Endometriosis pertama kali diidentifikasi pada 1920-an dan didefinisikan sebagai

"pertumbuhan, adhesi, dan perkembangan kelenjar endometrium dan stroma di luar

rongga rahim, dengan aktivitas seluler terbukti dalam lesi, nodul, kista, atau
endometrioma. ”Terlepas dari kenyataan bahwa itu diidentifikasi hampir seabad yang
lalu, endometriosis masih kurang dipahami. Penatalaksanaan kondisi sangat bervariasi
dan tergantung pada pengetahuan penyedia layanan kesehatan tentang endometriosis
dan intervensi yang tersedia.
Standar emas untuk mendiagnosis endometriosis adalah melalui laparoskopi dan biopsi
lesi. Prevalensi kondisi ini tidak diketahui karena banyak wanita yang memiliki
endometriosis tidak menunjukkan gejala, beberapa wanita bergejala tetapi tidak
mencari pengobatan, atau beberapa wanita yang melaporkan gejala tidak selalu dirujuk
ke spesialis untuk penilaian / diagnosis laparoskopi. Juga, karena keparahan gejala
tidak berkorelasi dengan baik dengan kepanjangan kondisi, wanita dengan penyakit
yang lebih parah mungkin tidak terdiagnosis.
Gejala umum endometriosis meliputi dispareunia, dismenore, dyschezia, disuria,
keluhan gastrointestinal, pergerakan usus yang nyeri, nyeri punggung bagian bawah,
dan infertilitas. Nyeri sejauh ini merupakan gejala endometriosis yang paling umum,
namun intensitas dan frekuensi episode nyeri sangat bervariasi di antara individu.
Variasi presentasi gejala ini adalah alasan lain mengapa prevalensi sejati tidak
diketahui. Sebagai contoh, banyak wanita hanya mengalami rasa sakit mulai 1 sampai
2 hari sebelum menstruasi pada satu atau kedua sisi daerah panggul yang sembuh pada
akhir siklus mereka. Namun, wanita lain mengalami nyeri konstan yang melemahkan
yang secara dramatis mempengaruhi kualitas hidup mereka.
Wanita dengan kondisi ini sering mengalami rasa sakit tambahan yang dihasilkan oleh
sumber selain lesi endometriosis. Ketika sistem saraf peka karena proses penyakit,
ambang nosiseptif diturunkan, dan rasa sakit lebih mudah dirasakan. Selain itu, up-
regulasi neuropatik yang dihasilkan dari sensitisasi sistem saraf dapat menyebabkan
cross refferal pain dari visera ke otot dan sebaliknya. Hasil umum lain dari regulasi
neuropatik adalah bahwa pelvic floor dan otot inti lainnya menjadi terlalu aktif, dan
disfungsi berkembang di seluruh rantai kinetik, sering mempengaruhi postur, gaya
berjalan, dan penyelarasan panggul dan tulang belakang.
Karena terlalu aktifnya PFM umumnya dikaitkan dengan endometriosis, dan karena
peran penting yang dimainkan PFM dalam fungsi usus, kandung kemih, dan seksual,
mengembalikan tonus normal pada hal ini dan otot-otot terkait lainnya dari daerah
lumbopelvic sangat penting. Untuk pasien-pasien dengan endometriosis di mana
overaktivitas otot dan / atau kejang ditemukan, terapis fisik yang secara khusus terlatih
dalam pelvic floor dysfunction (PFD) mampu memberikan intervensi klinis dan
instruksi dalam home program yang mengarah pada perbaikan gejala.
Intervensi medis untuk pengelolaan endometriosis meliputi terapi hormon, obat
penghilang rasa sakit yang dijual bebas dan resep, dan pengangkatan lesi endometrium
secara laparoskopi. Bagi para wanita di mana pengobatan dan / atau terapi hormon
menghilangkan atau secara signifikan memperbaiki gejala endometriosis, pembedahan
dapat dihindari. Bagi para wanita yang tidak memiliki respons positif yang signifikan
terhadap obat-obatan atau terapi hormon, pengangkatan endometriosis dengan
pembedahan seringkali membantu dalam menghilangkan nyeri dan disfungsi panggul.
Namun, jika PFD hadir pada individu dengan endometriosis tetapi tidak ditangani,
sangat mungkin bahwa rasa sakit dan disfungsi akan bertahan meskipun terapi hormon
yang efektif dan / atau operasi pengangkatan lesi endometriosis yang berhasil. Untuk
alasan ini, tampaknya tepat bahwa semua wanita yang diduga atau didiagnosis
endometriosis harus menjalani evaluasi PFM menyeluruh.
