FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS

TANGGAL PENGKAJIAN: 04 april 2019

1. Data Demografi
No. Rekam Medik : 0028xxx
Ruangan : Pav Sakinah No. tempat tidur: 404
Usia :26 Tahun
Status Pernikahan : ꙱ Menikah
Pekerjaan : ꙱ Bekerja
Agama : ꙱ Islam
Alamat : Sidoarjo
Tanggal Masuk : 04 April 2019
Alasan Masuk RS : perut kencang-kencang, keluar lender darah
Diagnosa Awal : G1P0A0
Diagnosa Sekarang : G0P1A0
Pembedahan : tidak ada
Alasan Pembedahan : tidak ada
Tanggal Pembedahan : tidak ada
Penvulit dalam pembedahan : tidak ada

2. Status Kesehatan saat ini

Keluhan Utama: (hal-hal yang dikeluhkan pasien pada saat pengkajian)

nyeri didaerah jahitan geenetalia.

Upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi

pasien tidak terlalu banyak bergerak, px lebih nnyaman ketika berbaring dan ADL dibantu
sebagian
Riwayat penyakit Sekarang : (perjalanan penyakit yang sekarang diderita, mulai dari awal sampai
MRS pada saat ini)
…………………………………………….. ……………………………………………..
……………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : (penyakit dahulu yang pernah diderita/masih diderita dan tidak dipadukan
dengan penyakit sekarang)
Px mengatakan tidak memiliki penyakit kronis , dan tidak mempunyai penyakit seperti DM, Jantung
Riwayat pengobatan yang pernah dikonsumsi/jenis pengobatan: (pengobatan atau jenis obat yang
pernah dikonsumsi sebelum masuk rumah sakit)
Px mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan tidak mengkonsumi minuman tradisional
(jamu)
Alergi : (apakah mempunyai alergi ? alergi apa?)( Misal: Alergi obat, makanan, kosmetik, dll)
Px mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan
Keadaan umum: ( kesadaran; orientasi terhadap: dirisendiri, orang, waktu, tempat; kondisi fisik secara
umum)

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis
GCS 456
Tanda – Tanda Vital :
TD : 110/70 mmhg RR : 18 x/mnt
Nadi : 68 x/mnt Suhu : 36 C
IMT : 57 kg/ 1,53 m = 23,75 (beresiko obesitas)
3. Riwayat Obstetrik
a. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur :13 th Siklus : teratur
Banyaknya : 40 cc/hari Lamanya : 1 minggu
HPHT : 3 Juli 2018 Keluhan : -
b. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : Tidak
Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas an

No TH Umur Penyuli Jenis Penolong Penyuli lasras Infeks Perdarahan Jeni B
Kehamila t t i i s
n
1 2019 9 bulan Tdk ada Normal Bidan Tdk ada Tdk Tdk 50cc L 3,2
dng ada ada g
(1hr) episiotomy

4. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN (MENURUT GORDON)

1. Pola managemen kesehatan-persepsi kesehatan
Px mengatakan senang dengan kehamilan saat ini, karena ini merupakan kehamilan pertama.
Px rutin melakukan pemeriksaan kehamilan, makan-makanan yang baik untuk ibu hamil,
serta px juga rutin minum vitamin kehamilan untuk menjaga kehamilan tetap sehat.
Selama di RS klien berusaha sembuh dengan cara mengikuti anjuran dokter / bidan.

2. Pola nutrisi-metabolik
SMRS : Px mengatakan sebelum masuk rumah sakit px dapat makan dengan baik, makan
sekitar 3-5 piring perhari dengan porsi 1 piring habis (nasi,lauk,sayur). Px minum 1 hari bisa
6-8 gelas per hari.
MRS : Selama di RS px hanya makan makanan diit dari RS 2 kali sehari 1 piring habis ,
terkadang makan makanan kecil yang dibawakan suami. Px minum 6-8 gelas perhari.

3. Pola eliminasi
SMRS : sebelum masuk rumah sakit px BAB 1-2 kali sehari konsistensi lunak, berwarna
kuning , BAK sekitar 5-7 kali dalam sehari dengan warna kuning jernih, tidak bau.
MRS : Px mengatakan selama di RS setelah melahirkan belum BAB dan BAK hanya 1x pagi
hari tadi.

4. Pola aktivitas-latihan
SMRS : px mampu melakukan pekerjaan sendiri tanpa bantuan dari keluarga dan orang lain,
px mampu memenuhi ADL dengan sendiri, px mampu kekamar mandi dan berganti pakaian
sendiri tanpa bantuan dari keluarga maupun orang lain , selama hamil px juga sering jalan
jalan pagi Bersama suami.
MRS : Px hanya mampu mika –miki bergeser, dan duduk, jika ke kamar mandi dan berganti
pakaian px memerlukan bantuan dari suami maupun orang lain, karena rasa nyeri luka jahitan
yang dirasakan px.

