ASPEK MEDIKOLEGAL NATURAL SUDDEN DEATH

Pada tindak pidana pembunuhan, pelaku biasanya akan melakukan suatu tindakan/usaha
agar tindak kejahatan yang dilakukanya tidak diketahui baik oleh keluarga, masyarakat dan
yang pasti adalah pihak penyiidik (polisi) , salah satu modus operandus yang bisa dilakukan
adalah dengan cara membawa jenazah tersebut ke rumah sakit dengan alasan kecelakaan
atau meninggal di perjalanan ketika menuju kerumah sakit (Death On Arrival) dimana
sebelumnya almarhum mengalami serangan suatu penyakit ( natural sudden death).
Pada kondisi diatas, dokter sebagai seorang profesional yang mempunyai kewenangan
untuk memberikan surat keterangan kematian harus bersikap sangat hati-hati dalam
mengeluarkan dan menandatangani surat kematian pada kasus kematian mendadak
(sudden death) karena dikhawatirkan kematian tersebut setelah diselidiki oleh pihak
penyidik merupakan kematian yang terjadi akibat suatu tindak pidana. Kesalahan prosedur
atau kecerobohan yang dokter lakukan dapat mengakibatkan dokter yang membuat dan
menandatangani surat kematian tersebut dapat terkena sangsi hukuman pidana. Ada
beberapa prinsip secara garis besar harus diketahui oleh dokter berhubungan dengan
kematian mendadak akibat penyakit yaitu:
1. Apakah pada pemeriksaan luar jenazah terdapat adanya tanda-tanda kekerasan yang
signifikan dan dapat diprediksi dapat menyebabkan kematian ?
2. Apakah pada pemeriksaan luar terdapat adanya tanda-tanda yang mengarah pada
keracunan ?
3. Apakah almarhum merupakan pasien (Contoh: Penyakit jantung koroner) yang rutin datang
berobat ke tempat praktek atau poliklinik di rumah sakit ?
4. Apakah almarhum mempunyai penyakit kronis tetapi bukan merupakan penyakit tersering
penyebab natural sudden death ?
Adanya kecurigaan atau kecenderungan pada kematian yang tidak wajar berdasarkan
kriteria tersebut, maka dokter yang bersangkutan harus melaporkan kematian tersebut
kepada penyidik (polisi) dan tidak mengeluarkan surat kematian.
LESI PENYEBAB
Lesi yang dapat menyebabkan kematian alamiah yang mendadak secara garis besar terdiri
dari 3 golongan :2
1. Grup terbesar adalah lesi yang diakibatkan oleh proses penyakit yang berjalan perlahan atau
insidental berulang yang merusak organ vital tanpa menimbulkan suatu gejala renjatan akut
sampai terjadi suatu penghentian fungsi organ vital yang tiba-tiba. Salah satu contoh yang
paling baik untuk golongan ini adalah kematian mendadak akibat penyakit jantung koroner.
2. Terjadinya ruptur pembuluh darah yang mendadak dan tak terduga, yang diikuti dengan
perdarahan yang berakibat fatal. Contoh golongan ini adalah pecahnya aneurisma aorta
dengan perdarahan ke dalam pericardial sac atau pecahnya aneurisma pada sirkulus Willisi
yang menyebabkan perdarahan subdural.
3. Golongan ketiga mencakup infeksi latent atau infeksi hebat yang perjalanan penyakitnya
berkembang tanpa menunjukkan gejala yang nyata atau bermakna sampai terjadi kematian.
Contohnya adalah endokarditis bakterial atau obstruksi mendadak usus karena volvulus.
Pengenalan sebab kematian pada kasus kematian mendadak secara mendasar adalah
proses interpretasi yang mencakup deteksi perubahan patologis yang ditemukan secara
anatomis, patologi anatomi, bakteriologis dan kimiawi serta seleksi lesi yang ditemukan
yang dianggap mematikan bagi korban.
