Buku Panduan Penetapan Status Penggunaan (PSP)

Buku Panduan
Penetapan Status Penggunaan (PSP)

Barang Milik Negara (BMN)
Di Lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM
Jawa Tengah
Disusun Oleh :
Suciati Fika N. 1i
Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,

karena atas perkenanNya Buku Panduan tentang Penetapan Status
Penggunaan Barang Milik Negara ini dapat disusun. Maksud disusunnya
buku ini adalah untuk memberikan informasi kepada pembaca tentang
prosedur usulan penetapan status penggunaan barang milik negara yang
harus dilakukan dalam rangka tertib pengelolaan BMN sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Melalui petunjuk praktis yang tertuang dalam buku ini,

diharapkan akan memudahkan satuan kerja di Lingkungan Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Jawa Tengah dalam
mengajukan usulan Penetapan Status Penggunaan (PSP). Dalam rangka
perbaikan kualitas materi dan penyajian buku ini tentunya berbagai saran
yang konstruktif kami terima dengan positif.
Semarang, Oktober 2019
Penulis
ii
DAFTAR ISI
Halaman Judul .................................................................................................................. i

Kata Pengantar................................................................................................................. ii
Daftar Isi ............................................................................................................................. iii
Penetapan Status Penggunaan (PSP) ..................................................................... 1
A. Dasar Hukum ............................................................................................................. 1
B. Pengertian ................................................................................................................... 2
C. Objek .............................................................................................................................. 2
D. Tata Cara Permohonan .......................................................................................... 3
E. Alur ............................................................................................................................... 3
F. Pengajuan usulan berdasarkan jenis dan besarnya nilai perolehan
BMN ............................................................................................................................... 4
G. Dokumen pendukung yang diperlukan ........................................................ 5
H. Cara mengecek BMN yang belum ditetapkan status
penggunaannya pada aplikasi SIMAN ............................................................ 6
Lampiran ............................................................................................................................ 9
Daftar Pustaka .................................................................................................................. 23
iii
PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN
(PSP)
A. Dasar Hukum
1. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Barang Milik Negara/Daerah;
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 246/PMK.06/2014 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1977) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik
Indonesia Nomor 87/PMK.06/2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 791);
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 4/PMK.06/2015 tentang
Pendelegasian Kewenangan dan Tanggung Jawab Tertentu dari
Pengelola Barang kepada Pengguna Barang (Berita Negara Republik
Indonesia tahun 2015 Nomor 20);
4. Keputusan Menteri Hukum dan HAM Nomor : M.HH-169.PB.04.01
Tahun 2018 tentang Pelimpahan Sebagian Wewenang dan
Tanggung Jawab Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Selaku
Pengguna Barang Kepada Kepala Kantor Wilayah di Lingkungan
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia untuk dan atas nama
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia mengajukan usulan kepada
Pengelola Barang.
1
B. Pengertian
Penetapan Status Penggunaan merupakan ketetapan yang dikeluarkan
oleh Pengelola Barang dan/atau Pengguna Barang dalam kaitannya
dengan tertib pengelolaan BMN.
C. Objek
Objek Penetapan Status Penggunaan BMN meliputi seluruh BMN.
Diantaranya yaitu:
1. Tanah dan/atau bangunan;
2. Selain tanah dan bangunan, dengan kriteria sebagai berikut;
(a) BMN yang mempunyai bukti kepemilikan;
(b) BMN yang tidak mempunyai bukti kepemilikan dengan nilai
perolehan diatas Rp 100 juta rupiah per unit/satuan;
3. Selain tanah dan bangunan yang tidak memiliki bukti kepemilikan
dan nilai perolehan dibawah Rp 100 juta per unit/satuan.
Dikecualikan dari objek PSP adalah BMN yang berupa:
1. Barang persediaan;
2. Konstruksi Dalam Pengerjaan (KDP);
3. Barang yang dari awal pengadaannya direncanakan untuk
dihibahkan;
4. Barang yang berasal dari dana dekonsentrasi dan dana penunjang
tugas pembantuan yang direncanakan untuk diserahkan;
5. Bantuan Pemerintah Yang Belum Ditetapkan Statusnya (BPYBDS);
dan
6. Aset Tetap Renovasi.
2
D. Tata Cara Permohonan
Permohonan Penetapan Status Penggunaan BMN diajukan secara tertulis oleh Pengguna Barang kepada Pengelola
Barang paling lama 6 (enam) bulan sejak BMN diperoleh.
E. Alur
Direktorat Jenderal
Kekayaan Negara
Pengelola
Barang
(Kementerian Kanwil DJKN SK PSP BMN
Keuangan)
KPKNL
Satuan Kantor
Kerja Wilayah
Pengguna
Barang
(Sekretariat
Jenderal)
SK PSP BMN
3
F. Pengajuan usulan berdasarkan jenis dan besarnya nilai perolehan BMN
Jenis BMN Nilai Perolehan BMN Usulan ditujukan Kepada*

