LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn

D DENGAN DIAGNOSA MEDIS PARAPARESE INFERIOR PADA

MASALAH KEPERAWATAN UTAMA GANGGUAN MOBILITAS FISIK
DI RUANG KEMUNING DI RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Pembelajaran Praktek Strate

Keperawatan Medical Bedah

Disusun Oleh:

Amelia onesti A32020009

PROGRAM STUDY PROFESI NERS A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa Laporan Pendahuluan Dan
Asuhan Keperawatan Pada Tn D Dengan Diagnosa Medis Paraparese Inferior
Pada Masalah Keperawatan Utama Gangguan Mobilitas Fisik Di Ruang
Kemuning Di RSUD Prof. Dr Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun oleh

Amelia onesti

Telah disetujui pada tanggal ….., …., 2020

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Irawan Andri, Ns, M.Kep Dwi Ichsan, S.Kep.Ns

 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Paraparese adalah kelemahan/kelumpuhan parsial bagian
ekstremitas bawah yang ringan/tidak lengkap atau suatu kondisi yang
ditandai oleh hilangnya sebagian gerakan atau gerakan terganggu.
Kelemahan adalah hilangnya sebagian fungsi otot untuk untuk satu atau
lebih kelompok otot yang dapat menyebabkan gangguan mobilitas bagian
yang terkena
Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik
dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2017). Gangguan mobilitas fisik merupakan suatu kondisi yang
relatif dimana individu tidak hanya mengalami penurunan aktivitas dari
kebiasaan normalnya kehilangan tetapi juga kemampuan geraknya secara
total. Gangguan mobilitas adalah keterbatasan fisik tubuh baik satu
maupun lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah (Nurarif A.H &
Kusuma H, 2015).
Dapat disimpulkan dari penjelasan paraprase inferior merupakan
suatu gangguan yang terjadi karena sistem imum yang kurang
menyebabkan cedera neural medula spinalis yang menbyebabkan beberapa
fungsi tubuh terganggu. Salah satu masalah yang disebabkan adanya
cedera tersebut adalah gangguan mobolitas fisik atau keterbatasan anggota
gerak pada tubuh secara mandiri.

B. ETIOLOGI
 1. Kerusakan integritas 13. Indeks masa tubuh diatas
struktur tulang persentil ke-75 sesuai usia
2. Perubahan metabilisme 14. Efek agen farmakologis
3. Ketidakbugaran fisik 15. Problem pembatasan gerak
4. Penurunan kendali otot 16. Nyeri
5. Penurunan massa otot 17. Kurang terpapar informasi
6. Penurunan kekuatan otot tentang aktivitas fisik
7. Keterlambatan 18. Kecemasan
perkembangan 19. Gangguna
8. Kekakuan sendi kognitif’keengganan
9. Kontraktur melakukan pergerakan
10. Malnutrisi 20. Gangguan sensoripersepsi
11. Gangguan muskuloskeletal (Nurarif A.H & Kusuma
12. Gangguan neuromuskular H, 2015).

C. BATASAN KARAKTERISTIK

1. Stroke 6. Ostemalasia
2. Cedera medula spinalis 7. Keganasan
3. Trauma (Nurarif A.H & Kusuma
4. Fraktur H, 2015).
5. Osteoarthritis

D. FOKUS PENGKAJIAN
1. Riwayat trauma (KLL, olahraga, dll)
2. Riwayat penyakit degeneratif (osteoporosis, osteoartritis, dll)
3. Mekanisme trauma
4. Stabilisasi dan monitoring
5. Pemeriksaan fisik; KU, TTV, defisit neurologis, status kesadaran awal
kejadian, refleks, motorik, lokalis (look, feel, move).
6. Fokus; deformitas leher, memar pada leher dan bahu, memarpada
muka atau abrasi dangakal pada dahi.
 7. Pemeriksaan neurologi penuh.
(Nurarif A.H & Kusuma H, 2015).

E. PATHWAY DAN PATOFISIOLOGI

1. PATHWAY

Trauma, faktor infeksi, tumot atau neoplasma

↓
Kerusakan medulla spinalis

Lesi mendesak medulla spinalis

Kelumpuhan pada otot-otot bagian tubuh yang terletak dibawah tingkatlumbal

Kerusakan lesi 2-5

Perdarahan pada sumsum Spasmeotot

tulang : hematomiela paravertabrais
iritasi serabut Paraplegia paralisis
saraf Penurunan fungsi
Perpindahan cairan dari
intraseluler ke ekstrasaluler Perasaan nyeri pergerakan sendi
,ketidaknyamanan Gangguan
Penurunan aliran darah mobilitas fisik
ke jaringan otak Nyeri akut

Lemah anggota gerak

Penurunan kesadaran
Risiko jatuh

Resiko
PA perfusi
jaringan serebral
tidak efektif

2. TOFISIOLOGI
 Pada diagnosa paraparesi inferior bisa terjadi karena adanya trauma
atau terjadi cedera pada medulla spinais. Trauma medula spinalis bisa
terjadi karena kecelakaan kerja, kecelakaan lalulintas, kecelakaan
industri, jatuh dari pohon atau bangunan yang terjadi bisa
menyebabkan rauma medula spinalis. Pada medulla spinalis
yangmengalami cedera terdapat lesi, lesi ini mendesak medula spinalis
dan menyebabkan penurunan atau kelumpuhan pada otot-otot pada
bagian yang terletak dibawah tekanan lesi tersebut. Pada lelumpuhan
otot-otot bagian tubuuh yang terletak dibawah tingkat lesi mengalami
kerusakan, seperti kerusakan lumbal 2-5 yang menyebabkan
parapalegi. Paraparese merupakan kelemahan/kelumpuhan parsial
bagian ekstremitas bawah yang ringan/tidak lengkap atau suatu kondisi
yang ditandai oleh hilangnya sebagian gerakan atau gerakan terganggu
(Nurarif A.H & Kusuma H, 2015).
Kelemahan adalah hilangnya sebagian fungsi otot untuk untuk satu
atau lebih kelompok otot yang dapat menyebabkan gangguan mobilitas
bagian yang terkena paraparese ini yang menyebabkan munculnya
gangguan mobilitas fisik pada tubuh, gangguan mobilitas fisik ini
dinyatakan dengan lemahnya anggota gerak seperti ekstremitas atas
(tanggan) atau ekstremitas bawah (kaki) terasa lemah saat digerakan,
hal ini menyebabkan klien dengan indikasi risiko jatuh. Adanya
kelemahan anggota gerak pada ektremitas bisa menimbulkan nyeri
akut yang disebabkan oleh spasmeotot paravertabrais iritasi serabut
saraf menimbulkan timbulnya Perasaan nyeri dan perasaan
ketidaknyamanan yang memicu Nyeri akut.
Selain itu pada lelumpuhan otot-otot bagian tubuuh yang terletak
dibawah tingkat lesi mengalami kerusakan mengalami perdarahan pada
susmsum tulang (hematomiela) yang menyebabkan perpindahan cairan
dari intrasaluler ke ekstrasaluler yang menyebabkan penurunan pada
aliran darah ke jaringan otak yang menyebabkan penurunan kesadaran,
 penurunan kesadaran ini terjadi karena perfusi jaringan serebral tidak
efektif.

F. PEMERIKSAAN
1. Laboratorium : darah lengkap, LED, elektrolit (potasium,magnesium,
fosfat), LFT, Kadar B12 dan as.folat, serologi untuk siphilis, ANA,
PSA, TSH, Lumbal pungsi (LCS)
2. maging : Foto Thorax, Foto Lumbosacral, MRI
3. EMG, biopsi otot/saraf
4. Tensilon test (untuk myastenia gravis) CT scan kepala berupa
gambaran hipodens di seluruh teritori pembuluh darah yang
mengalami oklusi (infark luas), umumnya di daerah arteri serebri
media, dan disertai dengan gangguan jantung berupa FA.
5. Sinar X spinal: Menentukan lokasi dan jenis Trauma tulan (fraktur,
dislokasi), unutk kesejajaran, reduksi setelah dilakukan traksi atau
operasi
6. MRI: Mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan
kompresi
7. Mielografi: Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral)
jika faktor putologisnya tidak jelas atau dicurigai adannya dilusi
pada ruang sub anakhnoid medulla spinalis (biasanya tidak akan
dilakukan setelah mengalami luka penetrasi).
8. Pemeriksaan fungsi paru (kapasitas vita, volume tidal) : mengukur
volume inspirasi maksimal khususnya pada pasien dengan trauma
servikat bagian bawah atau pada trauma torakal dengan gangguan
pada saraf frenikus /otot interkostal).
9. GDA : Menunjukan kefektifan penukaran gas atau upaya ventilas
(Nurarif A.H & Kusuma H, 2015).
 G. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN
PENGERTIANNYA
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dng kelumpuhan
2. nyeri akut
3. risiko jatuh
4. risiko perfusi serebral tidak efektif

