Ppdsfkusu
Ppdsfkusu
Medan, tgl.
Dengan hormat,
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alumni/Thn :
Alamat :
No. Telepon/Hp :
datang kehadapan Bapak/Ibu, mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi kesempatan
kepada saya mengkuti pendidikan spesialisasi di Bidang Ilmu .........................pada Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Bersama surat permohonan ini, saya lampirkan seberkas surat-surat yang diperlukan.
Atas perhatian Bapak/Ibu dalam hal ini, saya mengucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Nama :
NIP/NRPTT :
Pangkat/Gol. :
Alamat :
dengan ini menyatakan sudah/belum pernah mengikuti seleksi pendidikan dokter spesialis
Bidang Ilmu :
Fak.Kedokteran :
Bulan / Tahun :
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan yang saya buat dan tanda tangani ini tidak benar.
Medan,
Materai Rp.6.000,-
_______________________