Per Usulan
Diatas Rp 10 M sampai dengan Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal

Rp 50 M Kekayaan Negara setempat
Tanah dan/atau Bangunan
Sampai dengan Rp 10 M Kepala Kantor Pelayanan Kekayaan Negara
dan Lelang setempat
Selain Tanah dan/atau Bangunan Diatas Rp 5 M sampai dengan Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal
Rp 25 M Kekayaan Negara setempat
Selain Tanah dan/atau Bangunan yang Sampai dengan Rp 5 M

mempunyai dokumen kepemilikan Kepala Kantor Pelayanan Kekayaan Negara
dan Lelang setempat
Selain Tanah dan/atau Bangunan yang Diatas Rp 100 juta sampai
tidak mempunyai dokumen kepemilikan dengan Rp 5 M
Selain Tanah dan/atau Bangunan yang Dibawah Rp 100 juta

Sekretaris Jenderal
tidak mempunyai dokumen kepemilikan
* Note: Semua usulan Satker ditujukan ke Kantor Wilayah
4
G. Dokumen pendukung yang diperlukan
TANAH BANGUNAN KENDARAAN DINAS BMN LAINNYA
Form PSP (Lampiran X) Form PSP (Lampiran X) Form PSP (Lampiran XI) Form PSP (Lampiran XII dan XIII)
Fotokopi KIB Fotokopi KIB Fotokopi KIB Fotokopi KIB (jika ada)
Fotokopi Sertifikat Tanah atas Fotokopi BAST (untuk BMN

Fotokopi Surat Izin
nama Pemerintah RI Cq. Fotokopi BPKB dan STNK dengan nilai perolehan diatas
Mendirikan Bangunan (IMB)
Kementerian/ Lembaga Rp100 juta dan/atau hasil Hibah)
Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Surat Pernyataan Tanggung Surat Pernyataan Tanggung Surat Pernyataan Tanggung
bermaterai yang ditandatangani
Jawab bermaterai yang Jawab bermaterai yang Jawab bermaterai yang
oleh pejabat struktural yang
ditandatangani oleh pejabat ditandatangani oleh pejabat ditandatangani oleh pejabat
berwenang untuk BMN dengan
struktural yang berwenang struktural yang berwenang struktural yang berwenang
nilai perolehan diatas Rp100 juta
(Lampiran VI) (Lampiran VII) (Lampiran VIII)
(Lampiran IX)
Surat keterangan Surat keterangan

Surat keterangan kebenaran fotokopi IMB, kebenaran fotokopi dokumen Surat keterangan
kebenaran fotokopi sertifikat dokumen perolehan bangunan kepemilikan atau dokumen lain kebenaran BAST
(Lampiran II) dan BAST bangunan yang setara dengan bukti (Lampiran V)
(Lampiran III) kepemilikan (Lampiran IV)
Foto BMN Berwarna (untuk BMN

