DAFTAR USULAN PEMUSNAHAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI YANG RUSAK DAN KADALUARSA

TAHUN 2017
Puskesmas : ...............................................
Kecamatan : ...............................................

Tahun
No. Asal Usul Cara Volume Harga Satuan Tanggal
Uraian Barang Pembelian/ Satuan Jumlah Harga (Rp) Nomor Batch
Urut Perolehan Barang (Rp) Kadaluarsa
Pengadaan
1 2 3 4 5 6 7 8=5x6 9 10
1 Aminofilin tab 200 mg APBD 2014 4300 Rp 80.00 Tablet Rp 344,000.00 Agustus 2016 254825
2 Amoksisilin + As. Kalvunat APBD 2013 840 Rp 4,550.00 Tablet Rp 3,822,000.00 Maret 2016 AC3C023
3 Amoksisilin kaplet 250 mg APBD 2013 84000 Rp 200.00 Tablet Rp 16,800,000.00 April 2016 210209
4 Antasida Doen Tablet APBD 2015 100 Rp 72.00 Tablet Rp 7,200.00 September 2017 5549374
5 Dst........................
Dst... Dst........................
TOTAL Rp 20,973,200.00

...................., ............................ 2017

Mengetahui, Petugas Pengelola Obat

Kepala Puskesmas.......................................... Puskesmas......................................................

......................................................... .........................................................
NIP. ..............................

Keterangan :
1 Puskesmas : diisi dengan nama Puskesmas
2 Kecamatan : diisi dengan nama Kecamatan
3 Kolom 1 diisi dengan nomor urut
4 Kolom 2 diisi dengan nama obat dan BMHP
 5 Kolom 3 diisi dengan APBD untuk obat dan BMHP hasil pengadaan Dinkes Tangsel, APBD 1 atau DAK (sesuai dengan SBBK)
6 Kolom 4 diisi dengan tahun pengadaan obat dan BMHP (sesuai dengan SBBK)
7 Kolom 5 diisi dengan jumlah obat dan BMHP yang rusak dan kadaluarsa hasil penghitungan yang dilaporkan
8 Kolom 6 diisi dengan harga satuan obat dan BMHP pada tahun pengadaannya (sesuai dengan SBBK)
9 Kolom 7 diisi dengan satuan terkecil obat dan BMHP , tablet, kapsul, tube, botol, saset, pcs, set dll (sesuai dengan SBBK)
10 Kolom 8 diisi dengan jumlah perkalian volume dengan harga satuan (sesuai dengan rumus : 8=5 x 6 )
11 Kolom 9 diisi dengan tanggal kadaluarsa obat dan BMHP
12 Kolom 10 diisi dengan Nomor Batch obat dan BMHP sesuai dengan SBBK
13 Kolom 11 diisi kondisi obat dan BMHP = Kadaluarsa atau Rusak
14 Kolom 12 diisi dengan berat total keseluruhan obat dan BMHP yang rusak atau kadaluarsa setelah ditimbang dalam satuan Kilogram
15 Baris TOTAL diisi dengan hasil penjumlahan harga seluruh obat dan BMHP yang rusak dan kadaluarsa (sesuai rumus)
NG RUSAK DAN KADALUARSA

Keterangan Berat Total (Kg)

11 12

Kadaluarsa
Kadaluarsa
Kadaluarsa
Rusak

...................., ............................ 2017

Petugas Pengelola Obat

Puskesmas......................................................

.........................................................