Cek nadi juga!
4. Mental status
 Cek mental status dengan memberi instruksi sederhana ke pasien, contoh: “Ibu bisa
pegang tangan saya?” jika bisa mengikuti perintah → KUNING
jika tidak dapat mengikuti → MERAH

Triase PACS – PARAMETER KLINIS PASIEN

PAC 1: pasien dengan kolaps kardiovaskular / dalam kondisi mengancam nyawa
Contoh: major trauma, STEMI, cardiac arrest dll
PAC 2: sakit berat, tidur di bed, distress berat, tapi hemodinamik stabil
Contoh: stroke, close fracture tulang panjang, asma eksaserbasi akut
PAC 3: sakit akut, moderate, mampu berjalan, tidak ada resiko kolaps. Tujuan pertolongan
hanya untuk memperbaiki/menghilangkan keluhan penyakit pasien
 Contoh: vulnus, demam, cedera ringan-sedang, dll
PAC 4: non emergency → rawat di poli
Contoh: acne, dyslipidemia dll

Triase ESI – PARAMETER GANGGUAN ABCD + SDM

Prioritas 1 [Biru]: impending life/limb threatening problem, gangguan signifikan pada ABCD
Contoh: cardiac arrest, status epilepticus, koma hipoglikemik
Prioritas 2 [Merah]: potential life, limb, or organ threatening problem → tindakan harus urgent
Pasien dengan ABCD stabil dgn kesadaran turun tp ga koma, distress berat
Contoh: asma eksaserbasi akut, akut abdomen, electric injury
Prioritas 3 [kuning]: pasien2 yang perlu in-depth evaluation – pemeriksaan klinis menyeluruh
→ memerlukan 2 / lebih SDM perawatan IGD
Contoh: sepsis -> perlu pemeriksaan lab, EKG, radiologi
Prioritas 4 [kuning]: perlu 1 macam SDM IGD
Contoh: BPH -> perlu pemasangan kateter urin
Prioritas 5 [putih]: tidak perlu sumber daya tapi butuh PF dan anamnesis aja tanpa PP
Contoh: common cold, acne, ekskoriasi, dll

PRIMARY SURVEY
Airway Maintenance with Restriction of Cervical Spine Motion
Assess:
- Sumbatan jalan napas
- Bunyi napas [gurgling, snoring, stridor]
- Patensi jalan napas
- Jejas cervical
Management:
- Buka jalan napas → head tilt-chin lift, jaw thrust
- Bersihkan jalan napas → suction, dll
- Patensi jalan napas → OPA, LMA, ETT
- C-spine control → Pemasangan collar neck

• Pasien dengan lidah yang jatuh ke belakang → OPA

• Pasien dengan luka bakar → curiga ada edema laring → langsung pasang intubasi
• Pasien dengan muka mencong → curiga fraktur maksilofasial

Breathing and ventilation

Assess:
- Gerakan dada saat statis dan dinamis simetris/asimetris
- Frekuensi napas
- Kedalaman napas
- Rasio inspirasi:ekspirasi
Pernapasan cepat dalam → asidosis metabolik
Pernapasan cepat dangkal → bukan masalah metabolik
Management:
- Ventilasi → pemberian Oksigen – nasal canul 2-4L/menit
- Needle decompression jika suspect tension pneumothorax – pada ICS5 linea aksilaris
anterior-midaksilaris

Circulation with Hemorrhage Control

Assess:
- Jantung
o Bunyi jantung dan irama jantung
o Tekanan darah
o Nadi – takikardi umumnya menandakan adanya hipovolemia
- Pembuluh darah
o Perdarahan eksterna dan internal
Area utama perdarahan internal: thoraks, abdomen, retroperitoneum, pelvis, tulang
panjang
- Isi darah
o CRT
Management:
- IV line:
o 2 large bore IV
o Central lines jika diindikasikan
o Cairan: kristaloid IV yang sudah dihangatkan
- Jika terdapat perdarahan eksterna: lakukan penekanan pada daerah perdarahan /
stabilisasi eksterna / splint ekstremitas
- Tamponade jantung jika diindikasikan

Disability
Assess:
- GCS
- Refleks dan ukuran pupil
- Lateralisasi
- Spinal cord injury level
Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh gangguan CNS, metabolik [hipoglikemia], atau
intoksikasi obat/alcohol
Gangguan CNS bisa aja karna ada trauma kepala. Ciri2:
➢ Racoon eyes
➢ Battle sign
➢ Rhinorrhea / otorrhea → kalau (+) langsung ETT jangan pakai nasal canul!
Management:
- Monitor TIK → konsul ke neurosurgeon
- Cedera tulang belakang → stabilisasi dan beri steroid
- Peningkatan TIK → bagian kepala tempat tidur ditinggikan 30 derajat, berikan mannitol,
hiperventilasi, dekompresi emergent
Exposure and Environmental Control
- Buka baju -> tutup pakai selimut
- Suhu
- Log roll – jejas pada punggung
- PERIKSA PADA BAGIAN2 TUBUH YG BERLUBANG! [Contoh: rectal touche]