PT panggul melibatkan berbagai intervensi termasuk teknik manual seperti trigger
point dan pelepasan myofascial, strain counterstrain, muscle energy, soft and deep
tissue mobilization, scar mobilization, dan passive stretching. Pasien juga dapat
menerima instruksi core strengthening, relaxation techniques, stretching of hip and
back muscles, biofeedback dan penggunaan perangkat medis seperti TheraWand
(Pelvic Therapies Inc., Carlsbad, CA) dan dilator vagina untuk home/self manual
therapy of the PFM. Jenis intervensi ditentukan oleh sifat disfungsi yang ada. Sebagai
contoh, meminta pasien melakukan latihan penguatan PFM ketika resting tonePFM
normal adalah tepat dan kemungkinan besar akan bermanfaat. Namun, meminta pasien
melakukan latihan penguatan PFM ketika ada resting tone yang tinggi mungkin tidak
sesuai, dan gejalanya mungkin meningkat. Untuk alasan ini, tidak semua metode pelvic
PT cocok untuk setiap pasien; intervensi spesifik untuk PFD harus dipilih dengan hati-
hati berdasarkan temuan dari pemeriksaan PFM.
Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk mempromosikan pelvic PT sebagai bagian
dari standar perawatan untuk individu yang dicurigai atau diketahui memiliki riwayat
endometriosis. Kasus yang disajikan dalam makalah ini menggambarkan alasan untuk
intervensi yang diberikan kepada individu dengan PFD setelah eksisi bedah
endometriosis, dan hasilnya mendukung pelvic PT sebagai alat yang efektif untuk
individu dengan riwayat endometriosis.
DESKRIPSI KASUS
Riwayat Pasien
Seorang wanita berusia 50 tahun dirujuk ke PT untuk perawatan PFD. Dia telah
menjalani beberapa prosedur termasuk abdominoplasty dan tiga operasi terkait
endometriosis. Abdominoplasty dilakukan untuk menghilangkan sejumlah besar kulit
kendur yang tersisa setelah dua kehamilannya. Pada tahun-tahun setelah prosedur ini,
ia mengalami nyeri perut kiri bawah yang semakin memburuk. Karena sifatnya yang
siklik ( pembebanan berulang, seperti tekanan berulang yang teratur pada suatu bagian,
yang kadang-kadang menyebabkan fraktur kelelahan/fatigue)., rasa sakit itu diduga
disebabkan oleh endometriosis, dan pasien menjalani histerektomi supracervical.
Ketika nyeri panggul masih ada beberapa bulan kemudian, dia diberi suntikan Lupron,
hormon sintetis yang biasa digunakan untuk mengobati gejala endometriosis. Suntikan
pertama memberikan pereda nyeri panggul, tetapi pasien mulai mengalami hot flash
yang merupakan efek samping umum dari Lupron. Dia diresepkan Micronor, suatu
bentuk progesteron, untuk membantu dengan hot flashes dan nyeri endometriosis,
tetapi itu tidak efektif dan dihentikan.
Satu setengah tahun setelah histerektomi, karena rasa sakit yang berlanjut dan
perkembangan fibroid besar dan kista pada ovarium kirinya, pasien menjalani prosedur
kedua untuk pengangkatan ovarium itu. Dia melanjutkan suntikan Lupron, dan rasa
sakitnya membaik untuk sementara waktu. Dia diresepkan Clonidine, obat hipertensi,
untuk membantu hot flash yang disebabkan oleh Lupron, dan beberapa bulan kemudian
diresepkan krim progesteron, juga untuk membantu hot flashes. Saat nyeri panggul
berlanjut, ia diresepkan Tramadol, Oxycodone-Acetaminophen, dan Xanax untuk
digunakan sesuai kebutuhan.
Selama beberapa tahun berikutnya, pasien terus mengalami sakit parah, seperti
menusuk di perut bagian bawahnya tepat sebelum buang air besar, sakit sedang dengan
berdiri atau berjalan untuk waktu yang lama, dan sakit parah dengan setiap upaya untuk
berolahraga. Dia terlalu takut untuk melakukan hubungan intim karena kecemasan
tentang gejalanya memburuk. Ketika rasa sakit menjadi melemahkan, ia berkonsultasi
dengan dokter kandungan yang berspesialisasi dalam pengobatan endometriosis.
Operasi terakhir dilakukan yang meliputi ooforektomi kanan, salpingektomi bilateral,
dan eksisi lesi endometriosis multipel dan jaringan parut dari operasi sebelumnya.
Setelah operasi, pasien diresepkan Minivelle, sebuah patch hormon untuk membantu
hot flashes, tetapi dihentikan karena peningkatan tekanan darahnya. Pada saat ini, ia
menghentikan semua pengobatan kecuali Tirosint untuk hipotiroidisme dan Brintellex
untuk depresi.
Dua bulan setelah operasi terakhir ini, ahli bedah merujuk pasien ke pelvic PT karena
PFD yang diyakini berkontribusi terhadap beberapa rasa sakitnya. Dia mengalami
ketidaknyamanan perut kiri bawah dan rasa sakit yang mendalam di daerah vagina
kadang-kadang saat istirahat, tetapi gejala ini diperburuk oleh upaya untuk
meningkatkan tingkat aktivitasnya. Pasien telah dibersihkan untuk melanjutkan semua
kegiatan, termasuk pekerjaan di halaman, berjalan untuk berolahraga, dan hubungan
seksual, tetapi dia mulai mengalami flare (pelebaran) dari gejala ketika dia
meningkatkan pekerjaan rumah tangga sederhana atau kegiatan jauh dari rumah. Pada
saat sesi PT awal, dia belum mencoba hubungan seksual sejak operasi karena
kecemasannya tentang rasa sakit yang dia alami di masa lalu.
