Surat Pernyataan Kepatuhan K3

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Paulo Zafflin Manurung

Nama Perusahaan : PT. Kaisar Mulia Abadi
Jabatan : Direktur

Bertindak dalam jabatannya yang sah untuk mewakili Perusahaan selaku kontraktor penyedia jasa pekerjaan
SITAC yaitu jasa akuisisi lahan dan/atau gedung atau sewa lahan dan/atau gedung beserta ijin-ijin yang
diperlukan guna keperluan pemasangan, penempatan, dan/atau pembangunan infrastruktur menara
telekomunikasi (selanjutnya disebut “Pekerjaan”) milik PT. Solusi Tunas Pratama, Tbk. (selanjutnya disebut “PT.
STP”) yang akan dilaksanakan berdasarkan penerbitan Purchase Order (PO) oleh PT. STP untuk setiap
Pekerjaan.

Dengan ini menyatakan :

a. Akan melaksanakan Pekerjaan dengan cara-cara yang baik dan wajar, sesuai dengan prosedur dan
ketentuan yang disyaratkan oleh PT. STP dengan mengingat dan mematuhi seluruh kaidah-kaidah
hukum yang berlaku di Indonesia;

b. Memahami sepenuhnya bahwa kegiatan negosiasi harga adalah salah satu proses dalam
Pekerjaan yang harus dilakukan dengan baik dan benar dengan tujuan menguntungkan kedua
belah pihak, yaitu antara pihak PT. STP sebagai pemberi Pekerjaan dan pihak pemilik lahan
dan/atau gedung dimana Pekerjaan dilaksanakan;

c. Bahwa kami akan senantiasa memberikan usaha kami yang terbaik sehubungan dengan Pekerjaan
khususnya namun tidak terbatas dalam proses negosiasi harga sewa atau jual-beli lahan dan/atau
gedung beserta ijin-ijin yang disyaratkan, karenanya kami menjamin tidak akan mengambil
keuntungan maupun komisi dalam bentuk dan cara apapun atas seluruh proses Pekerjaan baik
dalam bentuk uang dan/atau hadiah berupa barang atau dalam bentuk materi lainnya yang
termasuk dalam definisi hukum atas benda, baik bergerak maupun tidak bergerak, diluar dari
keuntungan dalam cakupan harga atas Pekerjaan yang disepakati dengan PT. STP berdasarkan
Purchase Order;

d. Bahwa apabila pernyataan kami dalam point a., b., dan c. surat ini tidak benar maka kami
bersedia bertanggung jawab penuh termasuk diantaranya secara hukum, baik Pidana maupun
Perdata, dan apabila proses hukum berlangsung, hal tersebut tidak akan melepaskan tanggung
jawab kami atas kewajiban memberikan uang ganti kerugian atas kerugian yang secara langsung
dialami oleh pihak PT. STP maupun pihak pemilik lahan dan/atau bangunan dimana Pekerjaan
dilaksanakan;

e. Bahwa kewajiban memberikan uang ganti kerugian yang dimaksud dalam point d. surat ini akan
berlaku semata-mata apabila kerugian tersebut dapat dibuktikan oleh PT. STP kepada kami, dan
karenanya kami memberikan hak kepada PT. STP untuk menerima uang ganti kerugian tersebut
setiap saat dengan cara-cara yang dimungkinkan dan dianggap perlu, termasuk diantaranya
pemotongan dari nilai uang tagihan dengan dasar Purchase Order yang belum dibayarkan oleh PT.
STP kepada Perusahaan.
Demikian Surat Pernyataan Kepatuhan ini dibuat dengan sebenar-benarnya serta ditandatangani diatas materai
yang cukup tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................

Pemberi Pernyataan,
Untuk dan atas nama
PT. XXXXX

materai Rp.6000 + stempel perusahaan

______________________________
Nama Lengkap : Mr. / Mrs. YYYYYYY
Jabatan : Direktur / Direktur Utama