Spondilitis
granulomatosis di sebabkan
Perubahan pada vertebra servikalis
Kerusakan korpus vertebra dan terjadi
angulasi vertebra ke depan
Perubahan diskus invertebralis
servikal
Gangguan mobilitas leher
sehingga leher menjadi kaku
dan pembentukan abses pada
faring
Gangguan dalam proses
menelan
Asupan nutrisi tidak adekuat
Definisi : Spondilitis tube
Infeksi secara hematogen tuberkulosis paru ke dalam korpus vertebra dekat mengenai tul
diskus invertebratalis
Perusakan tulang dan perjalanan infeksi ke ruang diskus dan ke vertebra yang
berdekatan
Perkijuan jaringan tulang dan pembentukan abses dingin menjalar ke bagian
lunak para vertebralis
Perubahan pada vertebra torakalis Perubahan pada vertebra lumbalis
Kerusakan korpus vertebra dan terjadi
angulasi vertebra ke depan Penekanan korda dan radiks saraf oleh
pembesaran abses/ tulang yang bergeser
perubahan Kompresi radiks saraf pada
vertebra vertebratorakalis Parapelgia, stimulus nyeri pada pinggang
gangguan dalam mengkomunikasikan
perubahan vertebra Stimulus nyeri proses eliminasi urin
menjadi kifosis
MK: Nyeri MK: hambatan mobilitas
Penurunan kemampuan maksimal
dalam melakukan respirasi, batuk fisik gangguan eliminasi
efektif urin
Akumulasi sekret meningkat Tindakan dekompresi dan
stabilisasi
MK: ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
 MK: ketidakefektifan bersihan
MK: ketidakseimbangan jalan nafas Port de entree
nutrisi
Pola Nafas tidak efektif
MK : Resiko tinggi Infeksi
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :
 Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
Gangguan mobilitas fisik
 Penurunan pertukaran udara per menit
Definisi :
 Menggunakan otot pernafasan tambahan
Keterbatasan dalam kebebasan untuk perg
 Nasal flaring
atau lebih ekstremitas
 Dyspnea
Batasan karakteristik :
 Orthopnea
 Postur tubuh yang tidak stabil selama m
 Perubahan penyimpangan dada
 Keterbatasan kemampuan untuk melaku
 Nafas pendek
 Keterbatasan kemampuan untuk melaku
 Assumption of 3-point position
 Tidak ada koordinasi atau pergerakan y
 Pernafasan pursed-lip
 Keterbatasan ROM
 Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
 Kesulitan berbalik (belok)
 Peningkatan diameter anterior-posterior
 Perubahan gaya berjalan (Misal : penur
 Pernafasan rata-rata/minimal
langkah sempit, kaki diseret, goyangan ya
Faktor yang berhubungan :
 Penurunan waktu reaksi
 Hiperventilasi
 Bergerak menyebabkan nafas menjadi p
 Deformitas tulang
 Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
 Kelainan bentuk dinding dada
mengontrol perilaku, fokus dalam anggap
 Penurunan energi/kelelahan
 Pergerakan yang lambat
 Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
 Bergerak menyebabkan tremor
 Obesitas
 Faktor yang berhubungan :
 Posisi tubuh
 Pengobatan
 Kelelahan otot pernafasan
 Terapi pembatasan gerak
 Hipoventilasi sindrom
 Kurang pengetahuan tentang kegunaan
 Nyeri
 Indeks massa tubuh diatas 75 tahun per
 Kecemasan
 Kerusakan persepsi sensori
 Disfungsi Neuromuskuler
 Tidak nyaman, nyeri
 Kerusakan persepsi/kognitif
 Kerusakan muskuloskeletal dan neurom
 Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
 Intoleransi aktivitas/penurunan kekuata
 Imaturitas Neurologis
 Depresi mood atau cemas
 Kerusakan kognitif
NOC :
 Penurunan kekuatan otot, kontrol dan a
Respiratory status : Ventilation
 Keengganan untuk memulai gerak
Respiratory status : Airway patency
 Gaya hidup yang menetap, tidak diguna
Vital sign Status
 Disfungsi Neuromuskuler
 Tidak nyaman, nyeri
 Kerusakan persepsi/kognitif
 Kerusakan muskuloskeletal dan neurom
 Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
 Intoleransi aktivitas/penurunan kekuata
 Imaturitas Neurologis
 Depresi mood atau cemas
 Kerusakan kognitif
NOC :
 Penurunan kekuatan otot, kontrol dan a
Respiratory status : Ventilation
 Keengganan untuk memulai gerak
Respiratory status : Airway patency
 Gaya hidup yang menetap, tidak diguna
Vital sign Status
 Malnutrisi selektif atau umum
Kriteria Hasil :
NOC :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
Joint Movement : Active
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
Mobility Level
mudah, tidak ada pursed lips)
Self care : ADLs
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
Transfer performance
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
Kriteria Hasil :
abnormal)
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobi
 Memverbalisasikan perasaan dalam me
NIC :
 Memperagakan penggunaan alat Bantu
Airway Management
NIC :
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Exercise therapy : ambulation
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah la
 dentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tenta
 Pasang mayo bila perlu
 Bantu klien untuk menggunakan tongka
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan la
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilis
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuh
 Lakukan suction pada mayo
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobili
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan alat Bantu jika klien memerluk
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Ajarkan pasien bagaimana merubah po
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Definisi : Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi
granulomatosis di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycobacterium tuberculosa yang
mengenai tulang vertebra (Abdurrahman, et al 1994; 144 )
ahan pada vertebra lumbalis
an korda dan radiks saraf oleh
ran abses/ tulang yang bergeser
a, stimulus nyeri pada pinggang
dalam mengkomunikasikan
minasi urin
ambatan mobilitas
angguan eliminasi
urin
Tindakan dekompresi dan
stabilisasi
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme pat
Faktor-faktor resiko :
 Prosedur Infasif
 Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari pa
Gejala klinis :  Trauma
 Badan lemah dan lesu  Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingku
 Nafsu makan dan berat badan menurun  Ruptur membran amnion
 Suhu tubuh meningkat terutama pada malam hari  Agen farmasi (imunosupresan)
 Sakit pada daerah punggung  Malnutrisi