Foto BMN Berwarna Foto BMN Berwarna Foto BMN Berwarna
diatas Rp100 juta) dan Laporan
Kondisi Barang
5
H. Cara mengecek BMN yang belum ditetapkan status penggunaannya pada aplikasi SIMAN
Langkah 1 : Pastikan aplikasi SIMAN yang telah terpasang menggunakan versi terbaru
Langkah 2 : Log in menggunakan user name dan password sesuai setker masing-masing
6
Langkah 3 : Pilih menu Wasdal
7
Langkah 4 : Pilih menu Monitoring Wasdal, Penggunaan BMN, dan lihat pada kolom Belum PSP
Langkah 5 : Untuk melihat daftar BMN klik dua kali dibagian Belum PSP dan Jenis BMN, Pilih Pengguna/Pengelola
8
Lampiran I
Checklist Kelengkapan PSP
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH JAWA TENGAH
Jalan dr. Cipto No. 64 Semarang 50126 – Jawa Tengah
Telepon : (024) 3543063 – Faksimili : (024) 3546795
Laman : jateng.kemenkumham.go.id, E-mail : bmnkumhamjateng@gmail.com
CEK LIST KELENGKAPAN PERMOHONAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BMN
Kode Satker :
Nama Satuan Kerja :
Nomor/Tgl Surat :
Tidak Ketera
Ada
Ada ngan
1. Surat Permohonan
Lampiran Surat Permohonan berisi daftar

2.
BMN
Fotokopi Pendelegasian Wewenang dari
3.
Pengguna
4. Fotokopi Bukti Kepemilikan BMN

a. Tanah dan/atau Bangunan
1). Sertipikat tanah
2). IMB
3). Surat keterangan kebenaran fotokopi

sesuai aslinya
4). Surat pernyataan bermaterai bila
dokumen pemilikan tidak ada dan
merupakan BMN
b. Selain Tanah dan/atau Bangunan yang mempunyai dukumen kepemilikan
(kendaraan)
1). BPKB
9
2). STNK
3). Surat keterangan kebenaran fotokopi

sesuai aslinya
merupakan BMN
c. Selain Tanah dan/atau Bangunan yang tidak mempunyai dukumen kepemilikan

dengan nilai perolehan diatas Rp100.000.000 (seratus juta rupiah)
1). Kuitansi/BAST/Kontrak/SPM/SP2D
2). Surat keterangan fotokopi sesuai

aslinya
merupakan BMN
5. KIB
6. Backup SIMAK terkini
7. Laporan Kondisi Barang SIMAK
10
Lampiran II
Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 246/PMK.06/2014
Tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan BMN
KOP KEMENTERIAN/ LEMBAGA
SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI SERTIPIKAT
Nomor : ……………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa fotokopi sertipikat tanah :
No. Jenis dan Luas Pemegang No. Surat Lokasi

Nomor Tanah Hak Ukur/
2
Sertipikat (m ) Gambar Situasi
adalah benar sesuai dengan aslinya.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam

rangka permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.
Kota, tanggal
………………………..
NIP/NRP.………….
11
Lampiran III
SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN, DOKUMEN PEROLEHAN BANGUNAN
DAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BANGUNAN
Nomor : ……………………….
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan :

No. Nomor Izin Tanggal Izin Luas Bangunan Lokasi
Mendirikan Bangunan Mendirikan Bangunan (m2)
2. Fotokopi dokumen perolehan Bangunan:

No. Nomor Dokumen Tanggal Izin Luas Bangunan Lokasi
Perolehan Bangunan Mendirikan Bangunan (m2)
3. Fotokopi Berita Acara Serah Terima Bangunan :

