FORM PENGAJUAN

DUTA ANTI RIBA

Kepada Yth.
MAXWIN Organization.
Surabaya – Indonesia

Dengan hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ……………………………………………………………………………………..…………………..…

Alamat Tetap Sesuai KTP : …………………………………………………………………………………………….………………

Profesi / Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….………………

Partai Pengusung : …………………………………………………………………………………………….………………

Daerah Pemilihan (Dapil) : …………………………………………………………………………………………….………………

Nomor Handphone : …………………………………….. Nomor WhatsApp : ..................................

Alamat E-mail : …………………………………………………………………………………………….………………

Dana Kampanye Yang Dimiliki : Rp .…………………………………………………………………………………………….………

Dengan ini saya mengajukan diri bergabung dalam Program DUTA ANTI RIBA. Untuk memenuhi persyaratan
administrasi berikut kami lampirkan :

☐ Copy KTP
☐ Materi-materi Kampanye
☐ Video Pengajuan ikut Program Duta Anti Riba
☐ Pas Foto 4X6 (dalam bentuk soft copy)

Dengan ini pula saya menyatakan data di atas benar, dan bila saya diterima maka saya akan menjalankan Tugas
Kewajiban serta menerima Hak dan Wewenang sesuai dengan Kesepakatan Kerja (MOU) yang akan saya tanda
tangani sebagai bukti telah diterimanya saya sebagai DUTA ANTI RIBA.

Surabaya, ……………………………………
Pemohon, MAXWIN Organization

(……………………………….) (……………………………….)