Pasien ini sebelumnya sangat aktif dengan keluarganya; dia menikmati memasak,
bepergian, dan berbagai kegiatan di luar ruangan seperti pekerjaan di halaman dan
hiking. Tujuannya adalah untuk melanjutkan kegiatan-kegiatan ini dan melakukan
hubungan intim tanpa menyebabkan gejala-gejalanya.
Kesan Klinis # 1
Gangguan gejala dengan peningkatan aktivitas sering dilaporkan setelah eksisi
endometriosis ketika PFM terlalu aktif atau spasme timbul. Karena pasien ini merasa
sedikit atau tidak nyaman kecuali dia menjadi lebih aktif, kesan adalah bahwa core
muscle, termasuk pelvic floor, melemah karena keadaan mereka yang sangat protektif
/ dijaga.. Peningkatan aktivitas terlalu banyak stres untuk otot-otot ini, dan responsnya
adalah spasme otot dan nyeri.
Pemeriksaan
Pasien telah dirawat oleh dokter bedahnya dalam waktu dua minggu sebelum memulai
PT. Setelah memulai pelvic PT, pasien mengisi dua kuesioner terkait disfungsi pelvic
floor, Pelvic Floor Distress Inventory - 20 (PFDI - 20) and the Pelvic Floor Impact
Questionnaire - 7 (PFIQ - 7), keduanya telah terbukti valid dan dapat diandalkan dalam
menilai tekanan dan kualitas hidup terkait kesehatan pada individu dengan Pelvic Floor
Dysfungsion (PFD). Pasien mendapat skor 0 pada PFDI - 20, karena ia tidak
mengalami gejala yang terkait dengan prolaps organ panggul atau disfungsi urin. Pada
PFIQ - 7, dengan skor yang mungkin dari 0-100 (100 menjadi skor tertinggi atau
menunjukkan dampak paling parah), ia mencetak 0,0 untuk bladder, 9,7 untuk usus /
rectum, dan 66,7 untuk vagina / pelvic.
Postur dan kualitas gerakan dievaluasi dengan mengamati pasien dalam posisi berdiri,
duduk, dan terlentang dan dengan palpasi bony landmarks untuk mengidentifikasi
kemungkinan asimetri atau aligment deviations. Tidak ada temuan abnormal yang
diamati. Pasien melakukan transfer dari posisi duduk terlentang dan duduk ke berdiri
tanpa kesulitan. Gaitnya diamati normal dan tanpa laporan ketidaknyamanan di hip,
back, legs atau pelvic untuk jarak pendek.
Karena rasa sakit pasien berada di dalam daerah pelvic, termasuk daerah lower
abdomen dan vagina, penting untuk melakukan pemeriksaan muskuloskeletal otot dan
sendi dari lumbo pelvic-hip kompleks. Tes Faber dilakukan, karena tes ini memiliki
spesifisitas tinggi dan reliabilitas antar penilai untuk penilaian sendi hip dan sakroiliaka
(SIJ) dan merupakan alat yang direkomendasikan untuk membantu diagnosis nyeri
pelvic girdle pain. Tes itu negatif; oleh karena itu, hip dan SIJ tidak dianggap sebagai
penyumbang nyeri pelvic. Simfisis pubis dipalpasi untuk rasa nyeri, tetapi tidak ada
ketidaknyamanan yang dilaporkan. Muscle length dan fleksibilitas otot ditemukan
normal untuk bilateral lower extremities dan hip, dakan kekuatan lower extremity dites
dengan MMT, tidak menunjukkan kelemahan atau asimetris. Pasien menyangkal nyeri
hip, back, pelvic, and leg dengan aktiv hip movement dan selama muscle testing pada
ekstremitas bawah. Palpasi dari otot hip tidak menunjukka trigger point, tetapi ada
nyeri ringan/overactivity/ guarding ditemukan pada bilateral gluteals dan piriformis
kiri. Karena lokasi beberapa nyeri pasien berada di lower abdomen, palpasi abdominal
muscle dilakukan dengan memberikan tekanan lembut di sepanjang otot-otot perut
untuk membandingkan variasi tension. Tidak ada trigger point ditemukan, tetapi ada
beberapa area diperut kiri dan otot psoas yang terasa seperti ikatan atau simpul, dan
pasien mengeluh sakit ketika diberikan tekanan pada area otot-otot tersebut
Tidak ada titik pemicu yang ditemukan, tetapi ada beberapa area di dalam perut kiri
dan otot psoas yang terasa seperti simpul atau ikatan, dan pasien mengeluh sakit ketika
tekanan diterapkan pada area spesifik dari otot-otot itu. Karena pasien memiliki total
tiga operasi perut, dan karena hubungan antara nyeri pelvic kronis dan jaringan parut
perut dan / atau adhesi, penting untuk menilai mobilitas jaringan parut perutnya. Pasien
menunjukkan restriksi moderate pada connective tissue mobility, tetapi tidak ada
