Kode Responden:

Petunjuk Pengisian:

1. Kuesioner terdiri dari satu bagian yaitu karakteristik perawat.

2. Bacalah petunjuk pengisian dengan baik sebelum menjawab pernyataan.

3. Jawablah pernyataan dibawah ini dengan baik dan benar

4. Pengisian kuesioner ini tidak akan berpengaruh negatif terhadap saudara/i

5. Atas kesediaan dan kerelaan untuk mengisi kuesioner ini diucapkan terima

kasih

KUESIONER A: KARAKTERISTIK PERAWAT

1. Inisial Responden : ...................................................

2. Tanggal pengisian : ........................................................

3. Unit / ruangan : ........................................................

4. Usia : .............................................Tahun

5. Jenis Kelamin : ........................................................

1. Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan

D III Keperawatan

S1 Keperawatan / Ners

2. Masa Kerja : .............................................................

3. Pelatihan yang diikuti 3 : 1. ................................................

tahun terakhir 2. ...............................................

KUESIONER B
1. Komunikasi Efektif (SBAR)

1) Kuesioner Pengetahuan Perawat Mengenai SBAR

1. Kepanjangan SBAR pada komunikasi teraupetik adalah ...

a. Situation, Background, Analyze, Recommendation
b. Situation, Background, Assessment, Recommendation
c. Situation, Background, Assessment, Reassessment

2. Definisi SBAR adalah...

a. Metode terstruktur untuk mengkomunikasikan informasi penting
yang membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi
yang efektif dan meningkatkan keselamatan pasien
b. Penyampaian informasi perawat ke dokter
c. Komunikasi tertulis yang digunakan untuk mengoverkan pasien

3. Tujuan pelaksanaan serah terima pasien berdasarkan SBAR adalah...

a. SBAR dapat meningkatkan kekuatan perawat dalam
berkomunikasi secara efektif, sehingga dokter percaya pada analisa
perawat.
b. SBAR efektif dalam mencegah terjadinya kesalahan pelayanan
yang dilakukan oleh penyedia layanan
c. SBAR efektif dalam penyampaian kondisi pasien secara utuh dan
nyata

4. Tujuan pelaksanaan serah terima pasien berdasarkan SBAR secara

langsung adalah..
a. Tidak terjadi kesalahan mengenali pasien dan menghemat waktu
b. Laporan pasien menjadi lebih akurat dan efisien
c. Pelaporan Pasien menjadi terstruktur dan Komprehensif

5. Respon pasien merupakan bagian teknik komunikasi SBAR pada point?

a. Background
b. Situation
c. Analyze
d. Riwayat kesehatan
 2. Penerapan SBAR pada Perawat

Petunjuk untuk mengisi lembaran kuesioner:

 Beri tanda silang (x) pada jawaban yang Bapak/Ibu anggap paling benar.
 Isilah kuesioner dengan jujur dan tepat, jawaban ini bermanfaat untuk
memaksimalkan ruangan Arafah Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Padang dan
jawaban yang Bapak/Ibu berikan terjaga kerahasiaannya dan tidak
mempengaruhi Asuhan keperawatan yang akan dilakukan.

No Pernyataan Sangat Setuju Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju

Situasion
1 Ketika overan perawat
Menyebutkan :
a. Nama pasien
b. Umur
c. Tgl masuk
d. Hari rawatan
e. Diagnosa medis
f. Masalah keperawatan
saat overan
Background
2 Saat overan disampaikan :
a. Keluhan utama pasien
b.Intervensi yang telah
dilakukan perawat
c. Respon pasien
d. Terapi medis
3 Asssesment
Setiap overan dinas menyebutkan:
 Hasil pengkajian pasien
terkini
 Tanda vital
 Skala nyeri
 Tingkat kesadaran
 Resiko jatuh
 Status nutrisi
 Eliminasi
 Hasil penilaian abnormal
 Informasi klinik lain yang
mendukung
 Recommendation
4 Setiap overan dinas disampaikan :

 Rekomendasi NCP yang

perlu dilanjutkan termasuk
discharge planning
 Edukasi pasien atau
keluarga
 3. Lembar Observasi SBAR