 Nyeri radikuler di sekitar dada atau perut  Peningkatan paparan lingkungan patogen
 Paraparesis  Imonusupresi
 Spastisitas, klonus, hiper-refleksia dan refleks babinski bilateral  Ketidakadekuatan imum buatan
 Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
 Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak
cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan p
Komplikasi  Penyakit kronik
 Pott’s paraplegia disebabkan oleh tekanan ekstradural pus maupun
sequester atau invasi jaringan granulasi pada medula spinalis.
 Ruptur dari abses paravertebra torakal ke dalam pleura sehingga
menyebabkan empiema tuberkulosis, sedangkan pada vertebra lumbal
NOC :
maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas abses yang
Immune Status
merupakan cold abcess
Knowledge : Infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor
Pemeriksaan penunjang: penatalaksanaannya,
 Pemeriksaan Laboratorium  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbuln
1. Peningkatan laju endapan darah (LED)  Jumlah leukosit dalam batas normal
2. Uji mantoux positif  Menunjukkan perilaku hidup sehat
3. Biopsi jaringan granulasi NIC :
4. Pemeriksaan histopatologis Infection Control (Kontrol infeksi)
 Pemeriksaan Radiologis
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
1. Foto thoraks  Pertahankan teknik isolasi
2. Foto polos vertebra  Batasi pengunjung bila perlu
3. Pemeriksaan mieleografi  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tanga
4. Foto CT Scan meninggalkan pasien
5. Pemeriksaan MRI  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kp
 NIC :
4. Pemeriksaan histopatologis Infection Control (Kontrol infeksi)
 Pemeriksaan Radiologis  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
1. Foto thoraks  Pertahankan teknik isolasi
2. Foto polos vertebra  Batasi pengunjung bila perlu
Port de entree 3. Pemeriksaan mieleografi  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tanga
4. Foto CT Scan meninggalkan pasien
5. Pemeriksaan MRI  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
MK : Resiko tinggi Infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kp
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing s
n mobilitas fisik  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infek
 Tingktkan intake nutrisi
san dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu  Berikan terapi antibiotik bila perlu
ekstremitas Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
arakteristik :  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian  Monitor hitung granulosit, WBC
atasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar  Monitor kerentanan terhadap infeksi
atasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus  Batasi pengunjung
da koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak  Saring pengunjung terhadap penyakit menular
atasan ROM  Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresik
an berbalik (belok)  Pertahankan teknik isolasi k/p
han gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan,  Berikan perawatan kuliat pada area epidema
empit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemer
nan waktu reaksi  Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
ak menyebabkan nafas menjadi pendek  Dorong masukkan nutrisi yang cukup
yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,  Dorong masukan cairan
ol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)  Dorong istirahat
kan yang lambat  Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai r
ak menyebabkan tremor  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeks
yang berhubungan :  Ajarkan cara menghindari infeksi
atan  Laporkan kecurigaan infeksi
pembatasan gerak  Laporkan kultur positif
pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia
kan persepsi sensori
yaman, nyeri
kan muskuloskeletal dan neuromuskuler
ansi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
i mood atau cemas
kan kognitif
nan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
ganan untuk memulai gerak
idup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning
Nama : Fira Dewi Cahyani
NIM : P1337420919075
PROFESI NERS POLTEKKES
SEMARANG
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
masuknya organisme patogen Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
 Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
n untuk menghindari paparan patogen  Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowan
 Membran mukosa dan konjungtiva pucat
ngkatan paparan lingkungan  Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
 Luka, inflamasi pada rongga mulut
an)  Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
 Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
ngan patogen  Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
 Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
tan  Miskonsepsi
kunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Kehilangan BB dengan makanan cukup
buh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia,  Keengganan untuk makan
sekresi pH, perubahan peristaltik)  Kram pada abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
 Kurang berminat terhadap makanan
 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
 Diare dan atau steatorrhea
 Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
ejala infeksi Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhu
ularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta psikologis atau ekonomi.
NOC :
ntuk mencegah timbulnya infeksi  Nutritional Status : food and Fluid Intake
normal Kriteria Hasil :
p sehat  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
ksi)  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
h dipakai pasien lain  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
ng untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
a untuk cuci tangan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
dan sesudah tindakan kperawtan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
me tubuh.

Recomended Daily Allowance)

ngabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,

i dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.