sensitivitas jaringan parut. Pasien melaporkan tidak low back pain dan palpasi dari back
extensor dan quadratus lumborum tidak ada abnormal tension atau triger points. Dalam
beberapa kasus, asal dari pelvic pain mungkin karena aktivitas atau spasme dari PFM
yang telah berkembang karena trauma, seperti selama persalinan pervaginam atau
operasi pelvic. Dalam kasus lain, PFD berkembang sebagai respons terhadap kondisi
nyeri umum seperti endometriosis (radang yang terkait dengan hormon
estradiol/estrogen berupa pertumbuhan jaringan endometrium yang disertai
perambatan pembuluh darah, hingga menonjol keluar dari rahim (pertumbuhan
ectopic) dan menyebabkan pelvic pain), vulvodynia (kondisi di mana vagina Anda
terasa sakit pada bagian luarnya sehingga Anda tak mungkin bisa duduk lama-lama
maupun berhubungan seksual karena akan terasa sangat menyakitkan), atau sistitis
interstitial (penyakit kronis yang menyebabkan tekanan dan nyeri pada kandung kemih,
dan terkadang rasa sakit pada panggul). Tu et al menemukan bahwa 37% dari pasien
dengan chronic pelvic pain mengalami muskuloskeletal yang abnormal dibandingkan
dengan 5% dari kontrol yang tidak. Hasil penelitian oleh Tu et al menunjukkan
pentingnya pemeriksaan lebih dari sistem muskuloskeletal pada pasien dengan pelvic
pain untuk diagnosis yang akurat dan perawatan yang efektif.
Karena peran pelvic floor memiliki peran yang signifikan pada pelvic pain, baik
sebagai sumber primer ataupun sekunder, logis bahwa evaluasi PFM menyeluruh
menjadi bagian standar dari penilaian keseluruhan pasien dengan pelvic pain, terlepas
dari apa yang diduga sebagai penyebabnya. Pasien diminta untuk menandatangani
formulir persetujuan yang menjelaskan bahwa dia mengerti bahwa dia akan menjalani
penilaian PFM internal (vagina) dan eksternal sebagai bagian dari pemeriksaan awal.
Penilaian pelvic floor mencakup empat bagian:
1) inspeksi visual perineum,
2) palpasi otot eksternal,
3) palpasi otot internal, dan
4) pengujian kekuatan dan tonus PFM.
Pertama, pasien diposisikan dalam posisi terlentang dengan pinggul sedikit fleksi /
abduksi / rotasi eksternal. Pemeriksaan visual pada vulva, perineum, dan anus
menunjukkan jaringan sehat tanpa tanda-tanda infeksi atau peradangan.
Kedua, penilaian eksternal dari lapisan perineum superfisial, termasuk
bulbocavernosus, ischiocavernosus, dan otot-otot perineum transversal superfisial
dilakukan dengan menerapkan tekanan ringan ke sedang sepanjang otot-otot ini
menggunakan satu jari bersarung. Pasien mengeluh tidak ada kelembutan atau
sensitivitas abnormal terhadap palpasi otot-otot superfisial ini, dan tidak ada guarding
(ketegangan) atau tension yang dicatat.

Ketiga, palpasi internal otot, termasuk levator ani (puborectalis, pubococcygeus, dan
iliococcygeus), coccygeus, dan obturator internus dilakukan dengan memasukkan
satu jari ke dalam introitus dan memberikan tekanan pada otot di sisi kiri dan kanan.
Pasien mengeluhkan nyeri ringan dengan palpasi PFM, khususnya levator ani bilateral
dan obturator internus kiri. Di dalam otot-otot levator ani dari ketegangan abnormal
teraba, dan kedutan ringan di dalam obturator internus kiri kadang-kadang terjadi
ketika tekanan diberikan pada otot ini.
Terakhir, kekuatan PFM diuji secara manual seperti yang dijelaskan oleh Laycock dan
Jerwood. Berdasarkan tinjauan literatur yang luas, palpasi manual adalah teknik yang
direkomendasikan untuk penilaian kualitas dan kebenaran kontraksi PFM. Penilaian
dilakukan dengan meminta pasien untuk menekan jari yang diselubungi sarung tangan
dengan mengkontraksikan PFM, dan kemudian mencoba menarik pelvic floor ke arah
cephalad (cranial) menggunakan otot-otot tersebut. Kemudian pasien diinstruksikan
untuk mencoba mengendurkan otot sepenuhnya setelah kontraksi. Kekuatan pasien
dinilai fair (-), karena kontraksi yang cukup lemah teraba dengan sedikit gerakan
cephalad pada dasar panggul. Ketika diminta untuk mengendurkan otot-otot setelah
kontraksi, tidak ada pelepasan kontraksi yang berarti , oleh karena itu tonus istirahat
PFM ditentukan lebih tinggi dari normal saat istirahat atau terlalu aktif.