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa : Gangguan mobilitas fisik

SLKI SIKI
Mobilitas fisik (L.05042) Dukungan ambulasi (I.06171) 1. Tamp
2. Klien
Indikator Awal Akhir 1. Monitor kondisi umum dalam dilaku
meningkatkan ambulasi 3. Klien
Pergerakan ekstremitas 2 4 2. Lakukan pendekatan terapeutik untuk
membangun kepercayaan klien
Rentang gerak (rom) 2 4
3. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
Gerakan terbatas 2 4
1. Klien
Tidah baring (I.14572) pasie
Keterangan: 2. Didap
1. Posisikan senyaman mungkin 3. Klien
1. menurun 2. Berilah nilai gerak aktif dan pasif
2. cukup menurun 3. Jelaskan tujuan dan prosedur dilakukan
3. sedang tirah baring
4. cukup meningkat
5. meningkat

Diagnosa: nyeri akut

SLKI SIKI RASI

Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (I.08238) - kli

Observasi dir
Indikator awal Akhir da
- identifikasi - pe
Keluhan nyeri 2 4 lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi, un
kualitas, intensitas nyeri - kli
Gelisah 2 4
da
Merintih 2 4
terapeutik de
Keterangan: - berikan teknik nonfarmakologi untuk - kli
mengurangi nyeri ny
1. menurun
2. cukup menurun edukasi
3. sedang
4. cukup meningkat - jelaskan strategi mereda nyeri
5. meningkat - anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri

Diagnosa : Risiko Jatuh

SLKI SIKI RASI

Tingkat jatuh (L.14138) Pencegahan jatuh (I.14540) - meng

Observasi: - meng
Indikator awal Akhir mem
- identifikasi faktor risiko jatuh - meng
Jatuh saat berdiri 2 4 - identifikasi faktor lingkungan yang jatuh
meningkatkan risiko jatuh - meng
Jatuh saat duduk 2 4
- hitung risiko jatuh dengan pada
Jatuh saat berjalan 2 4 menggunakan skala - mem
prose
Keterangan terapeutik - mem
- gunakan komunikasi terapeutik - meni
1. menurun tinda
2. cukup menurun - atur tempat tidur mekanis pada posisi
3. sedang terendah
4. cukup meningkat - pasang handrail tempat tidur
5. meningkat
edukasi :

- edukasi tentang resiko jatuh

Diagnosa : Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif

SLKI SIKI
Perfusi serebral (L.02014) Pencegahan syok (I,02068) 1. D
2. K
Indikator Awal Tujuan 1. monitor kardiopulmonal (TTV) 3. K
2. Berikan oksigen untuk mempertahankan
Kecemasan 2 4 saturasi oksigen >94%
3. Menjelaskan penyebab/ faktor risiko
Refleksi saraf 2 4
syok
Keterangan:

1. menurun
2. cukup menurun
3. sedang
4. cukup meningkat
5. meningkat

Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan X-FOTO Thorak AP
 Tanggal : 20 november 2020
Hasil : cor tak membesar, pulmo dalam batas normal
b. Pemeriksaan MRI whole spine dengan aplikasi kontras dengan
menggunakan spinal coil. T1, t2 polongan sagital dan axial
Tanggal :21 november 2020
Hasil :
Bulhing disc L1-L2 disertai central canal stenosis grade i, tanpa
kompresi transversing nerve root.
Protrusiondisc L2-L3,L3-L4 dan L4-L5 disertai central canal
stenosis grade II-III dan kompresi trasversing nerve root L2, L3
dan L4 kanan kiri, exciting nerve root L3,L4 dan L5 kanan.
c. Pemeriksaan lab darah yang mengalami masalah
Tanggal : 18-11-2020
Hasil :

NO Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 hemoglobil 15,8 mg/dl Laki-laki: 13,0-18,0 gr/dl

Perempuan: 11,5-16,5 gr/dl

2 Leukosit 14570/UL 3800-10600

3 MPV 8,3 fL 9,4-12,4

Hitung jenis

5 Batang 0,5% 3-5

Kimia klinik

6 Natrium 133 mEq/L 134-148

ANALISA DATA

NO HARI DATA FOKUS ETIOLOGI MECHAN

 /TGL

1 Kamis DS: Pasien mengatakan Agen cidera Trauma, faktor infeksi, tu

/19- selama 1 bulan terakhir biologis
11- sempoyongan setelah jatuh ↓
2020, dari motor, mengatakan Kerusakan medu
10.30 kebas pada bagian bawah
sampai setinggi lambung, ↓

DO: lemah gerak pada Kelumpuhan pada otot-otot bagian tubuh

bagian kanan, Paisen tampak ↓
sulit bicara, hasil pengkajian
fungsi kognitif ( Spmsq) Lesi mendesak me
dengan jumlah 4 yang artinya
kerusakan intelektual ringan, ↓
kekuatan otot 5 Perdarahan pada sumsum
TTV
TD: 120/70 mmHg ↓
Suhu: 36°C
Nadi: 60x /menit Perpindahan cairan dari intra
RR: 16x /menit
↓
Penurunan aliran darah
↓
Penurunan ke
↓
Resiko perfusi jaringan s
2 Kamis DS:klien mengatakan Agen pencedera Trauma, faktor infeksi, tu
/19- sebelum dibawah ke RS jika fisik
11- untuk berjalan kakinya ↓
2020, sedikit nyeri dengan skala 4, Kerusakan medu
10.30 terasa kebas setinggi
lambung ↓
DO: klien tampak tidak
Lesi mendesak me
menahan nyeri,wajah pucat,
pasien nampak tidak nyaman ↓
jika duduk, pengkajian nyeri
P: Nyeri kaki saat berjalan Kelumpuhan pada otot-otot bagian tubuh
dan berkurang saat duduk ↓
Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk Spasmeotot paravertabrais
R: nyeri kaki kanan
S: skala 5 ↓
T: nyeri hilang timbul
Perasaan nyeri ,keti
sebelum dibawah ke RS
↓
 Nyeri ak
3 Kamis DS: klien mengatakan Gangguan Trauma, faktor infeksi, tu
/19- sempoyongan untuk berjalan, keseimbangan
11- mengeluh lemah pada ↓
2020, anggota gerak bawah sejak Kerusakan medu
10.30 10
DO: berdiri dan berjalan ↓
sempoyongan, trauma jatuh
Kelumpuhan pada otot-otot bagian tubuh
dari motor, tangan kanan
respon gerak lemas, jari Lesi mendesak me
tangan kanan menekuk
sendiri. Saat dikaji klien ↓
nampak pucat, hanya bisa
miring kanan-kiri dengan Perdarahan pada sumsum
bantuan istri, didapat kan ↓
hasil dengan diagnosa medis
pemeriksaan paraprese Perpindahan cairan dari intra
inferior, hipestesi ekstremitas
inferior sinistra, parestesi ↓
ekstremitas superior dextra et Penurunan aliran darah
sinistra, selain itu didapatkan
skor 85 dari penilaian risiko ↓
jatuh tinggi.
Penurunan ke
↓
Resiko perfusi jaringan s
↓
Lemah anggo
↓
Risiko ja
4 Kamis DS: klien mengatakan Gangguan Trauma, faktor infeksi, tu
/19- sempoyongan untuk berjalan, muskuloskeletal
11- mengeluh lemah pada ↓
2020, anggota gerak bawah sejak Kerusakan medu
10.30 10 hari sebelum masuk
RSMS, terasa kebas setinggi ↓
lambung
Kelumpuhan pada otot-otot bagian tubuh
DO: berdiri dan berjalan
sempoyongan, trauma jatuh Lesi mendesak me
dari motor, tangan kanan
respon gerak lemas, jari ↓
tangan kanan menekuk
Kerusakan lum
sendiri. Klien hanya bisa
miring kanan-kiri dengan ↓
bantuan istri, di RS didapat
 kan hasil pemeriksaan Paraplegia p
paraprese inferior, hipestesi
ekstremitas inferior sinistra, ↓
parestesi ekstremitas superior Penurunan fungsi
dextra et sinistra
↓
Gangguan mob

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Mobilitas fisik d.d Neuromuskular

2. Nyeri Akut d.d Agen Pencedera Fisik
3. Risiko Jatuh d.d Gangguan Keseimbangan
4. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif d.d Infark Miokard Akut

INTERVENSI

N TGL No SLKI SIKI

O / Jam Dx

1 Kamis 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan ambulasi (I.06171)

/19- selama 3 x 5 jam diharapkan masalah
11- keperawatan nyeri dapat teratasi dengan - Monitor kondisi umum dalam men
2020, kriteria hasil : ambulasi
10.30 - Lakukan pendekatan terapeutik un
Mobilitas fisik (L.05042) membangun kepercayaan klien
- Jelaskan tujuan dan prosedur amb
Indikator Awal Akhir
Tidah baring (I.14572)
Pergerakan ekstremitas 2 4
- Posisikan senyaman mungkin
Rentang gerak (rom) 2 4 - Berilah nilai gerak aktif dan pasif
Gerakan terbatas 2 4
- Jelaskan tujuan dan prosedur dilaku
baring
Keterangan:

1. menurun
2. cukup menurun
3. sedang
4. cukup meningkat
5. meningkat
2 Kamis 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (I.08238)
/19- selama 3 x 5 jam diharapkan masalah
11- keperawatan nyeri dapat teratasi dengan Observasi
2020, kriteria hasil :
10.30 - identifikasi lokasi,karakteristik,du
Tingkat nyeri (L.08066) kualitas, intensitas nyeri

Indikator awal Akhir Terapeutik

Keluhan nyeri 2 4 - berikan teknik nonfarmakologi unt

mengurangi nyeri
Gelisah 2 4
Edukasi
Merintih 2 4
- jelaskan strategi mereda nyeri
Keterangan: - anjurkan memonitor nyeri secara m

1. menurun
2. cukup menurun
3. sedang
4. cukup meningkat
5. meningkat

3 Kamis 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan jatuh (I.14540)

/19- selama 3 x 5 jam diharapkan masalah
11- keperawatan risiko jatuh dapat teratasi Observasi:
2020, dengan kriteria hasil :
10.30 - identifikasi faktor risiko jatuh
Tingkat jatuh (L.14138) - identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
Indikator awal Akhir - hitung risiko jatuh dengan menggu

Jatuh saat berdiri 2 4 terapeutik

Jatuh saat duduk 2 4 - gunakan komunikasi terapeuti

- atur tempat tidur mekanis pada
Jatuh saat berjalan 2 4 terendah
- pasang handrail tempat tidur
Keterangan
edukasi :
1. menurun
2. cukup menurun - edukasi tentang resiko jatuh
3. sedang
4. cukup meningkat
5. meningkat

4 Kamis 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan syok (I,02068)

/19- selama 3x5 jam diharapkan masalah
11- keperawatan risiko perfusis serebral tidak - monitor kardiopulmonal (TTV)
2020, efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Berikan oksigen untuk mempertah
10.30 saturasi oksigen >94%
Perfusi serebral (L.02014) - Menjelaskan penyebab/ faktor risi
- Jelaskan tanda dan gejala syok
Indikator Awal Tujuan
 Kecemasan 2 4

Refleksi 2 4
saraf

Keterangan:

1) menurun
2) cukup menurun
3) sedang
4) cukup meningkat
5) meningkat

IMPLEMENTASI

NO DX HARI/TGL SIKI ERVLU

1. Kamis/19- memonitor kondisi umum dalam Ds : tingkat kesadaran klien composm
11-2020 meningkatkan ambulasi ditempat tidur
Do :TTV: TD:120/80 mmHg, Nadi: 8
2 Kamis/ 19- - melakukan pendekatan terapeutik Ds: klien merespon percakapan denga
11-2020 untuk membangun kepercayaan klien Do: klien menjelaskan identitas diri k
- melakukan pengkajian nyeri P: Nyeri kaki saat berjalan dan berkur
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri kaki kanan
S: skala 5

T: nyeri hilang timbul sebelum dibaw

3 Kamis/ 19- Melakukan penilaian skala risiko jatuh DS: Klien mengatakan sudah sudah le
11-2020 DO: didapatkan hasil penilaian skala
Pelaksanaan intervensi pencegahan ja
TTV: TD:132/87 mmHg, N: 90×/ men
4 Kamis /19- Memonitor kardiopulmonal (TTV) Ds: klien mengatakan lebih baik
11-2020 Do:
TTV: TD: 145/77 mmHg, N: 79 ×/me
lokasi infus karena terlepas
1 Jumat/20-11- Memberilah nilai gerak aktif dan pasif Ds: klien mengatakan sedikit kesusah
2020 kanan
Do: saat menggenggam klien membut
untuk menposisikan menggenggam ya
2 Jumat/20-11- Melakukan pengkajian nyeri Ds : klien mengatakan tidak nyeri lagi
2020 Do :
P: Nyeri kaki saat berjalan dan berkur
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri kaki kanan
S: skala 2

T: nyeri hilang timbul (selama diruma

 menit saat berdiri/duduk)
3 Jumat/20-11- Melakukan pengkajian risiko jatuh Ds: klien mengatakan belum bisa berj
2020 Do:didapatkan hasil

4 Jumat/20-11- Melakukam monitor TTV Ds: klien mengatakan lebih baik

2020 Do:
TTV:
TD: 145/77 mmHg, N: 79 ×/menit, RR
infus karena terlepas
1 Sabtu /21- - Memposisikan senyaman mungkin Ds: klien mengatakan lebih sering reb
11-2020 - Menjelaskan tujuan dan prosedur Do: klien melakukan tirah baring/latih
dilakukan tirah baring
2 Sabtu /21- Mengajarkan relaksaksi (terapi Ds: klien mengatakan bisa melakukan
11-2020 nonfarmakologi Do: klien melakukan nafas dalam dili
mengeluarkanya secara perlahan). Kli
Klien tanpak lebih tenang
3 Sabtu /21- Memonitor risiko jatuh pada klien Ds: klien mengatakan kesulitan dalam
11-2020 manfaat dari tirah baring
Do: didapatkan hasil skala risiko jatuh
4 Sabtu /21- Melakukan pengecekan TTV untuk Ds: klien ngatakan sedikit pusing
11-2020 memantau keadaan klien Do: klien tanpak pucat, suara lemah
TTV= TD:97/68mmHg, RR: 18×/men

EVALUASI

TGL/JAM NO DX EVALUASI
21-11- 1 S: Klien mengatakan bisa melakukan tirah baring
2020/16.10 O : klien melakukan tirah baring/ 2 jam sekali dengan bantuan istri
A : masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. latihan ROM pada ekstremitas
2. latihan tirah baring/2 jam
21-11- 2 S: Klien mengatakan sudah lebih baik
2020/16.10 O : TTD: 155/76 mmHg, N: 78×/menit, RR: 20×/menit,
P: Nyeri kaki saat berjalan dan berkurang saat duduk
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri kaki kanan
S: skala 2

T: nyeri hilang timbul (dalam waktu 2-3 menit saat duduk atau berdiri)
A : masalah keperawatan nyeri akut teratasi
P: intervensi selesai
21-11- 3 S: Klien mengatakan sudah lebih baik
2020/16.10 O : TTD: 155/76 mmHg, N: 78×/menit, RR: 20×/menit,
A : masalah keperawatan risiko jatuh belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- keamanan lingkungan untuk meminimalkan risiko jatuh
- melakukan edukasi pada keluarga untuk memperhatikan kondisi lingkungan
 21-11- 4 S: Klien mengatakan sudah lebih baik
2020/16.10 O : TTD: 155/76 mmHg, N: 78×/menit, RR: 20×/menit,
A : masalah keperawatan risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
P: lanjutkan pemantauan SPO2 dan TTV untuk mengurangi risiko perfusi sarebra
 BAB III

PEMBAHASAN

A. PEMBAHASAN
Pada penelitian yang berjudul Penatalaksanaan Resiko Penurunan
Perfusi Jaringan Cerebral padaPasien Hipertensi Emergency yang ditieliti
oleh Kristiana Sari Prasetya Dewi tahun 2020, Tujuan penelitian ini
untuk mengetahui penerapan latihan Range of Motion (ROM) pasif pada pasien
non haemoragik stroke dengan kelumpuhan ekstremitas. menjelaskan tindakan
atau terapi tirah baring bisa mengurangi rasa nyeri, mengurangi gangguan
mobilitas fisik dengan melakukan pergerakan miring kana-kiri, pada
diagnosa keperawatan gangguan mobilitas fisik bisa disarankan untuk
melakukan latihan ROM.
Menurut penelitian Elsi Rahmadani,E (2019) berjudul Peningkatan
Kekuatan Otot Pasien Stroke Non Hemoragik Dengan Hemiparese Melalui
Latihan Range Of Motion (Rom) Pasif bertujuan untuk Analisis
Peningkatan Kekuatan Otot pada Pasien Stroke Non-Hemoragik dengan
hemiparese melalui latihan pasif Range of Motion (ROM) menunjukan
hasil penelitian ini menunjukkan nilai ratarata kekuatan otot pre-test dan
post-test. Meningkat pada kelompok intervensi dan tidak ada peningkatan
pada kelompok kontrol. Nilai signifikan (p = 0,008) pada kelompok
intervensi dan (p = 0,5) pada kelompok kontrol. Simpulan, ada pengaruh
latihan range of motion terhadap kekuatan otot. Penelitian lain
menjelaskan Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan
oleh Astrid et al., (2011) didapatkan hasil bahwa kekuatan otot meningkat
dan kemampuan fungsional meningkat secara signifikan setelah diberikan
latihan. Hal ini berarti latihan ROM berpengaruh terhadap peningkatan
kekuatan dan kemampuan fungsional pasien stroke dengan hemiparese.
 Asuhan keperawatan pada Tn D perawat berfokus pada terapi tirah
baring dan latian Range Of Motion (ROM) untuk mengurangi ketegangan
pada otot akibat sering berbaring. Penerapan latihan Range Of Motion
(ROM) Pasif di jadwal rutin dua kali sehari pagi dan sore hari selama
enam hari dengan waktu pemberian 15-20 menit. Hal ini bertujuan
meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekutan
otot,mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan, mencegah kekakuan
pada sendi,merangsang sirkulasi darah, dan pencegah kelainan bentuk,
kekakuan dan kontraktur. Dalam melakukan gerakan ROM harus diulang
sekitar 8 kali gerakan dan dikerjakan minimal 2 kali sehari, dilakukan
secara perlahan dan hati-hati agar tidak menyebabkan kelelahkan.
Latihan ROM pasif merupakan gerakan dimana energi yang
dikeluarkan untuk latihan berasal dari orang lain atau alat mekanik.
Perawat melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan rentang
gerak yang normal, kekuatan otot yang digunakan pada gerakan ini
adalah 50%. ROM pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-
otot dan persendian dengan menggerakkan otot individu lain secara
pasif, misalnya perawat membantu mengangkat dan menggerakkan
kaki pasien. Sendi yang digerakkan pada ROM pasif adalah seluruh
persendian tubuh atau hanya pada ekstremitas yang terganggu dan
klien tidak mampu melaksanakannya secara mandiri (Maimurahman et al
, 2012). Penerapan latihan Range Of Motion (ROM) Pasif di jadwal
rutin dua kali sehari pagi dan sore hari selama enam hari dengan
waktu pemberian 15-20 menit. Hal ini bertujuan meningkatkan atau
mempertahankan fleksibilitas dan kekutan otot, mempertahankan
fungsi jantung dan pernapasan, mencegah kekakuan pada sendi,
merangsang sirkulasi darah, dan pencegah kelainan bentuk, kekakuan
dan kontraktu, pada lterapi ROM dilakukan dengan merencanakan
program latihan ROM diantaranya umur pasien, diagnosis, tanda vital, dan
lamanya tirah baring (Agusrianto,2020).
 BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dapat disimpulkan dari penjelasan paraprase inferior merupakan
suatu gangguan yang terjadi karena sistem imum yang kurang
menyebabkan cedera neural medula spinalis yang menyebabkan beberapa
fungsi tubuh terganggu. Salah satu masalah yang disebabkan adanya
cedera tersebut adalah gangguan mobolitas fisik atau keterbatasan anggota
gerak pada tubuh secara mandiri.
Masalah gangguan mobilitas fisik pada pasien belum teratasi dan
tingkatkan program tirah baring untuk meminimalkan resiko dekubitus.

B. SARAN
Dari susunan laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan yang
terdapat dalam makalah bisa menjadi bahanpembelajaran dalam program
asuhan keperawatan kelolaan. Jika ada data yang salah atau tambahan data
bisa disampaikan ke penulis.
 DAFTAR PUSTAKA

Agusrianto, 2020. Penerapan Latihan Range of Motion (ROM) Pasif terhadap

Peningkatan Kekuatan Otot Ekstremitas pada Pasien dengan Kasus Stroke.
Vol. 2, No. 2, Agustus 2020, pp 61-66
https://doi.org/10.36590/jika.v2i2.48
http:ojs.yapenas21maros.ac.id/index.php/jika jika@yapenas21maros.ac.id,
p-ISSN: 2337-9847, e-ISSN: 2686-2883 Penerbit: LPPM Akademi
Keperawatan Yapenas 21 Maros

Dewi,K.S.P,.2020. Penatalaksanaan Resiko Penurunan Perfusi Jaringan Cerebral

pada Pasien Hipertensi Emergency. Program Pendidikan Profesi Ners, Fakultas
Ilmu Keperawatan dan Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Semarang

Henninger N, Goddeau RP, Karmarkar A, Helenius J, McManus DD. Atrial

fbrillation is associated with a worse 90-day outcome than other
cardioembolic stroke subtypes. Stroke AHA. 2016;47(6):1486-92

Maimurahman H, Fitria Cemi M. 2012. Keefektifan Range Of Motion (ROM)

terhadap kekuatan otot ekstremitas pada pasien stroke. Profesi Media
Publikasi Penelitian. 9: 1-7

Astrid, M., Elly, E., & Budianto, B. (2011). Pengaruh Latihan Range of Motion
(ROM) terhadap Kekuatan Otot, Luas Gerak Sendi dan Kemampuan
Fungsional Pasien Stroke di RS Sint Carolus Jakarta. Jurnal Ilmu
Keperawatan dan Kebidanan, 1(4), 175-182

Puspitawati, E. Y. (2010). Perbedaan Efektivitas ROM 2x Sehari dan ROM 1x

sehari

Nurarif.A.H , Kusuma. H. (2015. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan

diagnosa
medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: mediaaction
Tim Pokj SDKIDPP PPI .(2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
Definisi Dan Indikator Diagnostik.Edisi 1 Cetakan Ii. Jakarta: Dewan
Pengurus PPN

Tim Pokj SDKIDPP PPI .(2016). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia.Edisi 1 Cetakan Ii. Jakarta: Dewan Pengurus PPN

Tim Pokj SDKIDPP PPI .(2016). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.Edisi 1

Cetakan Ii. Jakarta: Dewan Pengurus PPN
LAMPIRAN NRM :02154786

Nama : Tn, D

Jenis kelamin :Laki-laki

Usia :37 tahun

Tgl lahir: 11-02-1983

Tanggal masuk ruang rawat :19-11-2020 pukul : WIB

Ruang Rawat :Kemuning

PEMANTAUAN RESIKO JATUH

PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala

Morse/ Morse Falls Scale (MFS)
NO PENGKAJIAN SKALA Skoring Skoring Skoring
1 2 3
Saat Tgl Tgl
Masuk 20/11/20 21/11/20
20 20
1. Riwayat jatuh: apakah Tidak 0 25 25 25
pasien pernah jatuh Ya 25
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosa sekunder: apakah Tidak 0 0 0 0
pasien memiliki Ya 15
lebih dari satu penyakit?
3. Alat Bantu jalan: 30 15 15
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda- 30
benda di sekitar
4. Terapi Intravena: apakah Tidak 0 20 20 20
saat ini pasien Ya 20
terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ cara 10 10 10
berpindah: 0
- Normal/ bed rest/
immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal 20
(pincang/ diseret)
6. Status Mental 0 0 0
- Pasien menyadari kondisi 0
dirinya
- Pasien mengalami 15
keterbatasan daya ingat
Total Nilai 85 75 75

Paraf & Nama Petugas yang

Menilai

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko

tinggi

NRM :02154786
Nama : Tn, D
Jenis kelamin :Laki-laki

Usia :37 tahun

Tgl lahir: 11-02-1983
Pengkajian tanggal: 19-11-2020, 10,30 WIB
 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF ( SPMSQ )

NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Jam berapa sekarang ? Jawab :11.14 
2 Tahun berapa sekarang ? Jawab : 2020 
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? Jawab :11-02-1982 
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? Jawab : 38 
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? Jawab : gunung 
telu, 4/2
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama 
Bapak/Ibu? Jawab : 6
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama 
Bapak/Ibu ? Jawab : Ny j, an A, an T, Tn k dan Ny p
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? Jawab : - 
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? 
Jawab :jokowi
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? Jawab : 
20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1
Jumlah 6 4
Analisis Hasil :

Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh

Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan

Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang

Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Berat

LAMPIRAN JURNAL PEMBAHASAN