LEMBAR OBSERVASI SAAT TIMBANG TERIMA OVERAN

No Pelaksanaan Observasi 1 Observasi 2 Observasi 3

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Teknik komunikasi SBAR
a. Situasion
 Nama
 Umur
 Tgl masuk
 Hari rawatan
 Diagnosa medis
 Masalah keperawatan
b. Background
 Keluhan utama
 Intervensi yang telah dilakukan
 Respon pasien
 Pemasangan alat intensif dan
obat/ infus
c. Asssesment
 Hasil pengkajian pasien terkini
 Tanda vital
 Pain score
 Tingkat kesadaran
 Resiko jatuh
 Status nutrisi
 Eliminasi
 Hasil investigasi yang
abnormal
 Informasi klinik lain yang
mendukung
d. Recommendation
 Rekomendasi NCP yang perlu
dilanjutkan termasuk discharge
planning
 Edukasi pasien atau keluarga
 2. Infeksi Nosokomial

PENERAPAN PENCEGAHAN INFEKSI NOSOKOMIAL

Pilih dan beri tanda (√) pada kotak yang sesuai

A. Pengetahuan Dalam Pencegahan Infeksi Nosokomial

1. Apakah Bapak/Ibu tahu apa yang dimaksud dengan infeksi?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan:
a. Masuk dan berkembang biaknya mikroorganisme pathogen di dalam
tubuh manusia
b. Penyakit yang disebabkan oleh kuman dan bakteri

2. Menurut Bapak/Ibu apa saja yang dapat menyebabkan infeksi?

a. Mikroorganisme pathogen seperti bakteri, virus, jamur, dan parasit

dan parasit yang ada disekitar kita

b. Kuman yang ada disekitar kita

c. Tidak tahu

3. Menurut Bapak/Ibu apakah rumah sakit dapat menjadi tempat yang dapat
menularkan infeksi?

a. Ya

b. Tidak
Jika Ya, kenapa?
a. Karena rumah sakit merupakan tempat berkumpulnya orang-orang
sakit yang membawa kuman penyebab penyakit.
b. Karena di rumah sakit banyak terdapat kuman penyebab penyakit.
4. Menurut Bapak/Ibu apakah infeksi nosokomial itu?

a. Infeksi yang terjadi 3 x 24 jam setelah pasien dirumah sakit

b. Infeksi didapat selama di rumah sakit

c. Infeksi terjadi kurang dari 24 jam di rawat di rumah sakit

5. Menurut Bapak/Ibu apakah penyebab infeksi nosokomial?

a. Kuman / mikroorganisme

b. Tidak memperhatikan tehnik aseptik dan anti septik

c. Hygiene dan lingkungan yang baik

6. Menurut Bapak/Ibu apakah anak usia dibawah 12 tahun boleh berkunjung

ke rumah sakit?

a. Ya

b. Tidak
Jika Tidak, kenapa?
a. Anak-anak rentan terhadap infeksi karena daya tahan tubuhnya
lebih rentan dibandingkan dengan orang dewasa.
b. Anak-anak mudah terserang penyakit.

7. Apakah Bapak/Ibu tahu apa akibat terjadinya infeksi nosokomial pada

pasien?

a. Peningkatan angka kesakitan, biaya perawatan dan penambahan

hari perawatan

b. Kekurang puasan pasien terhadap pelayanan kesehatan

c. Peningkatan mutu pelayanan kesehatan

8. Apakah Bapak/Ibu tahu dari mana sumber terjadinya infeksi nosokomial?

a. Lingkungan tidak baik, alat-alat instrumen yang tidak steril,

banyaknya tamu dan perilaku petugas

b. Tidak memakai antibiotic

c. Dengan menggunakan tekhnik aseptik dan antiseptik

9. Siapakah yang beresiko terkena infeksi di rumah sakit?

a. Pasien, petugas medis, dan pengunjung/ keluarga pasien
b. Pasien dan petugas medis
c. Tidak tahu