Kesan Klinis # 2
Overaktivitas yang ditemukan dalam levator ani bilateral, otot obturator kiri,
abdominal, dan psoas dan kelemahan yang ditemukan dalam PFM mendukung kesan
klinis yang dibuat berdasarkan pada riwayat saja. Terlalu aktifnya PFM telah terbukti
menyebabkan kelemahan, kelelahan, dan kadang-kadang rasa sakit saat kelebihan
beban. Gejala-gejala pasien ini terjadi dengan peningkatan aktivitas, dan otot-ototnya
yang sudah terlalu aktif dianggap sebagai penyebabnya.
Pasien ini adalah kandidat yang sangat baik untuk laporan kasus karena riwayat
endometriosis dan terus adanya gejala meskipun operasi pengangkatan lesi. Rencana
perawatan PT dikembangkan untuk mengatasi otot yang terlalu aktif dengan terapi
manual di klinik dan instruksi dalam teknik dan latihan bagi pasien untuk melakukan
setiap hari di rumah. Setelah pemeriksaan, tidak ada penilaian lebih lanjut atau rujukan
ke spesialis lain yang dianggap perlu, dan langkah selanjutnya adalah melanjutkan
dengan rencana perawatan yang disepakati.
Interventions
Manual therapy.
Soft tissue mobilization (STM) dan deep tissue mobilization/manipulation (DTM)
dilakukan untuk mengembalikan panjang dan tonus norma dari psoas, rectus
abdominis, gluteals, and levator ani muscles. Myofascial release (MFR) techniques
serta scar and connective tissue mobilization (CTM) dilakukan di seluruh perut; bekas
luka bedah dan area restriksi mobilitas dalam jaringan ikat perut menjadi sasaran.
Tujuan dari maual therapy adalah untuk mencoba mengembalikan resting tone normal,
inhibisi PFM overactivity, mengurangi muscle guarding dari abdominal, psoas dan
piriformis kiri dan bilateral gluteal musclee dan untuk memperbaiki bekas luka dan
mobilitas jaringan ikat di dalam perut. Terapi manual telah terbukti menjadi intervensi
yang efektif untuk otot yang membawa tension abnormal.
Teknik relaksasi.
Pasien diberikan instruksi dalam deep breathing dan latihan relaksasi untuk
meningkatkan kesadaran tubuh akan ketegangan otot. Dia diposisikan telentang dengan
lower legs elevated, hips slightly flexed dan external rotation. Pasien harus menarik
napas perlahan dan dalam, sambil fokus pada ekspansi tulang rusuknya, naiknya
perutnya, dan turun dari pelvic floor. Selama exhalation, dia harus membiarkan costa,
abdomen, and pelvic floor untuk kembali keposisi awal. Dia diperintahkan untuk
mencoba melepaskan tension yang dia rasakan di mana saja di tubuhnya selama 5 menit
relaksasi dan pernapasan ini dan untuk melakukan aktivitas ini dua kali / hari. Tujuan
latihan pernapasan ini adalah untuk meningkatkan kesadaran mind-body terhadap
tension yang secara tidak sadar dialami oleh pasien di daerah abdominal dan pelvic.
Jika mampu melepaskan ketegangan yang dirasakannya, ia berpotensi mengubah siklus
pain —> tension —> pain —> tension, dll.
Self PFM manual therapy.
Pasien diinstruksikan untuk menggunakan dilator vagina berukuran sedang dan
TheraWand untuk home manual therapy of the PFM. Pasien harus menggunakan
TheraWand terlebih dahulu; dia harus memberikan tekanan menggunakan ujung
meruncing perangkat ke daerah-daerah dalam PFM di mana dia merasakan sakit atau
tegang dan menahan tekanan selama 1 hingga 2 menit. Dia akan menghabiskan sekitar
5 hingga 10 menit di setiap sisi pelvic floor. Setelah menggunakan TheraWand, dia
akan memasukkan dilator vagina sepenuhnya dan membiarkannya selama 30 menit
sambil berbaring di tempat tidur dengan bantal di bawah lutut. Baik TheraWand dan
dilator vagina digunakan minimal sehari sekali. Tujuan dari TheraWand adalah untuk
memberikan tekanan pada area spesifik dalam PFM untuk meningkatkan relaksasi atau
pemanjangan di area otot yang telah menjadi tegang atau memendek secara tidak
normal. Tujuan dari dilator adalah untuk mengaplikasikan keseragaman, tekanan
berkelanjutan untuk PFM untuk memperbaiki panjang dan tonus normal dan untuk
menghambat aktivitas PFM yang berlebihan.

Walking Program
Pasien diinstruksikan dalam program berjalan, terutama karena kembali berjalan tanpa
provokasi atau memperburuk rasa sakit adalah salah satu tujuan pribadinya. Dia
disarankan untuk mulai dengan 15-20 menit pada permukaan yang datar saja dan secara
bertahap meningkatkan durasi dan intensitas berjalannya jika dia tidak mengalami
kejang pada pelvic painnya. Tujuan dari program berjalan adalah untuk menantang
pelvic floor dan core muscle lainnya untuk mengembalikan secara bertahap ke aktivitas
sehari-hari sebelumnya.