5. Pola istirahat tidur

SMRS : Sebelum masuk RS px dapat tidur sehari 7 – 8 jam malam, 2-3 jam untuk siang dan
istirahat yang cukup.
MRS : px dapat tidur sehari 6-7 jam , terbangun karena anaknya menangis dan karena nyeri
pada luka jahitan.
6. Pola persepsi-kognitif
Px mengatakan merasa nyeri pada luka jahitan tetapi ibu merasa senang dengan kehadiran
anak pertamanya.
7. Pola konsep diri – persepsi diri
Px mengatakan pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara px sangat puas dengan dirinya
dalam menjelankan peran sebagai ibu dan istri . untuk kehamilan ini, pasien mengatakan
takut jika terjadi sesuatu terhadap bayi dan dirinya.
8. Pola hubungan peran
Px mengatakan orang terdekat adalah suami dan keluarga nya terutama ibu px yang selalu
mendampingi. Px mengatakan selama ini hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat
sekitar baik baik saja.
Selama di RS hubungan antar px dan tenaga kesehatan juga kooperatif.
9. Pola reproduksi seksual
Selama hamil px sudah ada kesepakatan dengan suami untuk mengurangi frekuensi hubungan
seksual. Tidak ada gangguan dalam melakukan aktifitas tersebut, juga tidak terjadi kontak
bleeding.
10. Pola toleransi terhadap stress-koping
Ketika rasa sakit muncul px mengucapkan kalimat-kalimat puji-pujian serta istighfar yang
banyak dan ketika ada masalah atau harus mengambil keputusan selalu minta pertimbangan
suami / keluarganya.

11. Pola keyakinan-nilai

SMRS : px mengatakan bahwa keluarga beragama islam serta rajin dalam melakukan ibadah,
shalat 5 wakttu.
MRS : Setelah di RS px mengatakan tetap melakukan sholat dengan duduk tetapi jika nyeri
px tidak melakukan sholat , hanya berdoa saja.

5. Pemeriksan Fisik
Kepala :

 Inspeksi :tidak ada lesi pada kepala, rambut bersih, tidak ada odema pada kepala,
wajah terlihat simetris , tidak ada cholasma pada wajah px
  Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada bagian wajah px

Mata :

 Inspeksi: mata terlihat putih bening dan jernih, konjungtiva pink muda sama dengan
warna kuku tidak ada tanda-tanda anemia pada ibu, ada palpebra odema

 Palpasi : tidak memakai alat bantu penglihatan

Hidung :

 Inspeksi: tidak ada pergerakan cuping hidung , sekret hidung bersih

 Palpasi : tidak ada kelainan tulang pada hidung , tidak memakai alat bantu

Mulut dan Tenggoroan:

 Inspeksi: mulut bersih , bibir terlihat kering sedikit lembab dan berwarna pink , tidak
ada karies gigi , tidak ada stomatitis

 Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena junggularis

Dada dan Axilla:

 Inspeksi: payudara terlihat simetris , terdapat hiper pigmentas aerola papila mame,
puting susu menonjol keluar.

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada payudara, payudara lembut dan kenyal, tidak ada
benjolan pada bagian axilla, ASI sudah keluar.

 Perkusi : irama teratur, tidak ada whezzing

 Auskultasi : suara nafas normal


Abdomen (Pemeriksaan Fisik Reproduksi)

 Inspeksi: datar , tidak ada linea alba, terdapat striae gravidarium TFU 2 jari dibawah
pusat

 Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusat

 Perkusi : teraba lunak

 Auskultasi : peristaltic positif agak lemah

Genitourinary:

 Inspeksi: lochia jumlahnya sedang , warna merah gelap, terdapat bekuan kecil.

 Palpasi : sebanyak +- 50cc

Pemeriksaan Khusus: Ekstrimitas (Integumen)

 Inspeksi:tidak ada lesi, tidak ada cacat atau kelainan pada tulang.

 Palpasi : CRT 3 detik

Pemeriksaan Khusus: Muskuloskeletal

 Inspeksi: tidak ada varises, tidak ada oedema , tidak terjadi kelainan pada
muskuloskeletal

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak terasa sakit jika di gerakan

 Perkusi : -

 Kekuatan otot: kekuatan otot 5 (1-5)

 Refleks: refleks positif