LK Abdominal Pain
LK Abdominal Pain
R
DENGAN ABDOMINAL PAIN DI RUANG BOUGENVILLE 3
DI RSUD dr LOEKMONO HADI KUDUS
DISUSUN OLEH :
62019040036
TAHUN 2019
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Riwayat Kesehatan
Pukul 11.00
Foto thoraks pada tanggal 11-11-2019 pukul 10.30 WIB : kesimpulan berbentuk normal ,
kondisi paru-paru : baik
Pemeriksaan jantung : suara jantung mur-mur gallop. Hasil pemeriksaan foto thoraks
jantung : -
TD : 120/70 mmHg
Status oksigen perifer : akral kaki teraba hangat CRT >2 detik.
Nutrisi : Jenis diet bubur TP 1900kkal . Menu yang disajikan : bubur tepung, sayur
kembang kol, telur , air putih 220 ml
Keluhan : Mual Muntah Tidak nafsu makan. Sejak : - (tidak ada keluhan)
bedrest total miring kanan kiri dengan bantuan duduk secara mandiri duduk
dengan bantuan berdiri secara mandiri berdiri dengan bantuan berjalan mandiri
berjalan dengan bantuan.
Keluhan pada saat aktifitas : tiba – tiba nyeri di bagian perut kanan bawah
P : pasien mengatakan nyeri tanpa sebab, terkadang muncul tiba – tiba, terkadang muncul
setelah makan
Q : pasien mengatakan kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk, diremas - remas
R : Pasien mengatakan nyeri di bagian perut kanan bawah sampai ulu hati (prosesus
sifoideus)
S : skala nyeri 5
T : nyerinya hilang timbul selama 5-10 menit
Nadi : 74 x/menit.
Peristaltik usus 10 x/menit. Hasil USG abdomen tanggal 11 November 2019 pukul 10.30 :
kesan apendiksitis
BAK. Frekwensi 3 x/hari. Volume 1200 cc/24 jam. Warna urin : kuning jernih
kuning keruh merah bernanah. Alat bantu pengeluaran urin : kateter permanen
kateter sementara.
Hasil USG abdomen tanggal 11 November 2019 pukul 10.30 : kesan apendiksitis
Laboratorium urin : ureum - , kreatinin - , sel darah merah dalam urin
Istirahat tidur : lama tidur malam 5 jam 30 menit. (jam 12 malam, bangun 00.30 tidur lagi
pukul 01.00 bangun pukul 05.00 ) Lama tidur siang 20 menit . (jam 12 siang tidur, bangun
pukul 12.20) jam. Jam tidur malam 00.00 s/d 05 .00 . Pasien mengatakan tidak cukup tidur
karena nyeri perut. Oleh karena itu pasien sering mengantuk dan lemas
Kondisi setelah bangun tidur : ngantuk lelah segar terasa pegal semua.
Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh : suhu 362 oC. Keluhan yang dirasakan saat ini :
badan panas (tidak ada keluhan)
Menjaga kebersihan : tampilan tubuh terkesan : bersih kotor. Aroma tubuh tercium
wangi tidak sedap. Tampilan rambut bersih kotor tidak beraturan rapi
aroma berbau aroma wangi
Kebersihan gigi: bersih kotor gigi berlubang. Kebersihan kulit bersih kotor
lembab kering pecah-pecah
Kondisi luka bersih kotor kering berair bengkak merah berbau pucat
kehitaman.
Kebutuhan bekerja : pekerjaan saat ini Petani Jenis pekerjaan menurut pasien tergolong
ringan Resiko pekerjaan c
patah tulang memar otot c
gangguan tulang belakang
Pasien istirahat dari bekerja selama 1 hari. Support dari tempat kerja saat ini support biaya
support psikologi support doa bersikap cuek tempat bekerja tidak ada yang tahu.
Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bisa bekerja setelah sakit tinggi rendah
tidak merasa
Kebutuhan beribadah : ibadah yang dijalankan saat sakit sholat berdoa puji-pujian
Semedi
Kebutuhan berpakaian : pakaian saat ini bersih kotor rapi acak-acakan. Bahan
pakaian yang nyaman menurut pasien tebal tipis ketat longgar. Frekwensi ganti
pakaian : 1 x/hari
Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman) : kondisi yang mengancam saat ini,
pasien lemah
Ketidaknyamanan yang dirasakan : nyeri, skala 5 , lokasi di kaki bagian kiri, lama nyeri
sewaktu-waktu
P : pasien mengatakan nyeri tanpa sebab, terkadang muncul tiba – tiba, terkadang muncul
setelah makan
Q : pasien mengatakan kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk, diremas - remas
R : Pasien mengatakan nyeri di bagian perut kanan bawah sampai ulu hati (prosesus
sifoideus)
S : skala nyeri 5
T : nyerinya hilang timbul selama 5-10 menit
Gatal, lokasi , lama gatal menit. Resiko jatuh tinggi rendah.