Setelah sesi PT ketiga, pasien ini melaporkan pemburukan gejala yang disebabkan oleh
penggunaan dilator. Dia disarankan untuk berhenti sementara menggunakan dilator
sampai penilaian ulang pada kunjungan berikutnya. Pada sesi PT berikutnya, pasien
melaporkan bahwa sesaat sebelum sakitnya muncul, dia menghabiskan waktu seharian
berbelanja dan kemudian sehari berdiri dan memasak. Penilaian ulang internal PFM
mengungkapkan peningkatan ketegangan di levator ani dan memburuknya spasme otot
pada obturator internus kiri, mungkin karena meningkatkan aktivitasnya terlalu agresif
dan tidak mengambil cukup waktu untuk melakukan terapi di rumah. Selama sesi inilah
pentingnya konsistensi home program ditekankan. Pasien melanjutkan penggunaan
TheraWand dan dilator vagina, dan gejalanya berangsur-angsur sembuh.
Hip stretching.
Pasien diintruksikan ntuk melakukan stretching outer hip. Berbaring telentang dengan
kaki ekstensi, pasien membawa lutut kirinya melintasi tubuhnya, dan menggunakan
tangan kanannya ia menarik lutut kiri ke arah bahu kanannya. Dia merasakan sudut
dari hip kir dan knee yang memberinya regangan gluteal kirinya yang terbaik. Dia
menahan peregangan selama 30 detik dan melakukan peregangan 3 kali, dua kali
sehari, ditambah segera setelah berjalan. Tujuan dari latihan ini adalah untuk
mengurangi aktivitas berlebih dari otot gluteal kiri dan piriformis untuk
mengembalikan keseimbangan otot di dalam lumbo-hip-pelvic complex.
Intervensi tidak dipilih.
Diputuskan bahwa pasien ini tidak akan melakukan kontraksi otot dasar panggul aktif
atau latihan inti-spesifik lainnya sampai rasa sakitnya teratasi dan tetap stabil.
Keputusan ini didasarkan pada fakta bahwa ia memiliki kecenderungan untuk menahan
ketegangan abnormal di seluruh otot abdominal dan pelvic floornya sepanjang hari.
Sampai tone resting yang normal diselesaikan, secara aktif melibatkan otot-otot ini
lebih dari apa yang diperlukan untuk kegiatan sehari-hari yang berpotensi dapat
menyebabkan spsme otot dan nyeri, dan ini akan menunda perkembangannya. Pasien
diinstruksikan bahwa begitu dia dapat melakukan aktivitas yang diinginkan tanpa rasa
sakit, dia dapat mulai secara perlahan meningkatkan penguatan core, termasuk PFM,
selama gejalanya tidak kembali. Biofeedback digunakan di kantor selama sebagian dari
dua sesi perawatan untuk membantu pasien memvisualisasikan aktivitas berlebih dari
PFM saat istirahat, tetapi biofeedback tidak digunakan sebagai bagian reguler dari
perawatan atau dalam home programnya begitu dia belajar bagaimana melepaskan
ketegangan abnormal dengan pernapasan, stretching, dan penggunaan elf PFM manual
therapies. Sewa peralatan biofeedback untuk rumah akan menambah biaya untuk
pasien yang tidak perlu.
Durasi setiap sesi PT adalah satu jam, dan total kunjungan 10 kali dalam empat bulan.
Komunikasi sesekali untuk pembaruan status pasien berlanjut melalui email selama
sekitar lima bulan setelah kunjungan terakhirnya, tetapi tidak ada sesi PT tambahan
yang dianggap perlu.
HASIL
Pasien diberikan dua kuesioner, Pelvic Floor Impact Questionnaire - Short Form 7
(PFIQ-7) and the Pelvic Floor Distress Inventory - Short Form 20 (PFDI - 20) dengan
pertanyaan yang berkaitan dengan fungsi bladder dan bawel serta gejala prolaps. Kedua
alat ini berupaya mengukur dampak disfungsi dasar panggul terhadap kualitas hidup.
Pasien memilih untuk tidak menyelesaikan PFDI - 20, karena dia merasa bahwa
pertanyaan pada formulir ini tidak berkaitan dengannya. Sebaliknya, PFIQ 7 berfokus
pada bagaimana gejala kandung kemih / rektum / vagina memengaruhi aktivitas,
hubungan, dan perasaan individu, dan pasien merasa bahwa kuesioner ini relevan
dengan situasinya.
Skor PFIQ-7 sebelum pengobatan PT adalah 0 untuk dampak pada kandung kemih, 9,7
untuk dampak pada usus, dan 66,7 untuk dampak pada vagina / daerah panggul. Pada
saat keluar, skor untuk kandung kemih dan usus / rektum tidak berubah, masing-masing
tetap pada 0 dan 9,7, tetapi skor untuk dampak vagina / pelvic menurun menjadi 28,7,
menunjukkan peningkatan yang signifikan. Skala untuk Minimal Clinically Important
Difference (MCID) untuk PFIQ-7 adalah 36 poin atau perbedaan 12%. Oleh karena itu,
dalam hal ini, perbedaan 38 poin menunjukkan perubahan signifikan secara klinis.
Tujuan Sebelum Pengobatan
Tujuan utama pasien adalah untuk dapat bekerja di pekarangannya hingga tiga jam,
berjalan kaki hingga satu jam, melakukan pendakian dengan intensitas sedang, tahan
hingga tiga jam saat memasak, dan melakukan hubungan intim - semuanya tanpa rasa
sakit. Selama sesi PT awal, ada banyak diskusi di sekitar kecemasan pasien dan
ketakutan akan kembalinya rasa sakitnya. Pengurangan respons emosional pasien
terhadap rasa sakit adalah tujuan dari terapis fisik.
Tepat sebelum pasien dipulangkan, ia melaporkan pengembangan sakit abdomen dan
pelvic. Dia baru saja kembali dari perjalanan dua minggu selama waktu itu dia tidak
melakukan program rumahnya. Meskipun mengalami kemunduran, dia sangat senang
bahwa selama perjalanannya, dia menoleransi lebih banyak berjalan daripada biasanya
dan melakukan hubungan seksual tanpa rasa sakit. Begitu tiba di rumah dan melakukan
rutinitas normalnya lagi, ia melanjutkan kinerja harian home programnya dan
meminimalkan aktivitas berjalan dan berdiri yang berkepanjangan. Dalam beberapa
hari gejalanya hilang sepenuhnya dan dia dapat kembali ke semua aktivitas tanpa rasa
sakit. dia cukup senang bahwa meskipun dia masih mengalami gejala yang kambuh,
durasi dan intensitasnya jauh lebih sedikit dibandingkan dengan episode-episode
sebelumnya.
Met Goals
Setelah sepuluh sesi PT panggul, pasien ini menyatakan bahwa ia merasa tidak terlalu
cemas tentang rasa sakitnya, dan ia telah mencapai tujuan pribadinya. Sebelum
memulai terapi fisik, pasien melaporkan bahwa rasa sakitnya rata-rata 5-6 / 10 dan
sering meningkat menjadi 7-8/10 pada skala peringkat nyeri 0-10, dengan 10 sebagai
yang terburuk. Pada saat keluar dari PT, dia melaporkan bahwa rasa sakitnya
meningkat tidak lebih dari 3-4 / 10, dan ini hanya terjadi jika dia secara signifikan lebih
aktif dari biasanya. Gejala-gejalanya dikelola dengan baik oleh terapi di rumah, dan
peringkat rasa sakitnya rata-rata 0-1 / 10 sebagian besar waktu. Lima bulan setelah
keluar dari rumah sakit, ia melaporkan peningkatan yang berkelanjutan dan merasa
jauh lebih baik daripada sebelum memulai pelvic PT.
Diskusi
Variasi yang signifikan dalam presentasi gejala di antara individu dengan
endometriosis sering menyebabkan diagnosis yang tidak akurat atau tertunda. Namun,
bahkan ketika dicurigai endometriosis, kurangnya kesadaran dari semua intervensi
yang tersedia sering mengakibatkan salah kelola kondisi. Selama beberapa dekade,
fokus utama dalam perawatan endometriosis adalah terapi medis dan pembedahan;
Oleh karena itu, memperkenalkan PT panggul sebagai intervensi tambahan yang efektif
untuk kondisi ini dapat memberikan pilihan untuk rehabilitasi.
Makalah Fitzgerald dan Kotarinos pada tahun 2002 dan 2003 menggambarkan pelvic
floor "pendek" memperkenalkan dimensi baru pelvic PT yang membahas aktivitas
PFM yang berlebihan yang berhubungan dengan disfungsi dan rasa sakit. Konsep
disfungsi ini karena PFM yang terlalu aktif masih belum dipahami secara luas oleh
komunitas medis, kemungkinan besar karena fokus utama pelvic PT adalah untuk
memperkuat otot yang lemah dan kurang aktif untuk mengembalikan kontinensia.
Namun, dalam beberapa tahun terakhir kami telah belajar lebih banyak tentang PFM,
termasuk korelasi antara aktivitas berlebih PFM dan berbagai kondisi nyeri panggul.
Setelah pemeriksaan, pelvic floor yang terlalu aktif ditemukan lemah dan lunak untuk
palpasi, dan teknik terapi manual yang digunakan untuk mengembalikan tonus normal
pada otot-otot ini dapat meningkatkan kekuatan dan fungsi serta mengurangi rasa sakit.
Selain itu, aktivitas berlebih pada otot core lainnya dan pembatasan mobilitas jaringan
ikat dan jaringan parut dapat memainkan peran penting dalam disfungsi dan nyeri PFM.
Oleh karena itu, terapi manual seperti STM, DTM, MFR, dan CTM untuk mengatasi
berbagai jaringan ini merupakan bagian penting dari intervensi PT panggul.
Dalam sebuah studi oleh Weiss yang melibatkan individu dengan overaktivitas PFM
yang mengalami gejala sistitis interstitial termasuk urgensi / frekuensi dan nyeri
panggul, terapi manual terbukti menjadi intervensi yang efektif untuk secara signifikan
mengurangi overaktivitas PFM yang dikaitkan dengan gejala. Hasil dari penelitian ini
tidak hanya membantu menunjukkan peran yang dimainkan terapi manual dalam
mengurangi aktivitas PFM yang berlebihan, tetapi mereka juga menggambarkan peran
potensial yang dapat dimainkan oleh PFM disfungsional dalam nyeri panggul.
Dilator vagina dan TheraWand adalah alat yang memungkinkan pasien untuk
melakukan teknik manual secara teratur di rumah daripada hanya menerima terapi
manual selama sesi klinik.
Alat-alat ini sangat membantu dalam proses bertahap memanjang vagina memendek
dan / atau PFM yg memendek, melepaskan trigger point dan / atau resktriksi
myofascial, mengurangi hipertonisitas, dan sensasi normalisasi. Mereka digunakan
dalam banyak praktik PT panggul internasional, dan mereka telah terbukti menjadi
bagian yang efektif dari perawatan untuk nyeri panggul dan dispareunia.
Teknik deep breathing dan relaksasi yang dilakukan pasien di rumah juga membantu
dalam memperbaiki tonus PFM normal. Teknik-teknik ini digunakan untuk berbagai
kondisi, termasuk manajemen stres dan nyeri dan menghilangkan ketegangan otot.
Latihan pernapasan, penggunaan imagery and visualization, dan conscious practice of
mindful release of specific areas of muscle tension semuanya telah terbukti
memberikan bantuan untuk kondisi nyeri kronis.
Salah satu kelemahan dari laporan kasus ini adalah kenyataan bahwa pasien tidak
diskrining terhadap depresi pada awal pengobatan. Prevalensi kecemasan dan depresi
tinggi untuk individu dengan nyeri kronis dan dengan endometriosis. Patient’s intake
forms revealed mengungkapkan riwayat depresi dan menunjukkan bahwa ia minum
obat resep untuk depresi. Namun, tidak diketahui apakah obat atau intervensi lain
cukup mengatasi depresi.
Kelemahan lain dari laporan kasus ini adalah kurangnya tindak lanjut mengenai
disfungsi usus pasien dan gejala menopause. Pada saat keluar dari PT, skor hasil pasien
sehubungan dengan fungsi usus tidak berubah, namun tidak ada diskusi yang terjadi
tentang pengelolaan gejala usus persisten, seperti rujukan ke spesialis lain. Juga tidak
diketahui apakah hot flash pasien yang awalnya karena pengobatan, kemudian
disebabkan oleh menopause yang surgically-induced mereda, atau jika pasien tidak
menyebutkannya selama waktu ia berpartisipasi dalam PT. tindak lanjut tentang gejala-
gejala ini tidak dilaporkan tetapi harus dianggap sebagai aspek penting dari perawatan
pasien ini; efek dari gejala-gejala menopause bagi beberapa wanita bisa sangat
menyusahkan dan memiliki dampak signifikan pada keseluruhan kesejahteraan
mereka.
Prognosis untuk wanita yang menjalani eksisi laparoskopi endometriosis pasca operasi
cukup baik menurut banyak penelitian, dengan laporan penurunan gejala yang
signifikan sebanyak 80% dari peserta. Namun, dalam kasus-kasus di mana sedikit atau
tidak ada perubahan dalam rasa sakit setelah operasi eksisi dilaporkan, sering
disarankan bahwa persistensi gejala adalah karena adanya lesi endometriosis yang
dalam yang tidak berhasil dieksisi. Kemungkinan overfektivitas PFM atau spasme
sebagai penyebab potensial nyeri persisten tidak selalu dipertimbangkan, meskipun
diketahui fakta bahwa banyak wanita dengan endometriosis memiliki PFD. Kinerja
penilaian PFM sebagai bagian dari pemeriksaan pasien tidak disebutkan dalam
sebagian besar studi endometriosis. Sayangnya, karena kurangnya investigasi
menyeluruh ke sumber nyeri panggul, tampaknya saat ini tidak semua pilihan
pengobatan ditawarkan kepada wanita yang memiliki gejala sugestif endometriosis
atau yang memiliki riwayat kondisi yang diketahui.
Ada bukti yang mendukung adanya spasme dan disfungsi PFM yang signifikan pada
wanita yang didiagnosis endometriosis. Berbagai sumber memberikan bukti yang
mendukung efektivitas pelvic PT untuk mengatasi kejang PFM, aktivitas berlebihan,
atau tonus tinggi. Sebuah proyek penelitian potensial adalah untuk membandingkan
hasil fungsional wanita yang menjalani eksisi laparoskopi endometriosis yang
berpartisipasi dalam pelvic PT pasca bedah dengan mereka yang tidak. Penelitian lebih
lanjut akan membantu pelvic PT untuk diakui sebagai bagian penting dari standar
perawatan untuk wanita dengan endometriosis