10. Menurut Bapak/Ibu apakah petugas kesehatan boleh menginap dan tidur di
ruang perawatan pasien?

a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, kenapa?
a. Karena ruang perawatan pasien mengandung banyak
mikroorganisme pathogen dan petugas kesehatan beresiko tertular
infeksi dari pasien.
b. Karena ruang perawatan pasien mengandung banyak kuman
penyebab penyakit.
 B. Sikap Dalam Pencegahan Infeksi Nosokomial
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda checklist (√) pada salah satu kolom :

SL : Apabila saudara SELALU

SR : Apabila saudara SERING
JR : Apabila saudara JARANG
TP : Apabila saudara TIDAK PERNAH

No. Pernyataan SL SR JR TP
1. Perawat menggunakan sarung tangan seperti saat
melakukan tindakan yang kontak dengan darah, cairan
tubuh, sekret, ekskresi, membran mukosa, kulit yang
tidak utuh
2. Perawat menggunakan masker seperti saat melakukan
tindakan yang kontak dengan droplet semprotan darah
atau cairan darah yang infeksius
3. Perawat menyimpan masker yang sudah di pakai untuk
tindakan berikutnya
4. Perawat membuang masker atau handscond ke dalam
tong sampah non infeksius
5. Perawat menggunakan sarung tangan steril sekali pakai
6. Perawat menggunakan jarum yang steril sekali pakai
7. Perawat tidak menggunakan jarum ulang untuk
mengambil obat
 Petunjuk Pengisian : Berilah tanda checklist (√) pada salah satu
kolom :
SL : Apabila saudara SELALU
SR : Apabila saudara SERING
JR : Apabila saudara JARANG
TP : Apabila saudara TIDAK PERNAH

No. Pernyataan SL SR JR TP
1. Perawat akan melakukan koreksi jika ada perawat yang
melakukan hand hygiene tidak sesuai dengan standar
WHO
2. Kepala ruangan menegur perawat yang tidak melakukan
hand hygiene sesuai langkah yang ditetapkan WHO
3. Kepala ruangan mengingatkan perawat untuk melakukan
hand hygiene pada setiap momen yang dianjurkan WHO
4. Kepala ruangan memastikan perawat untuk melakukan
hand hygiene sebelum menyentuh pasien
5. Kepala ruangan mengingatkan perawat menggunakan
alkohol untuk hand hygiene disaat tangan terlihat bersih
6. Kepala ruangan mengingatkan perawat melakukan hand
hygiene setelah menyentuh pasien (melakukan tindakan)
7. Kepala ruangan mengingatkan perawat memakai air dan
sabun untuk membersihkan tangan yang terlihat kotor
8. Kepala ruangan melakukan pengamatan atau observasi
langsung terhadap pelaksanaan hand hygiene perawat
 3. PENERAPANHAND HYGIENE
Pilih dan beri tanda (√) pada kotak yang sesuai

OBSERVASI
No JENIS TINDAKAN PENERAPAN Di Tidak
lakukan dilakukan
1. Enam langkah cuci tangan
1) Perawat menggosokkan kedua telapak tangan secara
memutar
2) Perawat menggosokkan telapak tangan kanan di atas
punggung tangan kiri dengan jari saling menyilang
secara maju mundur, dan sebaliknya.
3) Kedua telapak tangan perawat saling berhadapan dan
jari-jari saling menyilang, gosok sela-sela pangkal
jari dari dalam ke arah luar.
4) Kedua telapak tangan perawat saling menggenggam
dengan jari-jari saling mengunci, telapak tangan dan
punggung jari saling menggosok.
5) Perawat menggosok sela ibu jari dan telunjuk kiri
secara memutar, dan sebaliknya
6) Perawat menggosokkan secara memutar ujung-ujung
jari tangan kanan di telapak tangan kiri, dan
sebaliknya
2. Lima moment
1) Perawat melakukan cuci tangan sebelum kontak
dengan pasien
2) Perawat melakukan cuci tangan sebelum melakukan
tindakan aseptik
3) Perawat melakukan cuci tangan tangan setelah
terpapar cairan tubuh pasien
4) Perawat melakukan cuci tangan setelah melakukan
tindakan
5) Perawat melakukan cuci tangan setelah menyentuh
lingkungan disekitar pasien