No. Nomor Berita Acara Tanggal Berita Acara Luas Bangunan Lokasi
Serah Terima Serah Terima (m2)
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka

permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.
Kota, tanggal
…………………………..
NIP/NRP……………..
12
Lampiran IV
SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI DOKUMEN KEPEMILIKAN ATAU DOKUMEN LAIN YANG
SETARA DENGAN BUKTI KEPEMILIKAN BARANG MILIK NEGARA SELAIN TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN
Nomor : ……………………….
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Fotokopi Dokumen Kepemilikan Kendaraan bermotor atau dokumen lain yang
setara dengan bukti kepemilikan :
No. Nomor Tanggal Merk/type Nomor Nomor Nomor
Dokumen Dokumen Jenis Mesin Rangka Polisi
Kepemilikan Kepemilikan
2. Fotokopi dokumen lainnya misalnya Surat Tanda Nomor Kendaraan atau Berita
Acara Serah Terima terkait perolehan barang untuk Barang Milik Negara selain
tanah/atau bangunan yang memiliki bukti kepemilikan:
No. Nomor Dokumen Lainnya Tanggal Dokumen Lainnya

Kota, tanggal
……………………………
NIP ……………………..
13
Lampiran V
SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI BERITA ACARA SERAH TERIMA TERKAIT PEROLEHAN
BARANG DAN DOKUMEN LAINNYA
Nomor : ……………………….
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa fotokopi Berita Acara Serah Terima terkait
perolehan barang dan dokumen lainnya:
No. Nomor Berita Acara Serah Terima Tanggal Berita Acara Serah Terima

Kota, tanggal
……………………………
NIP/NRP.……………..
14
Lampiran VI
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ……………………….
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa tanah dengan perincian data :

2
No. Luas Tanah (m ) Lokasi
adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan
tugas dan fungsi Kementerian/Lembaga………………..
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam

Kota, tanggal
Materai
Rp 6ooo
……………………………
NIP/NRP………………
15
Lampiran VII

Nomor : ……………………….
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa bangunan dengan perincian data :

2
No. Luas Bangunan (m ) Lokasi
Adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan
tugas dan fungsi Kementerian/Lembaga…………..

Kota, tanggal
Materai
Rp 6ooo
……………………………
16
Lampiran VIII

Nomor : ……………………….
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara selain tanah dan/atau
bangunan yang memiliki dokumen kepemilikan dengan perincian data :
No. Jenis BMN selain Tanah Nilai Perolehan

dan/atau Bangunan

Kota, tanggal
Materai
Rp 6ooo
……………………………
17
Lampiran IX

Nomor : ……………………….
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara selain tanah dan/atau
bangunan yang tidak memiliki dokumen kepemilikan dengan nilai perolehan diatas
Rp100.00.000,00 (seratus juta rupiah) per unit/satuan dengan perincian data:
No. Jenis Barang Milik Negara selain Nilai Perolehan

Tanah dan/atau Bangunan

Kota, tanggal
Materai
Rp 6ooo
……………………………
18
Lampiran X : Contoh daftar usulan PSP Tanah dan Bangunan
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR USULAN LAMPIRAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK NEGARA

PADA .................................... BERUPA TANAH DAN BANGUNAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
LUAS/m2 PEROLEHAN
KODE NAMA DOKUMEN
NO. NUP ALAMAT KUANTITAS KETERANGAN
BARANG BARANG KEPEMILIKAN
HARGA
TANAH BANGUNAN TAHUN
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
TOTAL NILAI
Kepala
………………
NIP
19
Lampiran XI : Contoh daftar usulan Kendaraan Dinas
Lampiran Surat
Nomor : :
Tanggal :

PADA .................................................. BERUPA KENDARAAN DINAS
KODE NAMA NOMOR PEROLEHAN

NO. NUP MERK/TYPE KUANTITAS KETERANGAN
BARANG BARANG RANGKA MESIN POLISI TAHUN HARGA (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
TOTAL NILAI
Kepala
……......................
Salinan sesuai
dengan aslinya NIP
20
Lampiran XII : Contoh daftar usulan Senjata Api
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :

PADA ……………………………………………..BERUPA SENJATA API
NOMOR PEROLEHAN
KODE NAMA MERK/ JUMLAH
NO. NUP KUANTITAS KETERANGAN
BARANG BARANG TYPE NILAI (Rp)
KALIBER PABRIK TAHUN HARGA (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11=6x10) (12)
TOTAL NILAI
Kepala
………………
NIP
21
Lampiran XIII : Contoh daftar usulan BMN Lainnya
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :

PADA ....................................... BERUPA BMN LAINNYA
PEROLEHAN
KODE NAMA JUMLAH
NO. NUP MERK/TYPE KUANTITAS KONDISI KETERANGAN
BARANG BARANG HARGA NILAI (Rp)
TAHUN
SATUAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9=6x8) (10) (11)
TOTAL NILAI
Kepala
……………………..
NIP
22
Daftar Pustaka
Pemerintah Indonesia. 2014. Peraturan Pemerintah Republik

Indonesia Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang
Milik Negara/Daerah. Jakarta
Pemerintah Indonesia. 2014. Peraturan Menteri Keuangan Republik

Indonesia Nomor 246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara. Jakarta
Pemerintah Indonesia. 2015. Peraturan Menteri Keuangan Nomor

4/PMK.06/2015 tentang Pendelegasian Kewenangan dan
Tanggung Jawab Tertentu dari Pengelola Barang kepada
Pengguna Barang. Jakarta
Pemerintah Indonesia. 2018. Keputusan Menteri Hukum dan HAM

Nomor: M.HH-169.PB.04.01 Tahun 2018 tentang Pelimpahan
Sebagian Wewenang dan Tanggung Jawab Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia Selaku Pengguna Barang Kepada Kepala
Kantor Wilayah di Lingkungan Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia untuk dan atas nama Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia mengajukan usulan kepada Pengelola Barang.
Jakarta
Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Aset Negara Pengguna versi

3.1.2 Direktorat Jenderal Kekayaan Negara. Kementerian
Keuangan Republik Indonesia
23

Buku Panduan Penetapan Status Penggunaan (PSP)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Penetapan Status Penggunaan (PSP)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan

Penetapan Status Penggunaan (PSP)

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,

Melalui petunjuk praktis yang tertuang dalam buku ini,

Semarang, Oktober 2019

Halaman Judul .................................................................................................................. i

Jenis BMN Nilai Perolehan BMN Usulan ditujukan Kepada*

Diatas Rp 10 M sampai dengan Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal

Selain Tanah dan/atau Bangunan yang Sampai dengan Rp 5 M

Selain Tanah dan/atau Bangunan yang Dibawah Rp 100 juta

* Note: Semua usulan Satker ditujukan ke Kantor Wilayah

TANAH BANGUNAN KENDARAAN DINAS BMN LAINNYA

Fotokopi Sertifikat Tanah atas Fotokopi BAST (untuk BMN

Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Surat keterangan Surat keterangan

Foto BMN Berwarna (untuk BMN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

CEK LIST KELENGKAPAN PERMOHONAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BMN

Lampiran Surat Permohonan berisi daftar

4. Fotokopi Bukti Kepemilikan BMN

3). Surat keterangan kebenaran fotokopi

3). Surat keterangan kebenaran fotokopi

c. Selain Tanah dan/atau Bangunan yang tidak mempunyai dukumen kepemilikan

2). Surat keterangan fotokopi sesuai

6. Backup SIMAK terkini

7. Laporan Kondisi Barang SIMAK

KOP KEMENTERIAN/ LEMBAGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa fotokopi sertipikat tanah :

No. Jenis dan Luas Pemegang No. Surat Lokasi

adalah benar sesuai dengan aslinya.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam

KOP KEMENTERIAN/ LEMBAGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan :

2. Fotokopi dokumen perolehan Bangunan:

3. Fotokopi Berita Acara Serah Terima Bangunan :

adalah benar sesuai dengan aslinya.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka

KOP KEMENTERIAN/ LEMBAGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

adalah benar sesuai dengan aslinya.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam

KOP KEMENTERIAN/ LEMBAGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

adalah benar sesuai dengan aslinya.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam

KOP KEMENTERIAN/ LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa tanah dengan perincian data :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam

KOP KEMENTERIAN/ LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa bangunan dengan perincian data :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam

KOP KEMENTERIAN/ LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Jenis BMN selain Tanah Nilai Perolehan

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam