ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN CAD DENGAN

MASALAH KEPERAWATAN UTAMA KETIDAKEFEKTIFAN
BERSIHAN JALAN NAFAS DI UGD RS PERMATA MEDIKA

Guna memenuhi tugas mata kuliah keperawatan kegawatdaruratan

Di Susun oleh :

1. Ashar Fauzi (A11601251)

2. Annurul Azza (A11601246)
3. Ari Chaeryyah (A11601247)
4. Feni Romyanti (A11601283)
5. Firdha Dwi Yuniamalia (A11601285)
6. M. Khabib Rozul (A11601318)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2019

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL………………………………………………………..

DAFTAR ISI………………………………………………………………..

BAB I : LAPORAN PENDAHULUAN…………………………………...

A. Pengertian………………………………………………………….....
B. Etiologi……………………………………………………………….
C. Batasa karakteristik…………………………………………………...
D. Patofisiologi dan pathway keperawatan……………………………...
E. Masalah keperawatan yang munsul…………………………………...
F. Intervensi keperawatan………………………………………………..

BAB II : TINJAUAN KASUS……………………………………………….

Dokumentasi Resume Keperawatan…………………………………………..

BAB III : PEMBAHASAN…………………………………………………..

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Bersihan jalan napas tidak efektif merupakan suatu keaadaan dimana
individu mengalami ancaman yang nyata atau potensial berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk batuk secara efektif (Carpenito & Moyet, 2013).
Pengertian lain juga menyebutkan bahwa bersihan jalan napas tidak efektif
merupakan ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas
untuk mempertahankan jalan napas tetap paten (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2016).
Sedangkan menurut Nanda 2015 ketidakefektifan bersihan jalan nafas
adalah ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas.
B. ETIOLOGI
1. Lingkungan :
a. Perokok
b. Perokok pasif
c. Terpajan asap
d. Obstruksi Jalan Napas :
1) Adanya jalan napas buatan
2) Benda asing dalam jalan napas
3) Eksudat dalam alveoli
4) Hiperplasia pada dinding bronkus
5) Mukus berlebihan
6) Penyakit paru obstruksi kronis
7) Sekresi yg tertahan
8) Spasme jalan napas

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 e. Fisiologis
1) Asma
2) Disfungsi Neuromuskular
3) Infeksi
4) Jalan napas alergik
(NANDA 2015)

C. BATASAN KARAKTERISTIK

1. Batuk yang tidak efektif

2. Dispnea
3. Gelisah
4. Kesulitan verbalisasi
5. Mata terbuka lebar
6. Ortopnea
7. Penurunan bunyi napas
8. Perubahan frekuensi napas
9. Perubahan pola napas
10. Sianosis
11. Sputum dalam jumlah yang berlebihan
12. Suara napas tambahan
13. Tidak ada batuk
(NANDA 2015)

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 D. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY KEPERAWATAN

1. Patofisiologi
Aterosklerosis dimulai ketika kolesterol berlemak tertimbun di intima
arteri besar sehingga disebut ateroma/plak yang akan mengganggu
absorbasi nutrien oleh sel-sel endotel yang menyusun lapisan dinding
pembuluh darah dan menyumbat aliran darah karena timbulan menonjol ke
lumen pembuluh darah. Endotel pembuluh darah yang terkena akan
mengalami nekrotik dan menjadi jaringan parut sehingga lumen menjadi
semakin sempit dan berdinding kasar menyebabkan aliran darah
terhambat atau terhenti, kecuali sejumlah kecil aliran kolateral dari
pembuluh disekitarnya. Daerah otot yang sama sekali tidak mendapat
aliran atau mendapat begitu sedikitnya aliran sehingga tidak dapat
mempertahankan fungsi otot jantung, dikatakan mengalami infark.
Seluruh proses ini disebut infark miokardium. Segera setelah mulai
timbul infark, sejumlah kecil darah kolateral meresap ke dalam daerah
infark, dan hal ini bersama dengan dilatasi progresif pada pembuluh
darah lokal, menyebabkan daerah tersebut dipenuhi oleh darah yang
terbendung. Secara bersamaan, serat otot memakai sisa akhir oksigen
dalam darah, sehingga hemoglobin menjadi tereduksi secara total
menjadi berwarna biru gelap. Daerah yang mengalami infark menjadi
berwarna coklat kebiru-biruan dan pembuluh darah dari daerah
tersebut tampak mengembang walaupun aliran darahnya kurang. Pada
tingkat lanjut, dinding pembuluh manjadi sangat permeabel dan
membocorkan cairan, jaringan menjadi edematosa, dan sel otot
jantung mulai membengkak akibat berkurangnya metabolisme selular.
Dalam waktu beberapa jam tanpa penyediaan darah, sel-sel akan mati.
Otot jantung memerlukan kira-kira 1,3 mililiter oksigen per 100 gram
jaringan otot per menit agar tetap hidup. Nilai ini sebanding dengan kira-
kira 8 mililiter oksigen per 100 gram yang diberikan pada ventrikel kiri
dalam keadaan istirahat setiap menitnya. Karena itu, bila tetap terdapat
15 sampai 30% aliran darah koroner normal dalam keadaan istirahat,
maka otot tidak akan mati. Namun, pada bagian sentral dari suatu daerah

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 infark yang besar, dimana hampir tidak terdapat aliran darah
kolateral, otot akan mati.
2. Patway

Ateroskelosis atau Spasme Pembuluh Darah Coroner

Penyempitan pembuluh darah koroner

Iskemik pada arteri koroner

Hipoksia otot jantung

Metabolisme anaerob

Asam laktat meningkat

Asidosis Reseptor saraf nyeri

terangsang

Fungsi ventrikel terganggu : Nyeri daerah

dada

Kontraksi miokardium berkurang

Serabut-serabut memendek Merangsang

Katekolamin

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 Daya dan kecepatan kontaksi berkurang

Gerakan dinding miokardium abnormal Vasokontriksi Perifer

Perubahan hemodynamic

(TD & Nadi meningkat ringan) Gangguan rasa

nyaman

Cardiak output menurun

penurunan
curah jantung

Tekanan jantung menningkat

Tekanan pada paru-paru

Intoleransi aktivitas

Sesak nafas

Adanya secret/ dahak

Bersihan jalan nafas tidak

Bersihan jalan nafas tidak efekt
efektif
MRS

Kurang pengetahuan

Ansietas

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 E. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan menurunnya suplai

oksigen miokardial
2. Gangguan difusi gas berhubungan dengan oedem paru
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif : berhubungan dengan adanya secret
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokard dan kebutuhan oksigen
5. Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakitnya
6. Resiko terjadinya gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
penurunan curah jantung

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa kep NOC NIC
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Kaji, dokumentasikan
nyaman: nyeri tindakan keperawatan dan laporkan :
berhubungan diharapkan klien tidak a. Keluhan klien
dengan mengalami nyeri mengenai nyeri
menurunnya dengan kriteria : dada meliputi
suplai - Klien tidak mengeluh lokasi, radiasi,
oksigen nyeri dada durasi nyeri dan
miokardial. - Klien tampak tenang faktor yg
dan mempengaruhi
dapat beristirahat nyeri
- TTV dalam batas b. Efek nyeri dada
normal: pada perfusi
TD : 110-120/60-80 hemodinamik
mmHg kardiovaskuler
RR : 16-20 x/mnt terhadap jantung,
HR : 60-100 x/mnt otak, ginjal.

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 T : 36,5 –37,5 0C 2. Monitoring EKG
- Keluaran urine baik 3. Monitoring TTV
yaitu 4. Berikan O2 sesuai
1-2 cc/kg BB/jam dengan kondisi klien
5. Berikan posisi semi
fowler
6. Anjurkan klien untuk
bedrest total selama
nyeri dada timbul
7. Berikan lingkungan
yang tenang,
aktivitas perlahan
dan tindakan yang
nyaman
8. Berikan therapy sesuai
program :
a. Nitrogliserin : ISDN
b. Bisoprolol
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi,
difusi gas tindakan kedalaman pernapasan,
berhubungan keperawatan klien catat penggunaan otot-
dengan menunjukan perbaikan otot aksesori, napas
oedem paru ventilasi dan oksigenasi bibir, ketidakmampuan
jaringan adekuat berbicara.
dengan 2. Atur posisi klien head
AGD dalam rentang up 300
normal 3. Lakukan palpasi
dan bebas dari gejala fremitus
distress pernapasan 4. Awasi tingkat
kesadaran atau status
mental klien

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 5. Evaluasi tingkat
toleransi aktivitas,
berikan lingkungan
tenang dan nyaman.
Batasi aktivitas
pasien, dorong untuk
istirahat atau tidur.
Mungkinkan pasien
melakukan aktivitas
secara bertahap dan
tingkatkan sesuai
toleransi individu
6. Awasi TTV dan
irama jantung
7. Kolaborasi
pemeriksaaan AGD
8. Berikan O2 tambahan
yang sesuai dengan
hasil AGD
3. Bersihan jalan Setalah dilakukan 1).Pemantauan pernapasan
nafas tidak tindakan pasien ,
efektif : keperawatan : mengumpulkan dan
berhubungan -Menunjukan menganalisis data
dengan adanya pembersihan jalan pasien ( tanda vital )
secret napas yang efektif ,
2).Manajemen jalan napas
yang dibuktikan oleh
pencegahan aspirasi,;
3).Berikan udara/oksigen
status pernapasan :
kepatenan jalan 4).Pengaturan posisi,
napas,; dan status mengubah posisi
pernapasan: ventilasi pasien
tidak terganggu.

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 -Menunjukan status
pernapasan: kepatenan
5).Lakukan dan bantu
jalan napas , yang
dalam terapi nebulizer
dibuktikan oleh
6).Instrusikan kepada
indicator:
pasien tentang batuk
-Kemudahan bernapas
dan teknik nafas dalam
-Frekuensi dan irama
7).Pengisapan jalan napas
pernapasan baik
( suction )
-Pergerakan sputum
8).Kolaborasi pemberian
keluar dari jalan napas
obat
-Pergerakan sumbatan
keluar dari jalan
napas
4. Intoleransi Setalah dilakukan 1. Observasi ulang
aktivitas tindakan tingkat kelelahan dan
berhubungan keperawatan : kelemahan klien
dengan - Kelemahan umum (-) terhadap aktivitas.
ketidakseimbangan - Tanda-tanda vital 2. Anjurkan klien untuk
suplai oksigen dalam mempertahankan
miokard dengan batas normal bedrest.
kebutuhan TD:110-120/60-80 3. Bantu kebutuhan klien
mmHg yang tidak boleh
HR: 60-80 x / menit dilakukan,melatih
RR: 16-20 x/menit aktivitas yang dapat
S : 36,5 –37,5 0C dilakukan seperti
- Tidak terjadi makan, minum.
perubahan warna 4. Monitoring TTV dan
kulit atau warna kulit tiap jam.
kelembaban 5. Berikan O2 atau
tingkatkan O2 selama
aktivitas

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 6. Buat rencana aktivitas
secara bertahap sesuai
dengan kemampuan
klien.
7. Monitor takikardi,
disritmia, diaporesis
atau pucat setelah
melakukan aktivitas.
8. Bantu klien dalam
melakukan aktivitas
9. Kolaborasi dalam
pemberian laxadine
5. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Berikan penjelasan
aman : cemas tindakan tentang faktor-faktor
berhubungan keperawatan resiko timbulnya CAD
dengan kurangnya menunjukkan : : merokok, diit tinggi
pengtehuan - Klien maupun kolesterol, DM,
tentang keluarga Hipertensi, Stress,
penyakitnya. tenang 2. Berikan dukungan
- Klien dan keluarga emosional: sikap
dapat mengetahui hangat dan empati
dan menyebutkan 3. Jelaskan setiap prosedur
kembali tentang yang akan dilakukan
penyakit yang pada klien dan
dialami klien serta keluarga.
cara pencegahan dan 4. Berikan penjelasan
perawatannya. tentang
perawatan klien di rumah :
- Pengaruh CAD
- Proses penyembuhan
- Jenis-jenis pengobatan
- Pengaruh obat-obatan

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 - Pembatasan diit : rendah
kolesterol
- Olahraga 3 x / minggu :
joging, aerobik
- Merokok stop
- Manajemen stress
- Saat BAB tidak
mengedan
5. Kaji ulang tingkat
cemas
6. Resiko Setelah dilakukan 1. Pertahankan tirah
terjadinya tindakan baring selama fase
gangguan perfusi keperawatan curah akut
jaringan jantung 2. Laporkan adanya
berhubungan membaik/stabil, dengan tanda -tanda
dengan penurunan kriteria : penurunan TD
curah jantung - Tidak ada edema 3. Monitor haluaran urin.
- Jumlah urine normal Catat intake output.
- TTV dalam batas Laporkan adanya
normal edema
- Tidak ada disritmia 4. Pantau TTV tiap jam
5. Berikan oksigen
sesuai kebutuhan
6. Pantau EKG tiap hari
7. Pertahankan cairan
parenteral dan obat-
obatan sesuai advis
(Aspilet,Captopril)

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
Emergency Nursing
Department | STIKes
Muhammadiyah Gombong
No RM : 055181/18
Tanggal : 15 Oktober 2019 Jam 23.00 WIB
Nama : Tn. A
Keluhan Utama : Nyeri dada dan sesak nafas
Tanggal Lahir : 06 April 1963
Anamnesa : Pasien mengatakan merasa nyeri pada
Jenis Kelamin : Laki - laki
bagian dada kiri sejak sore disertai
dengan sesak nafas, batuk (+) dahak
(+) darah (-), BAK tidak lancar, BAB
tidak lancar 1 kali post operasi

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Alergi :  Tidak ada Ada, ………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan ada riwayat DM dan post operasi debridemen kaki
PRIMARY SURVEY

kanan
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang menurun seperti
DM, Hipertensi

Airways
Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada PernafasanPerut
Frekuensi Nafas : 30 x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
Tekanan Darah : ........./.......... mmHg Nadi : Teraba 150 x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urin 50 cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E4 V4 M 3 Total : 13
Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot :
PRIMARY SURVEY

atas 5 bawah 1

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : Nyeri datang sejak tadi sore, terjadi secara akut
Provokatif/Paliatif : Nyeri saat bernafas
Qualitas : Seperti tertekan

Regio/Radiation : Dada kiri

Scale/Severity : skala 8

Time : Terus - menerus

Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : ............. Tidak Lokasi Nyeri
WBS : .............

VRS :

WBS :

Luka : Ya, Lokasi : Dorsal pedis dextra Tidak

Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : 36, 3 oC Suhu Rectal : - oC
Berat Badan : 60 kg

Pemeriksaan Penunjang
EKG : SVT + ACS
GDA : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Radiologi :
Laboratorium : Item Hasil Satuan Normal Item Hasil Satuan Normal
GDS 301 mg/dl < 120 Trigliserida 243 Mg/dl <200
Ureum 127 mg/dl 10 - 50 Leukosit 24.400 /mm3 4800 –
10.800
Kreatinin 4, 58 mg/dl 0,6 – 1,4
HB 10,9 g/dl 14 - 18
LDL 140 mg/dl < 130
Eritrosit 3,51 x 10 /mm3 4,7 – 6,1 x 10
Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Tidak ada jejas, bentuk mesochepal, tidak ada lesi
Leher : JVP tidak meningkat
SECONDARY SURVEY

Dada : I =Jejas (-) retraksi dinding dada (+)

P = Nyeri tekan (-)
P = Pekak
A = Ronchi

Perut : I = Tampak cembung

A = Bising usus 6x/menit
P = Nyeri tekan
P = Redup
Ekstremitas : Terdapat luka post operasi debridemen pada bagian dorsal pedis dextra

Kekuatan otot atas 5 bawah 1

Genitalia : Lesi (-) , Terpasang DC. Urin yang keluar 50 cc

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 15 Oktober 2019
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Infus RA 12 tpm Terapi pengganti cairan selama dehidrasi secara
akut
2 Nebu Ventolin 15 l/menit Untuk mengobati pada saluran perafasan, Asma
3 O2 NRM 1 ampul /12 jam Di gunakan pada pasien tinakan pengamanan jalan
nafas lanjut guna mencegah perburukan klinis
4 ISDN 1x 300 mg Melebarkan spasme pembuluh darah koroner
5 Injeksi Lasix 1-0-1 Untuk pengobatan diuretik
6 Injeksi Petidin ½ ampul Obat antinyeri golongan narkotika
7 Injeksi Omeprazol 1 ampul / 12 jam Untuk mengurangi kadar asam lambung
8 Tyarit 3x1 Mencegah dan menekan terjadinya aritmia pada
jantung
9 Dulcolax supp ( saat di 0–0–1 Mengosongkan perut dan membersihkan usus
ICU)

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Keluarga pasien mengatakan pasien sesak Akumulasi sputum Ketidakefektifan bersihan
nafas serta batuk berdahak, darah (-) jalan nafas
DO : Ada retraksi dinding dada dan cuping
hidung
TD : 160/90 mmHg
RR : 30 x / menit
SpO2 : 84 %

2 DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada Agen cedera bilogis Nyeri Akut
sejak sore tadi
DO : Pasien terlihat menahan nyeri
P : Agen Biologis
Q : Tertusuk
R : Thorak
S:8
T : Terus – menerus

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi sputum
2. Nnyeri Akut b.d A gen cedera biologis

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO NOC INTERVENSI RASIONAL
DX
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Airway : Manajemen Airway :
keperawatan selama 1x 6 jam 1. Monitor TTV 1. Untuk mengetahui keadaan
diharapkan bersihan jalan nafas 2. Monitor pernafasan pasien pasien secara aktual
menjadi efektif dengan kriteria 3. Berikan terapi oksigen NRM 15 2. Untuk mengetahui status
hasil : tpm pernafasan pasien
Indikator A T 4. Berikan terapi nebulizer 3. Untuk mencegah perburukan
Penggunaan otot 2 4 5. Instruksikan pasien batuk dan secara klinis
bantu nafas teknik nafas dalam 4. Untuk melancarkan jalan nafas
Suara nafas 2 4 6. Kolaborasi pemberian obat pasien
tambahan 5. Untuk mengurangi sesak nafas
Akumulasi 2 4 yang dirasakan pasien
sputum 6. Untuk mengatasi masalah
penyakit pasien
1 = Sangat berat
2 = Berat
3 = Cukup
4 = Ringan
5 = Tidak ada
2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri : Manajemen Nyeri :
keperawatan selaa 1x6 jam 1. Monitor TTV 1. Untuk mengetahui keadaan pasien
diharapkan nyeri pasien dapat 2. Ajarkan penggunaan teknik nafas 2. Untuk mengurangi sesak nafas
berkurang dengan kriteria hasil : dalam yang dirasakan pasien
Indikator A T 3. Posisikan pasien untuk 3. Untuk mengurangi sesak nafas
meminimalkan nyeri yang dirasakn pasien
Nyeri yang 2 4
4. kolaborasi pemberian analgesik 4. Untuk mengobati pasien
dilaporkan
5. kurangi faktor yang dapat 5. Untuk mencegah terjadinya
Panjangnya 1 3
meningkatkan nyeri peningkatan skala nyeri yang
episode nyeri
6. Evaluasi Keefektifan tindakan dirasakan pasien
Ekspresi wajah 2 4
pengontrol nyeri yang dipakai 6. Untuk mengontrol nyeri yang
nyeri
dirasakan pasien
Keterangan :
1 = Berat
2 = Cukup Berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak ada

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
15/10/19 23.02 WIB - Melakukan pengkajian pada pasien - S : Keluarga pasien menjelaskan

dan keluarga pasien keadaan pasien

23.10 WIB - Melakukan pengukuran TTV dan O : Pasien nyeri dada dan sesak nafas
- S : Keluarga pasien merasa cemas
SPO2
O : TD = 160/ 90 mmHg
N = 150 x/menit
RR = 30 x/menit
SPO2 = 84 %
23. 12 WIB - Memasang bed side monitor - S:-
O : SPO2 : 88%
23. 15 WIB - Memberikan O2 NRM : 15 l/menit - S:-
O : Pasien terlihat terbantu nafasnya
dengan oksigen RR = 28 x/menit
- Pemasangan Infus, pengambilan - S:-
23. 25 WIB
darah vena dan Memberikan injeksi O : Infus terpasang RA 12 tpm
Injeksi lasix, petidin, OMZ dan
tyarit masuk
23. 35 WIB - Memasang urin kateter
- S:-
O : Urin Kateter terpasang
- S:-
23. 40 WIB - Melakukan nebulizer ( ventolin )
O : Nebulizer terpasang dengan terapi
ventolin
23.45 WIB
- Melakukan rekam jantung/ EKG - S:-
O : hasil ekg diduga ada ACS
- S:-
- Memasang gelang pasien O : Pasien terpasang gelang identitas
23.50 WIB
berwarna biru
- Memindahkan pasien ke ruang ICU - S:-
24.00 WIB
O : Pasien dipindahkan ke ruang ICU

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD
15 Oktober 2019 1 S : Pasien masih mengeluh sesak nafas
23. 50 WIB O : TD = 176/117 mmHg
N = 162 x/menit
RR = 28 x/menit
SPO2 = 88 %
Auskultasi : Suara ronchi masih terdengar
A : Masalah keperawatan Ketidakbersihan jalan nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- NRM 15 l/menit lanjut
15 Oktober 2019 2 S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri di dada kiri
23. 52 WIB
O : Onset : Nyeri datang sejak tadi sore, terjadi secara akut

Provokatif/Paliatif : Nyeri saat bernafas

Qualitas : Seperti tertekan

Regio/Radiation : Dada kiri

Scale/Severity : skala 8

Time : Terus – menerus

A : Masalah keperawatan Nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Manajemen nyeri
- Pemberian obat analgesik

RENCANA TINDAK LANJUT

Untuk penanganan lebih lanjut pasien di rawat inap di ruang ICU . Guna mendapatkan
penanganan dan perawatan lebih intensive

Tanggal : 15 Oktober 2019

Jam : 24.00 WIB
Perawat : Feni Romyanti

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Aruf. (2009). Asuhan keperawatan dengan gangguan sistem

kardiovaskuler. Jakarta: salemba
Carpenito ,L.J, & Moyet. (2013). Buku saku diagnosis keperawatan. Ed 13,
jakarta: EGC
Nanda (2015). Diagnosis keperawatan definisi & klarifikasi 2015-2017 ed.10.
Jakarta : EGC
Tim pokja SDKI DPP PPNI (2016). Standar diagnosis keperawatan indonesia.
Jakarta: Dewan pengurus PPNI
Moorhead, S. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). EGC. Jakarta
ISBN : 9780323100106
Bulechek, GM. (2013). Nursing Intervention Classification (NIC). EGC. Jakarta
ISBN : 9780323100113

Beri Tanda Centang (√) pada kotak yang tersedia Praktik Klinik Keperawatan Gadar | 2019