NAM A
NIM
: 112310101040
Nama Mahasiswa
NIM
: 112310101040
Tempat Pengkajian
: R. Teratai
Tanggal
I. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
: Tn. T
: 46 tahun
: Laki-laki
: Islam
: SD
: Dsn Sukorejo Desa Pakisan
Kec. Tlogosari , Kabupaten
No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Sumber Informasi
: 649174
: Buruh Tani
: Kawin
: 29 April 2014
: 29 April 2014
: Pasien dan keluarga
pasien, Rekam Medis.
Bondowoso
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa medik: Para Parese Inferior
2. Keluhan utama: Px mengatakan bahwa Nyeri pada kaki kanan dan kiri pada bagian tulang
fibia dengan skala nyeri 6-7
P : Px mengatakan merasakan nyeri ketika untuk berdiri lama-lama
Q : Px mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk jarum
R : Tulang tibia kanan dan kiri
T : Munculnya setiap saat tanpa jeda
Px mengatakan bahwa pada awal mulanya saat 2 tahun yang lalu Px jatuh dari ketinggian
kurang lebih 4 m tempat kerjanya sebagai pencari batu besar saat itu Px mengalami patah
tuang dan di bawa ke sangkal putung. Kemudian 2 minggu yang lalu Px mengalami rasa
nyeri yang hebat pada kaki kanan dan kaki kirinya pada bagian tulang tibia dan
merasakan rasa sakit nyeri di panggul kanan dan kiri, saat itu keluarga Px membawanya
ke puskesmas Tlogosari. Kemudian setelah dari puskesmas Tlogosari keluarga Px
membawanya ke UGD dr. H. Koesnadi Bondowoso, setelah itu dilakukan anamnesa di
UGD Px di bawa ke ruang rawat inap di ruang teratai pada pukul 13.30.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Px mengatakan bahwa pernah mengalami kecelakaan kerja di tempat kerjanya pada 5
tahun yang lalu dan mengalami patah tulang.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Px tidak ada alergi obat makanan ataupun plester
c. Imunisasi:
Px mengatakan tidak pernah imunisasi
d. Kebiasaan:
Px mengatakan adalah seorang perokok yang seharinya biasanya menghabiskan 6
putung rokok dalam sehari dan rokok yang di konsumsi adalah rokok kretek.
e. Obat-obat yang digunakan:
Px mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
5. Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada penyakit keluarga yang menurun secara genetik, ataupun menular.
Genogram:
Ket :
= laki-laki
= perempuan
= garis keturunan
X
= meninggal
= pasien
= tinggal serumah
tidur dan harus banyak istirahat dan diselingi latihan gerak tubuh jika
sudah enakan, karena pesan tersebut anjuran dari dokter yang merawat
supaya cepat sembuh.
setelah makan Px minum sebanyak 1 gelas biasa yang setara isi 250 ml.
: Px mengatakan bahwa selera makan dan minum px kurang enak, makan
masih dengan sedikit-sedikit tapi sering dengan makan 2-3 X/ hari 1
porsi dan minum hanya 2 kali sehari 125 ml
3. Pola eliminasi :
Sebelum MRS : BAB : Px mengatakan bahwa BAB 2 X sehari dengan konsistensi feses
padat
BAK : Px mengatakan bahwa BAK 5-6 X sehari dengan konsistensi
Saat MRS
Sebelum MRS : Px mengatakan bahwa tidur pada malam hari selama 7 jam/ hari mulai
pukul 22.00-05.00 wib dan pada siang hari selama 1 jam/ hari mulai
pukul 09.00-13.00 wib dan setelah bangun tidur px merasa badannya
Saat MRS
kaki.
: Px dan keluarga masih belum mengerti apa yang sebenarnya
menyebabkan penyakit pada pasien.
keluarganya
4. Harga diri
: Px mengatakan bahwa px senang bila pekerjaannya
menghasilkan rizki yang banyak
5. Gambaran diri : Px mengatakan bahwa px tidak merasa malu dengan
Saat MRS
menafkahi keluarganya
: Px mengatakan bahwa px tidak nyaman kalau tidak
Saat MRS
kasih sayang, perhatian dan support saat saya sakit saat dibawa ke
rumah sakit dan banyak keluarga yang lain yang menjenguk saya
Saat MRS
nafkah untuk istrinya dan ketika sepulang dari rumah sakit harus
lebih banyak beristirahat.