Tambahan Primary Survey dengan Resusitasi

Tambahan saat primary survey: EKG, Pulse oxymetri, monitoring CO2, assessment ventilatory
rate, perhitungan arterial blood gas, kateter urin, NGT, pengukuran laktat darah, pemeriksaan X-
ray

Denyut nadi, tekanan darah, RR, kadar ABG, suhu, urin output → harus diassess utk melihat
adekuasi resusitasi → harus di reevaluasi secara periodic

EKG
- Disaritmia – takikardi yang tidak dapat dijelaskan, atrial fibrilasi, kontraksi ventrikel
premature, perubahan ST segmen → blunt cardiac injury
- Pulseless electrical activity → cardiac tamponade, tension pneumothorax, profound
hypovolemia
- Bradikardi, aberrant conduction, premature beats → hipoksia & hipoperfusi

Pulse Oksimetri
Dipasang jika pasien sesak

Kateter Urin
KI pemasangan kateter urin adalah cedera uretra, yang ditandai dengan:
- Perdarahan di meatus uretra
- Ekimosis perineal
Jika terdapat cedera uretra → pasang retrograde uretrogram sebelum kateter dimasukin

Kateter Gaster – NGT

Indikasi:
- Dekompresi distensi lambung
- Mengurangi resiko aspirasi
- Mengontrol perdarahan saluran cerna bagian atas

SECONDARY SURVEY
History
Assess:
- Alergi
- Medications currently used [obat2an yang rutin dikonsumsi]
 - Past illness/pregnancy
- Last meal
- Events/environmental related to injury
Yang paling harus ditanya pada pasien trauma: mechanism of injury
Berdasarkan mekanisme cedera:
1. Blunt trauma
Terjadi dari automobile collisions, jatuh, cedera terkait transportasi dll
Automobile collisions:
➢ Penggunaan seat-belt
➢ Deformitas setir
➢ Aktivasi airbag
➢ Bagian yang terkena
➢ Posisi pasien pada kendaraan
2. Penetrating trauma
Terjadi pada pemakaian gunshot, bullet, weapon
➢ Region tubuh yang terkena cedera
➢ Organ yang terkena cedera
➢ Kecepatan
3. Cedera termal
Luka bakar!!

PF Head to toe
Pasien dengan trauma maksilofasial / trauma kepala harus dicurigai mengalami trauma cervical

GANGGUAN AIRWAY
Biasanya terjadi pada trauma kepala, trauma maksilofasial, trauma leher, trauma laring, dan
obstruksi jalan napas ec kausa lain
Tanda-tanda obstruksi airway:
- Agitasi
- Sianosis
- Suara napas abnormal
- Hoarse voice
- Stridor
- Tracheal displacement
- Penurunan responsivitas
Untuk mempertahankan patensi jalan napas: chin-lift dan jaw thrust → OPA, nasopharyngeal
airways, extraglottic and supraglottic devices, ETT, bahkan pembedahan jalan napas
[cricothyroidotomy] – kalau intubasi tidak berhasil
Trauma Kepala
Trauma Spin al
Neurogenic shock: kehilangan tonus vasomotor dan persarafan simpatis menuju jantung →
vasodilatasi pembuluh darah visceral dan perifer → bradikardia, hipotensi – biasanya merupakan
komplikasi C-spine injury
Spinal shock: kehilangan tonus otot [flaksid] dan kehilangan refleks yang muncul tiba2 akibat
spinal cord injury

Cedera pada C3-C5 → mengenai diafragma

Cedera pada C7-T1 → mengenai m. intercostalis
Kedua diatas menyebabkan hipoventilasi → pernapasan abdominal (+)

Gimana caranya tau kalau ada C-spine injury?

