PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 1 DONOROJO
Jalan Beteng Portugis – Keling Km 5 Telp 0291 - xxxxxxx

Jepara, 31 Desember 2018

Nomor : 028/ Kepada

Sifat : Penting Yth. BUPATI JEPARA
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Usulan Penghapusan BMD
di -
JEPARA

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang

Milik Negara/Daerah, dan Perarturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang
Pengelolaan Barang Milik Daerah; serta Dalam rangka pengelolaan dan tertib administrasi
Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Jepara, maka kami selaku pengguna BMD
mengusulkan barang kondisi fisiknya tidak ada karena telah terbakar, susut, menguap, mencair,
kadaluwarsa, mati untuk hewan/ikan/ tanaman; dan atau karena pencurian dihapus dari daftar
buku inventaris.

Sebagai pertimbangan pemindahtanganan dan penghapusan BMD kami lampirkan:

A. Peralatan dan Mesin
1. Daftar barang yang diusulan penghapusan (terlampir);
2. Surat pernyataan dari pengguna barang
a. identitas Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang;
b. pernyataan dari Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang mengenai
kebenaran permohonan yang diajukan.
c. pernyataan dari Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang bahwa barang milik
daerah telah terbakar, susut, menguap, mencair, kadaluwarsa, pakai habis, mati
untuk hewan/ikan/ tanaman; (dilampiri hasil laporan pemeriksaan/penelitian), dan
atau karena pencurian (dilampiri laporan dari kepolisian setempat).

B. Aset Tetap Lainnya

1. Daftar barang yang diusulan penghapusan;
2. Surat pernyataan dari pengguna barang
a. identitas Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang;
b. pernyataan dari Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang mengenai
kebenaran permohonan yang diajukan.
c. pernyataan dari Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang bahwa barang milik
daerah telah terbakar, susut, menguap, mencair, kadaluwarsa, pakai habis, mati
untuk hewan/ikan/ tanaman; (dilampiri hasil laporan pemeriksaan/penelitian), dan
atau karena pencurian (dilampiri laporan dari kepolisian setempat).

Demikian usulan pemindahtangan dan penghapusan BMD ini kami buat untuk mendapatkan
tindak lanjut. Atas perhatian kami ucapkan terimasih.

KEPALA SDN 1 BENDANPETE

HARTONO, S.Pd
NIP 19730412 199603 1 001
Tembusan Yth:
1.Kepala BPKAD Kab. Jepara sip

Temb
Ket : poin c pilih sebab yang mengakibatkan barang itu tidak ada
. K
. Ar
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : xxxx / xxxxxx / 2018

Yang bertandatangan di bawah ini selaku pengguna barang milik daerah:

Nama : HARTONO, S.Pd
NIP : 19730412 199603 1 001
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan bahwa :
1. Barang milik daerah yang diusulkan penghapusan ini adalah tercatat dan digunakan pada daftar
inventaris pada SDN 1 Bendanpete;

2. Barang milik daerah yang diusulkan penghapusan ini karena :

a. pencurian
b. terbakar,
c. susut,
d. menguap,
e. mencair,
f. kadaluwarsa,
g. pakai habis,
h. mati untuk hewan/ikan/ tanaman;

3. Apabila di kemudian hari ditemukan bukti bahwa penghapusan barang milik daerah dimaksud
diakibatkan adanya unsur kelalaian dan/atau kesengajaan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

KEPALA SDN 1 BENDANPETE

HARTONO, S.Pd
NIP. 19730412 199603 1 001

Ket : poin 2 pilih sebab yang mengakibatkan barang itu tidak ada
 Jepara, 31 Desember 2018

Nomor : 028/ Kepada

Sifat : Penting Yth. BUPATI JEPARA
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Usulan Pemindahtanganan
dan Penghapusan BMD di -
JEPARA

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang

Milik Negara/Daerah, dan Perarturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang
Pengelolaan Barang Milik Daerah; serta Dalam rangka pengelolaan dan tertib administrasi
Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Jepara, maka kami selaku pengguna BMD
mengusulkan barang yang sudah rusak berat dan barang yang tidak dipergunakan lagi untuk
kepentingan organisasi/dinas (aset lain-lain) agar dipindahtangankan dan dihapus dari daftar
buku inventaris.
Sebagai pertimbangan pemindahtanganan dan penghapusan BMD kami lampirkan:

C. Peralatan dan Mesin

1. Daftar barang yang diusulan penghapusan (terlampir);
2. Deskripsi teknis usulan Pemindahtanganan & Penghapusan;
3. Foto BMD

D. Gedung dan Bangunan

1. Daftar barang yang diusulan penghapusan (terlampir);
2. Deskripsi teknis usulan Pemindahtanganan & Penghapusan;
3. Foto BMD;
4. Jika gedung yang dipindahtangankan & dihapus akan direhabilitasi atau dibangun
kembali, harus melampirkan RAB (Rencana Anggaran Biaya) atau Surat Keputusan
mendapatkan dana/bantuan pembangunan dari dinas terkait.

E. Jalan, Irigasi, dan Jaringan

1. Daftar barang yang diusulan penghapusan (terlampir);
2. Deskripsi teknis usulan Pemindahtanganan & Penghapusan;
3. Foto BMD;
4. Jika Jalan, Irigasi, dan Jaringan yang dipindahtangankan & dihapus akan direhabilitasi
atau dibangun kembali, harus melampirkan RAB (Rencana Anggaran Biaya) atau
Surat Keputusan mendapatkan dana/bantuan pembangunan dari dinas terkait.

F. Aset Tetap Lainnya

1. Daftar barang yang diusulan penghapusan (terlampir);
2. Deskripsi teknis usulan Pemindahtanganan & Penghapusan;
3. Foto BMD.

Demikian usulan pemindahtangan dan penghapusan BMD ini kami buat untuk
mendapatkan tindak lanjut. Atas perhatian kami ucapkan terimasih.

KEPALA SDN 1 BENDANPETE

HARTONO, S.Pd
NIP. 19730412 199603 1 001
T embusan Yth:
1. Kepala BPKAD Kab. Jepara
2. Arsip
 FOTO USULAN PEMINDAHTANGANAN DAN PENGHAPUSAN
PERALATAN DAN MESIN

Telepon 1 telepon 2 kipas angin

Jam dinding 1 jam dinding 2 radio tape recorder

Kursi kayu 1 kursi kayu 2

Komputer pc laptop
FOTO USULAN PEMINDAHTANGANAN DAN PENGHAPUSAN
ASET TETAP LAINNYA
 BANGUNAN DAN GEDUNG

FOTO RUMAH DINAS FOTO KANTOR

JALAN IRIGASI DAN JARINGAN

BENDUNGAN RUSAK

JALAN RUSAK