LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Tegallalang I
Bulan : Juli 2015

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas Bina Total Keterangan
Baru Lanjutan
A. PEMBINAAN INDIVIDU
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. PEMBINAAN KELUARGA
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 2 10 0 12
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 2
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran
A Jumlah kasus maternal risti/rawan kesehatan 0 8 0 8
B Jumlah kasus anak risti/rawan kesehatan 0 13 0 13
C Jumlah kasus masalah gizi 0 13 0 13
D Jumlah kasus penyakit menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus usia lanjut risti/rawan kesehatan 0 11 0 11
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 0 11 0 11
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A sampai F
G.1 Kasus…… 0 0 0 0
G.2 Kasus…… 0 0 0 0
G.3 Kasus…… 0 0 0 0
C. PEMBINAAN KELOMPOK
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sbb:
3.1 Jumlah kelompok balita 0
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji 0
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan…. 0
D. PENEMUAN KASUS DAN RUJUKAN
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan ( deteksi dini ) 0 jenis kasus
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KET
KM-1 KM-2 KM-3 KM-4
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 2 0 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 0 0 0

Mengetahui Tegallalang 5, Agustus 2015

Kepala UPT Kesmas Tegallalang I Pembuat laporan

dr I Wayan Gede Wirawan ( )

Nip : Nip :
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Tegallalang I
Bulan : Agustus 2015

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas Bina Total Keterangan
Baru Lanjutan
A. PEMBINAAN INDIVIDU
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. PEMBINAAN KELUARGA
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 2 12 0 14
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 2
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran
A Jumlah kasus maternal risti/rawan kesehatan 0 8 0 8
B Jumlah kasus anak risti/rawan kesehatan 0 13 0 13
C Jumlah kasus masalah gizi 0 13 0 13
D Jumlah kasus penyakit menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus usia lanjut risti/rawan kesehatan 0 11 0 11
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 2 11 0 13
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A sampai F
G.1 Kasus…… 0 0 0 0
G.2 Kasus…… 0 0 0 0
G.3 Kasus…… 0 0 0 0
C. PEMBINAAN KELOMPOK
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sbb:
3.1 Jumlah kelompok balita 0
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji 0
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan…. 0
D. PENEMUAN KASUS DAN RUJUKAN
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan ( deteksi dini ) 0 jenis kasus
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KET
KM-1 KM-2 KM-3 KM-4
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 2 0 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 0 0 0

Mengetahui Tegallalang 5, September 2015

Kepala UPT Kesmas Tegallalang I Pembuat laporan
dr I Wayan Gede Wirawan ( )
Nip : Nip :

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Tegallalang I
Bulan : September 2015

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas Bina Total Keterangan
Baru Lanjutan
A. PEMBINAAN INDIVIDU
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. PEMBINAAN KELUARGA
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan 2 14 0 16
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 2
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran
A Jumlah kasus maternal risti/rawan kesehatan 0 8 0 8
B Jumlah kasus anak risti/rawan kesehatan 0 13 0 13
C Jumlah kasus masalah gizi 0 13 0 13
D Jumlah kasus penyakit menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus usia lanjut risti/rawan kesehatan 14 11 0 25
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 1 13 0 14
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A sampai F
G.1 Kasus…… 0 0 0 0
G.2 Kasus…… 0 0 0 0
G.3 Kasus…… 0 0 0 0
C. PEMBINAAN KELOMPOK
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sbb:
3.1 Jumlah kelompok balita 0
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji 0
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan…. 0
D. PENEMUAN KASUS DAN RUJUKAN
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan ( deteksi dini ) 0 jenis kasus
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KET
KM-1 KM-2 KM-3 KM-4
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 2 0 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 0 0 0

Mengetahui Tegallalang 5, Oktober 2015

Kepala UPT Kesmas Tegallalang I Pembuat laporan
dr I Wayan Gede Wirawan ( )
Nip : Nip :