Obat-obatan pasien :
Ny.R
Hematokrit L 39.4 % 36 – 47
Limfosit L 26 % 25 – 40
DO :
- Pasien tampak meringis, memegangi
perut
- Pemeriksaan penunjang menunjukkan
kenaikan leukosit 19,9 (rentang normal
4,0- 12)
- Hasil USG abdomen tanggal 11
November 2019 pukul 10.30 : kesan
apendiksitis
Senin, 11 DS : Pasien mengatakan tidur terganggu, Gangguan Pola Adanya nyeri di
November lama tidur malam 5 jam 30 menit. (jam 12 Tidur bagian abdomen
2019 (11.10) malam, bangun 00.30 tidur lagi pukul Domain 4
01.00 bangun pukul 05.00 ) Lama tidur Aktivitas
siang 20 menit . (jam 12 siang tidur, Istirahat
bangun pukul 12.20) jam. Jam tidur Kelas 1
malam 00.00 s/d 05 .00 . Pasien Tidur/Istirahat
mengatakan tidak cukup tidur karena nyeri (Kode 000198)
perut.
DO:
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan apendiksitis Domain 12 Kenyamanan, Kelas 1
Kenyamanan Fisik (Kode 00132)
2. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri akut yang di rasakan. Domain
4 Aktivitas Istirahat. Kelas 1 Tidur/Istirahat (Kode 000198)
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
11 – 11 - 2019
D0 :
- Pengkajian nyeri
Pasien Nampak meringis kesakitan dengan hasil
skala nyeri 5
- Hasil Usg abdomen : Apendiksitis
- Pengkajian pola tidur
Wajah pasien mengantuk dan keadaan umum
lemas
1,2 Senin Memberikan posisi nyaman dan DS : Pasien mengatakan bersedia mengikuti instruksi
11-11-2019 mengedukasi pasien ketika
DO : Pasien tidur dengan posisi supinasi dan sebelum tidur
nyeri (nafas dalam), motivasi
Jam 11.05 melakukan nafas dalam
pasien sebelum tidur
- Pengkajian nyeri
Pasien Nampak meringis kesakitan dengan hasil
skala nyeri 6
- Hasil Usg abdomen : Apendiksitis
- Dilakukan operasi apendiksitis , terdapat luka
dibagian perut kanan bawah (vertical kurang lebih
15 cm, luka tertutup kassa steril dan hepavic)
- Pengkajian pola tidur
Wajah pasien mengantuk dan keadaan umum
lemas
1,2 Selasa Memberikan posisi nyaman dan DS : Pasien mengatakan bersedia mengikuti instruksi
12-11-2019 mengedukasi pasien ketika
DO : Pasien tidur dengan posisi supinasi dan sebelum tidur
nyeri (nafas dalam), motivasi
Jam 11.10 melakukan nafas dalam
pasien sebelum tidur
- Pengkajian nyeri
Pasien Nampak meringis kesakitan dengan hasil
skala nyeri 5
- Hasil Usg abdomen : Apendiksitis
- Dilakukan operasi apendiksitis , terdapat luka
dibagian perut kanan bawah (vertical kurang lebih
15 cm, luka tertutup kassa steril dan hepavic)
- Pengkajian pola tidur
Wajah pasien mengantuk dan keadaan umum
lemas
1,2 Rabu Memberikan posisi nyaman dan DS : Pasien mengatakan bersedia mengikuti instruksi
13-11-2019 mengedukasi pasien ketika
DO : Pasien tidur dengan posisi supinasi dan sebelum tidur
nyeri (nafas dalam), motivasi
Jam 08.10 melakukan nafas dalam
pasien sebelum tidur
Kamis Nyeri akut S : pasien mengatakan masih sedikit nyeri bagian perut kanan bawah
14-11-2019 O : TD : 120/80 mmHg
SPO2 : 98%
Jam 13.00
N : 93 x/menit
S : 36°C
RR : 20 x/mnt
Skala nyeri : 5
Hasil Usg : Apendiksitis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kamis Gangguan istirahat tidur S : Pasien mengatakan susah tidur, terbangun tengah malam
14-11-2019 O : Ku baik,,mengantuk
TD : 120/80 mmHg
Jam 13.00 N : 93 x/menit
S : 36 °C
RR : 20 x/mnt
SPO2 : 98 %
P : Lanjutkan intervensi