Menurut sistem tubuh, lesi yang menyebabkan kematian mendadak dapat dibagi atas : 2
1. Penyakit jantung dan pembuluh darah
 a. Penyumbatan arteri koroner
b. Lesi miokard, katup jantung, endocardium dan pericardium
c. Penyakit jantung kongenital
d. Lesi aorta
2. Penyakit respirasi
a. Lesi yang menyebabkan asfiksia
b. Perdarahan dari jalan nafas
c. Pneumothorax
d. Infeksi paru
3. Penyakit otak dan lesi intrakranial lain
4. Penyakit saluran cerna dan urogenital
a. Perdarahan ke dalam saluran cerna
b. Perdarahan intra-abdomen
c. Syok
d. Infeksi peritoneum
e. Lesi urogenital
5. Lain-lain
a. Addison disease
b. Pheochromocytoma dari medula adrenal yang menyebabkan hiperadrenalin
c. Senile marasmus
d. Diabetes melitus
e. Hemochromatosis
f. Discrasias darah
g. Status lymphaticus
h. Hipertiroid
i. Malaria
j. Deformitas berat dari spinal
k Perdarahan dari ulcus varises di kaki
l. Penyebab yang belum dapat ditentukan
6. Anak
a. Anomali kongenital
b. Penyakit infeksi
c. Konvulsi dengan asfiksia
d. Penyakit defisiensi

PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Penyakit jantung dan pembuluh darah adalah penyebab terbanyak yang terdeteksi dalam
kematian mendadak, menyebabkan kematian 300.000 sampai 400.000 setahun di
Amerika.1,3,6
Penyakit Arteri Koroner
Arteri koroner adalah pembuluh darah yang memberi makan jantung, sehingga kerusakan
pada arteri koroner akan sangat mempengaruhi kinerja dan kelangsungan hidup jantung.
Stenosis dari koroner oleh ateroma sangat sering terjadi, konsekuensinya terjadi
pengurangan aliran darah ke otot jantung yang dapat menyebabkan kematian dengan
berbagai cara.1,4
1. Insufisiensi koroner akibat penyempitan lumen utama yang mengakibatkan iskemia kronik
dan hipoksia dari otot-otot jantung di bawah stenosis. Otot jantung yang mengalami
 hipoksia mudah menyebabkan aritmia dan fibrilasi ventrikel, terutama pada adanya beban
stress seperti olahraga atau emosi.
2. Komplikasi dari ateroma dapat memperburuk stenosis koroner dan kematian otot jantung
yang mengikutinya. Plak ateroma ulseratif dapat pecah atau hancur, mengisi sebagian atau
seluruh pembuluh darah dengan kolesterol, lemak dan debris fibrosa. Pecahan ini akan
terbaca ke arah distal pembuluh darah dan pada percabangan pembuluh darah menyumbat
pembuluh darah dan menyebabkan multipel mini-infark. Bagian endotel dari plak yang
hancur dapat bertindak seperti katup dan menutup total pembuluh darah. Komplikasi lain
adalah perdarahan sub-intima yang terjadi pada plak, membesarkannya secara tiba-tiba dan
menutup lumen pembuluh darah.
3. Trombosis koroner
4. Miokard infark, terjadi ketika stenosis berat terjadi atau terjadi oklusi total dari pembuluh
darah, bila pembuluh darah kolateral di tempat bersangkutan tidak cukup memberi darah
pada daerah yang bersangkutan. Infark umumnya baru terjadi bila lumen tertutup lebih dari
atau sama dengan 70%.
5. Lesi pada sistem konduksi jantung. Efek dari infark yang besar adalah mengurangi fungsi
jantung karena kegagalan pompa dan otot yang mati tidak dapat berkontraksi atau
menyebabkan aritmia dan fibrilasi ventrikel. Infark yang dapat dilihat dengan mata secara
makroskopik tidak terjadi saat kematian mendadak, karena perlu beberapa jam agar oklusi
jantung menjadi jelas. Tapi efek fatal dari infark dapat terjadi pada setiap saat setelah otot
menjadi iskemik.
6. Infark miokard yang ruptur dapat menyebabkan kematian mendadak karena
hemoperkardium dan tamponade jantung. Keadaan ini umumnya terjadi pada wanita tua,
yang mempunyai miokardium yang rapuh, namun tidak menutup kemungkinan terjadi pada
semua orang. Keadaan ini cenderung terjadi dua atau tiga hari setelah onset infark dan
bagian otot yang infark menjadi lunak. Ruptur terkadang terjadi pada septum
interventrikuler, menyebabkan ”left-right shunt” pada jantung.
7. Fibrosis miokard, terjadi ketika infark miokard menyembuh karena miokardium tidak dapat
berprofilerasi. Sebuah daerah fibrosis yang besar di ventrikel kiri dapat kemudian
membengkak karena tekanan yang tinggi selama sistole membentuk aneurisma jantung
yang mengurangi fungsi jantung.
8. Ruptur otot papilaris, dapat terjadi karena infark dan nekrosis. Keadaan ini memungkinkan
katup mitral mengalami prolaps dengan gejala insufisiensi mitral dan bahkan kematian.