➔ FLAKSID [layu]
➔ Tonus anal (-)
➔ Hipotensi dengan bradikardi
➔ Priapism
➔ Mampu merespon stimulus nyeri daerah clavicula ke atas tp gamampu merespon thd
rangsangan nyeri clavicula kebawah
 ➔ Mampu fleksi tp ga mampu meluruskan sikunya
➔ Diaphragmatic breathing [C3/C4/C5]

Keparahan deficit neurologis:

1. Cedera thoracal → incomplete/complete paraplegia
2. Cedera cervical → incomplete/complete tetraplegia

Tata laksana shock neurogenic:

- Vasopressor
- Urinary catheter → monitoring urin output
- NGT → mencegah distensi gaster ec. ileus
- Neurological examination → periksa BCR – S2-S3-S4 ; anal cutaneous reflex – S4,S5
- Spinal examination

Trauma Abdomen

Kasus yang sering

Kasus yg sering
1. Tht : epistaksis, benda asing
a. Epistaksis
b. Benda asing
- Esophagus – tanda: disfagia, nyeri dada/epigastrium, regurgitasi → sofagoskopi, pembedahan
- Laring – tanda: stridor → laringoskopi [kalau ga tertutup semuanya] atau Heimlich maneuver
[kalau menutupi seluruhnya]
- Trakea – tanda: mengi, sesak napas → bronkoskopi, trakeostomi, trakotomi
- Bronkus – tanda: batuk, dyspnea, gambaran atelectasis/emfisema → bronkoskopi
2. Obgyn : preeklampsi, abortus
a. Preeklampsia
b. Abortus
- Abortus imminens – tanda: nyeri perut (+), perdarahan PV usia <20 mgg, serviks tertutup,
hasil konsepsi msh baik dalam kandungan → bed rest
- Abortus insipiens – tanda: sudah ada pembukaan serviks, pembesaran uterus sesuai usia
kehamilan → kuretase, injeksi oksitosin
- Missed abortion – tanda: flek terus menerus, Rahim lebih kecil dr usia kehamilan → kuretase
3. Mata : zat kimia, glaukoma, ablasio
a. Zat kimia
Pantocain sebagai anestesi topical → irigasi dengan saline 15-30 menit sampai lakmus berubah
b. Glaucoma
Tanda: nyeri di rongga mata menjalar ke kepala, pandangan buram tiba2, mata merah (-)
PP: tonometry
Talak: asetazolamid 500mg dilanjutkan 4x250mg
c. Ablasio retina
 Tanda: ada benda kecil bertebrangan berwarna coklat, pijaran kilat, penurunan tajam
penglihatan seperti tertutup tirai
Talak: bedrest, berbaring ke sisi tirai yg dikeluhkan, sikoplegik 1%
4. kulit : hipersensitivitas obat, steven jonhson, luka bakar
a. hipersensitivitas obat
Tanda: ruam kulit, demam, keterlibatan organ dalam, tdp bercak eritematosa, gatal
Talak: penghentian obat sesegera mungkin
b. steven johnson
tanda: ada tanda2 melepuh gitu, nyeri, bulla (+)
talak: penghentian obat tersangka
c. luka bakar
rule of nine: INGET YAAAA POKOKNYAAA INI SEMUA TUH SATU BIDANG GITUUUU OK

5. paru : tension pneumothorax, asma

a. Tension pneumothorax
Pneumothorax:
- Perkusi hipersonor
- Gerakan dada pada sisi yang terkena tertinggal
- Suara napas dan fremitus menghilang
Kalau tension:
- JVP meningkat
- Perkusi hipersonor
- Deviasi trakea kearah kontralateral
Talak: needle thoracocentesis ICS 5 aksilla anterior-midaksilla

b. Asma
 Berarti yang harus diperhatikan saat primary survey:
Airway: sumbatan jalan napas ada atau ngga?
Breathing: RR, kedalaman napas
Circulation: Nadi

Talak awal:
- Oksigenasi dengan nasal canul 2-4L/menit
- Inhalasi SABA 200mcq pada dewasa, 100mcq pada anak

Saran pemeriksaan penunjang:

- Faal paru
- AGD
6. Muskulo : fraktur apapun, fraktur spinal ( pemicu ) – ada di atas. Pokoknya yang penting tau
mechanism of injury dan kalau ada perdarahan segera lakukan penghentian perdarahan
7. Ipd : melena, dss ( pemicu )
Melena: DDnya sirosis hati
8. Genitourin : kejengkolan, batu, bph
9. Slide dr nurul harus apal antidotum
- Amfetaminofen [paracetamol] → antidot: N-asetilsistein
- Asetilkolin [atropine, benzatropin, ipratropium, dimenhidramin, difenhidramin, oksibutin] →
antidot: physostigmine
- Opiate [morfin] → antidot: nalokson
- Benzodiazepine [diazepam, alprazolam] → flumazenil
 - CCB [amlodipine, nicardipine, nifedipine, verapamil, diltiazem], B-blocker [propranolol,
labutalol, bisoprolol, timolol]→ karbon aktif
- Insektisida [organofosfat] → atropin
10. Triase
11. Perdarahan dr hendro
12. Hipoglikemia