10. Pola manajemen koping-stress
Sebelum MRS
: Px mengatakan bahwa px tidak merasa stres atau cemas terhadap
Saat MRS
penyakitnya
: Px mengatakan bahwa px cemas atau takut tulang pada kakinya
berdoa
: Px mengatakan bahwa px beranggapan penyakit ini sudah takdir
dari Allah swt. px mencoba sabar untuk menghadapinya
TD : 130/80 mmHg
N : 60 x/ menit
S : 36,5 OC
RR : 20 x/ menit
1. Kepala
I: bentuk simetris, tidak terdapat jejas, , rambut bersih, distribusi rambut merata, warna
rambut hitam,dan tidak mudah rontok
P: tidak terdapat nyeri tekan tekstur rambut halus dan tidak terdapat benjolan
2. Mata
I: palpebra tidak edema, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor,
posisi mata simetris dan penglihatan tidak kabur
P: tidak terdapat nyeri tekan
3. Telinga
I: posisi telinga normal, aurikel normal, bentuk simetris dan tidak menggunakan alat
bantu pendengaran
P: tidak terdapat nyeri tekan
4. Hidung
I: posisi hidung normal, bentuk hidung simetris, tidak ada cairan atau sekret
P: tidak terdapat nyeri tekan
5. Mulut
I: gigi bersih, tidak memakai gigi palsu, gusi merah muda, lidah bersih, bibir tidak pucat,
basah, dan kemampuan berbicara lancar
P: tidak terdapat nyeri tekan mulut
6. Leher
I: kelenjar tiroid tidak membesar
P: tidak teraba kelenjar tiroid, kelenjar limfe tidak membesar,tidak terdapat nyeri tekan
7. Dada
I: tidak terdapat jejas, retraksi dada +/+, tidak terdapat kaku kuduk
P: tidak terdapat nyeri tekan, vocal premitus +/+, tidak terdapat kardiomegali
P: sonor +/+ (paru), pekak (jantung)
A: vaskuler +/+ (paru), BJ 1 BJ 2 tunggal (jantung)
8. Abdomen
I: perut tidak membuncit, tidak ada luka
A: bising usus 9 x/menit
P: tidak terdapat nyeri tekan abdomen dan sekitarnya, tidak terjadi hepatomegali, hepar
dan lien tidak teraba
P: timpani
9. Urogenital
I: tidak terdapat jejas, tidak terpasang alat bantu perkemihan
P: tidak terdapat nyeri tekan
10. Ekstremitas
1234
123
(ekstremitas bawah)
I: terdapat perubahan bentuk tulang pada kaki kanan dan kiri pada bagian tulang tibia.
P: tonus otot (5,5,5,5)
11. Kulit dan kuku
I: tidak terdapat sianosis dan kuku pendek bersih
P: tugor kulit baik dan CRT< 2 menit
12. Keadaan lokal
Px mengatakan awalnya badan dan kakinya terasa kaku dan nyeri di bagian kaki kanan
dan kiri, dan sekarang sudah bisa bergerak setelah dilakukan latihan ROM (range of
motion)
V. Terapi
Terapi mulai diberikan pada tanggal 29 april 2014
-
Inf RL 10 tpm
Inj ketorolac 2 X 30 mg
Tab. Sohobion 500 mg 2 X 1
Diet nasi
w= 0- 20 mm P= 0-10 mm
Hb = 16, 1 gr %
P = 14-18
4000-10000
Trombosit = 192.000/mm
150000-400000
Urea = 31 mgr%
10-50
SGOPT = 29 u/I
(tidak normal) p= 37 w= 31
SGPT = 30 u/I
w = 12-15
p= 42 w= 32
ANALISA DATA
NO
DATA PENUNJANG
.
1.
DS:
ETIOLOGI
Nyeri akut
Iritasi
DO:
saraf
serabut
TD : 130/80 mmHg
N : 60 x/ menit
spasme
otot
S : 36,5 OC
paravertebralis
RR : 20 x/ menit
Px
terlihat
meringis
kesakitan
Skala nyeri (6-7)
Tonus otot (5,5,5,5)
Trauma medula
spinalis
Hemoragi
kerusakan
medulla spinalis
Jatuh dari
ketinggian 4 m
MASALAH
Nyeri akut
Kecelakaan
Kerja
2.
DS:
Pasien mengatakan bahwa
Gangguan
Gangguan
Eliminasi BAB
Eliminasi
gangguan fungsi
sayurTrauma medula
spinalis
Hemoragi
kerusakan
medulla spinalis
Jatuh dari
ketinggian 4 m
Kecelakaan
Kerja
3.
DS:
Retensi Urine
Retensi Urine
gangguan fungsi
DO:
fesika urinaria
spasme
otot
paravertebralis
Trauma medula
spinalis
Hemoragi
kerusakan
medulla spinalis
Jatuh dari
ketinggian 4 m
Kecelakaan
4.
DS:
Kerja
Gangguan
Gangguan
Mobilitas fisik
Mobilitas Fisik
sulit berjalan
DO:
-
Fungsi
Px terlihat kakinya tidak Pergerakan
kuat berjalan jarak jauh
sendi menurun
Kerusakan
lumbal 2-5
Trauma medula
spinalis
Hemoragi
kerusakan
medulla spinalis
Jatuh dari
ketinggian 4 m
Kecelakaan
Kerja
No.
Diagnosa Keperawatan
Nama
dan
Senin,
29
April 1
2014
Selasa,
29 April 2
2014
Tangan
Muhamad
Terang
Tanda
Rifqi
Wibowo
Gangguan
eliminasi
BAB Muhamad
Rifqi
Px
mengatakan
bahwa
Rabu,
30
April 3
2014
april
- Bising usus 9 X/menit
Retensi urin b.d hambatan dalam Muhamad
refleks berkemih
-
Rabu,
2014
30
April 4
Wibowo
Rifqi
Wibowo
Rifqi
Diagnosa
29 April Nyeri
RENCANA TINDAKAN
PERAWATAN
akut Tujuan:
2014/
berhubungan
DX 1
Nama
Perawat/Mhs
Rifqi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik relaksasi progresif
4. Monitor vital sign
5. Kolaborasi pemberian obat analgesik
29
Gangguan
April
2014/
DX 2
sensori
motorik
Tujuan:
Kriteria hasil:
1. Px mampu BAB tanpa mengalami
Rifqi
kesulitan
Rencana keperawatan:
1. Monitor tanda dan gejala konstipasi
2. Anjurkan pasien untuk makan buahbuahan dan makanan berserat tinggi
3. Monitor
pergerakan
usus,
frekuensi,
konsistensi
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake makanan dan cairan
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian obat pencahar
urin Setelah dilakukan askep selama 2 x 24 jam, Rifqi
30 April/ Retensi
Dx 3
b.d
dalam
berkemih
miksi
pada
30 April/ Gangguan
Dx 4
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa 1
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
Selasa, 29 April 1. Mengkaji skala nyeri dan lokasi,durasi,frekuensi, kualitas
EVALUASI
Jam: 09.30 wib
2014
dan karakteristik
Hasil: Px mengatakan masih terasa nyeri pada kaki bagian
kanan dan kiri, dan nyeri setiap jam tanpa jeda (skala 6-7)
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Hasil: Px mengatakan bahwa rasa nyeri yang
dirasakannya seperti di tusuk-tusuk
3. Mengajarkan teknik relaksasi progresif
Hasil: Px mengatakan bahwa melakukannya
saat
O: TD : 130/80 mmHg
N : 60 x/ menit
S : 36,5 OC
RR : 20 x/ menit
Px terlihat meringis kesakitan
Skala nyeri (6-7)
Diagnosa 2
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
EVALUASI
auskultasi
bising
usus
X/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 2,3,4,5
dan cairan
Hasil : px mengatakan mengerti dan segera makan dengan
porsi sedikit tapi sering
5. Telah di lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat pencahar
Hasil : px mengatakan belum bisa BAB dengan lancar
Diagnosa 3
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
Rabu 30 April 1. Menganjurkan pasien untuk miksi pada interval yang
EVALUASI
Jam: 08.00 wib
2014
ditentukan
Hasil : Px mengatakan dapat mengerti penjelasan dari
perawat tentang interval miksi
2. Menganjurkan untuk pengaturan awal dan akhir jadwal
waktu untuk toileting
Hasil : Px mengatakan terlihat sudah melakukan toileting
dengan benar
3. Monitor intake dan output cairan
Hasil : Px mengatakan bahwa minum air putih 1-2 X
Diagnosa 4
WAKTU
IMPLEMENTASI
PARAF
Rabu, 30 April
1. Mengajarkan pasien untuk ambulasi ROM
Hasil : Px mengatakan dapat menggerakan
2014
persendian tulang pada kakinya dengan baik
Jam: 10.00 wib
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Hasil : Px mengatakan dapat berjalan namun tidak
terlalu jauh
3. Melatih pasien
EVALUASI
Jam: 10.00 wib
S: Px mengatakan dapat berjalan agak
jauh
dengan
menggunakan
kakinya
O: Px terlihat kakinya
dalam
pemenuhan
kebutuhan
aktivitas sehari-hari
Hasil : Px mengatakan dapat berjalan dan berdiri
agak lama jika saat ingin BAK
4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Hasil : Px mengatakan makannya sudah enak
namun masih sedikit-sedikit
5. Telah dilakukan kolaborasi
dengan
tenaga
kedua
kuat berjalan