CHECK LIST

WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN

Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

DOKUMEN ADA TIDAK ADA

a. Administratif (Legalisir oleh pejabat yang berwenang)

- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
 Bagi Badan Usaha, Firma, dan Perusahaan Komanditer
- Profil Perusahaan :
 Tanda Daftar Perusahaan
 Surat Izin Usaha Perdagangan
 Susunan direksi dan daftar pemegang saham
 Akta pendirian badan usaha yang bergerak dibidang
pertambangan
 Bagi Koperasi
- Profil Koperasi :
 Susunan pengurus koperasi
 Akta pendirian koperasi yang bergerak dibidang usaha
pertambangan
b. Teknis (Legalisir oleh pejabat yang berwenang):
- Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang
dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang
berlaku secara nasional (sejajar dengan lintang bujur dan
menggunakan peta dasar RBI BIG skala minimal 1:25.000) sesuai
dengan Peraturan Menteri ESDM No. 12 tahun 2011 tentang Tata
Cara Penetapan Wilayah Usaha Pertambangan dan Sistem Informasi
Wilayah Pertambangan Mineral dan Batubara;
- Koordinat batas WIUP
c. Finansial (Legalisir oleh pejabat yang berwenang)
c.1 Mineral Logam dan Batubara
- Menyerahkan Bukti pembayaran harga nilai kompensasi data
informasi hasil lelang WIUP mineral logam dan batubara sesuai
dengan nilai penawaran lelang;
c.2 Mineral Bukan Logam dan Batuan
- Menyerahkan bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah dan
pencetakan peta sesuai luas permohonan WIUP dengan
mengikuti ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 9 tahun 2012.
Biaya pencadangan wilayah kepada Kementerian ESDM pada
Bank Indonesia dengan Kode Rekening 423116.

Surabaya, ………

Penerima Berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

……………………….. ------------------ ------------------

 CHECK LIST
IZIN USAHA PERTAMBANGAN EKSPLORASI

Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
a) Syarat Administratif (Legalisir oleh pejabat yang berwenang):
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
 Bagi Badan Usaha, Firma, dan Perusahaan Komanditer
- Profil Perusahaan :
 Tanda Daftar Perusahaan
 Surat Izin Usaha Perdagangan
 Susunan direksi dan daftar pemegang saham
 Akta pendirian badan usaha yang bergerak
dibidang pertambangan
 Bagi Koperasi
- Profil Koperasi :
 Susunan pengurus koperasi
 Akta pendirian koperasi yang bergerak dibidang
usaha pertambangan
b) Syarat Teknis (Legalisir oleh pejabat yang berwenang):
- Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli
pertambangan dan/ atau geologi yang berpengalaman paling
sedikit 3 (tiga) tahun;
- Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis
lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi
geografis yang berlaku secara nasional (sejajar dengan
lintang bujur dan menggunakan peta dasar RBI BIG skala
minimal 1:25.000) sesuai dengan Peraturan Menteri ESDM
No. 12 tahun 2011 tentang Tata Cara Penetapan Wilayah
Usaha Pertambangan dan Sistem Informasi Wilayah
Pertambangan Mineral dan Batubara;
- Rencana Kerja Eksplorasi
c) Syarat lingkungan:
- Surat pernyataan bermaterai cukup untuk mematuhi
ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
d) Syarat finansial (Legalisir oleh pejabat yang berwenang):
- Bukti pembayaran harga nilai kompensasi data informasi
hasil lelang WIUP mineral logam dan batubara sesuai dengan
nilai penawaran lelang atau bukti pembayaran biaya
pembayaran pencetakan peta WIUP mineral bukan logam
dan batuan atas permohonan wilayah.
Surabaya,_________

Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

------------------- ------------------ -----------------

 CHECK LIST
IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI

Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
a) Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup, untuk mineral logam wajib diajukan
maksimal 5 hari
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
 Bagi Badan Usaha, Firma, dan Perusahaan Komanditer
- Profil Perusahaan :
 Tanda Daftar Perusahaan
 Surat Izin Usaha Perdagangan
 Susunan direksi dan daftar pemegang saham
 Akta pendirian badan usaha yang bergerak dibidang
pertambangan
 Bagi Koperasi
- Profil Koperasi :
 Susunan pengurus koperasi
 Akta pendirian koperasi yang bergerak dibidang usaha
pertambangan
b) Syarat Teknis :
- Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur
sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku secara
nasional (sejajar dengan lintang bujur dan menggunakan peta dasar RBI BIG
skala minimal 1:25.000) sesuai dengan Peraturan Menteri ESDM No. 12 tahun
2011 tentang Tata Cara Penetapan Wilayah Usaha Pertambangan dan Sistem
Informasi Wilayah Pertambangan Mineral dan Batubara;
- Peta WIUP yang sudah terkoreksi yang memuat: situasi topografi, batas
wilayah, dan koordinat setempat dengan skala 1:1000 serta kesepakatan
dengan pemilik lahan untuk lahan milik masyarakat;
- Laporan eksplorasi wilayah yang akan ditambang;
- Laporan studi kelayakaan (termasuk rencana pembangunan sarana dan
prasarana penunjang kegiatan operasi produksi) yang disetujui oleh Dinas
ESDM;
- Rencana reklamasi dan pascatambang yang disetujui oleh Dinas ESDM ;
- Rencana kerja dan anggaran biaya yang disetujui oleh Dinas ESDM;
- Tenaga ahli pertambangan dan/ atau geologi yang berpengalaman paling
sedikit 3(tiga) tahun.
c) Syarat lingkungan :
- Surat pernyataan kesanggupan untuk memenuhi ketentuan peraturan
perundang- undangaan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup;
- Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.
d) Syarat finansial :
- Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik;
- Bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir (khusus mineral logam
dan batubara);
- Bukti pembayaran penganti investasi sesuai dengan nilai penawaran lelang
bagi pemenang lelang WIUP yang telaah berakhir (khusus mineral logam dan
batubara).

Surabaya,
Penerima Berkas Pemroses Izin Tim Pelaksana

--------------------- ------------------- ------------------

 CHECK LIST

PERPANJANGAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI

Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
a) Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup, untuk mineral logam wajib
diajukan maksimal 5 hari
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
 Bagi Badan Usaha, Firma, dan Perusahaan Komanditer
- Profil Perusahaan :
 Tanda Daftar Perusahaan
 Surat Izin Usaha Perdagangan
 Susunan direksi dan daftar pemegang saham
 Akta pendirian badan usaha yang bergerak dibidang
pertambangan
 Bagi Koperasi
- Profil Koperasi :
 Susunan pengurus koperasi
 Akta pendirian koperasi yang bergerak dibidang usaha
pertambangan
b) Syarat Teknis :
- Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang
dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang
berlaku secara nasional (sejajar dengan lintang bujur dan
menggunakan peta dasar RBI BIG skala minimal 1:25.000) sesuai
dengan Peraturan Menteri ESDM No. 12 tahun 2011 tentang Tata Cara
Penetapan Wilayah Usaha Pertambangan dan Sistem Informasi Wilayah
Pertambangan Mineral dan Batubara;
- Peta WIUP yang sudah terkoreksi yang memuat: situasi topografi,
batas wilayah, dan koordinat setempat dengan skala 1:1000 serta
kesepakatan dengan pemilik lahan untuk lahan milik masyarakat;
- Rencana reklamasi dan pascatambang yang disetujui oleh Dinas ESDM
;
- Rencana kerja dan anggaran biaya yang disetujui oleh Dinas ESDM;
- Laporan akhir kegiatan operasi produksi;
- Laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan;
- Neraca sumber daya dan cadangan.
c) Syarat finansial :
- Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan
publik;
- Bukti pembayaran iuran tetap (khusus mineral logam dan batubara)
dan iuran produksi / pajak daerah selama 3 (tiga) tahun terakhir;
Surabaya,

Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

------------------ ------------------ ------------------

 CHECK LIST

IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI

KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN
Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
- Akte pendirian badan usaha yang salah satu dari maksud dan
tujuannya menyebutkan berusaha dibidang pengangkutan dan
penjualan mineral dan batubara dan telah disahkan oleh pengadilan
negeri/ Kementerian Hukum dan Ham kecuali Koperasi atau KUD;
- Copy IUP/IUPK masih berlaku dan telah dilegalisir oleh Pejabat
berwenang pemberi IUP Operasi Produksi;
- Copy kontrak/ MOU dengan pemegang IUP/IUPK Operasi Produksi
yang telah disahkan oleh pejabat berwenang pemberi IUP/IUPK
Operasi Produksi.

Surabaya,

Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

-------------------- ----------------- -----------------

 CHECK LIST

IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI

KHUSUS PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN
Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Akte pendirian badan usaha yang salah satu dari maksud dan
tujuannya menyebutkan berusaha dibidang pengolahan dan
pemurnian mineral dan batubara dan telah disahkan oleh pengadilan
negeri/ Kementerian Hukum dan HAM kecuali Koperasi atau KUD;
- Laporan Studi kelayakan yang disetujui oleh dinas/instansi yang
berwenang;
- Laporan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau
Laporan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan ( UKL-UPL);
- Copy kontrak/MOU dengan pemegang IUP/ IUPK yang telah disahkan
oleh pejabata berwenang pemberi IUP/IUPK;
- Rencana Teknis pengolahan dan pemurnian;
- Copy IUP atau IUPK yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh
Pejabat berwenang pemberi IUP atau IUPK.

Surabaya,

Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

-------------------- ------------------ -----------------

 CHECK LIST

IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI

UNTUK PENJUALAN

Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- akta pendirian badan usaha termasuk akta perubahannya yang telah
disahkan oleh pejabat yang berwenang
- Profil badan usaha
- Salinan izin usaha yang dimiliki dari instansi yang berwenang
- Izin kegiatan dari instansi yang berwenang
- Master plan kegiatan yang dikerjakan
- Jumlah tonase mineral dan atau batubara yang tergali akibat kegiatan
yang dilakukan
- Kualitas mineral atau batubara yang tergali disertai dengan sertifikat
contoh dan analisa mineral atau batubara dari laboratorium yang
terakreditasi
- Perjanjian jual-beli dengan pembeli apabila mineral logam, mineral
bukan logam, batuan, dan atau batubara yang tergali akan dijual

Surabaya

Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

-------------------- --------------- -----------------

 CHECK LIST

IZIN SEMENTARA UNTUK MELAKUKAN PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN

Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
a) Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Copy IUP Eksplorasi yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang
b) Syarat Teknis :
- Metode eksplorasi
- Laporan akhir eksplorasi detil dalam WIUP atau
- Jumlah tonase mineral atau batubara yang tergali dalam WIUP
- Kualitas mineral atau batubara yang tergali dalam WIUP disertai
dengan sertifikat conto dan analisa mineral atau batubara dari
laboratorium yang telah diakreditasi
c) Syarat Finansial :
- Tanda bukti pelunasan pembayaran iuran tetap sejak
diterbitkannya IUP Eksplorasi; dan
- Perjanjian jual-beli dengan pembeli mineral atau batubara

Surabaya,

Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

------------------- ------------------ -------------------

 CHECK LIST

IZIN USAHA JASA PERTAMBANGAN

Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
- Copy akta badan usaha dan telah disahkan oleh pengadilan negeri/
Kementerian Hukum dan HAM kecuali Koperasi atau KUD;
- Surat pernyataan pihak perusahaan (bermaterai dan ditandatangani
Direktur Utama);
- Surat keterangan Bank;
- Pengalaman perusahaan sesuai jenis dan bidang usaha jasa
pertambangan yang dimohon.

Surabaya,

Penerima berkas pemroses izin Tim pelaksana

-------------------- ------------------- -----------------

 CHECK LIST

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
- Copy akta pendirian badan usaha (perubahan terakhir) dan telah
disahkan oleh pengadilan negeri/ Kementerian Hukum dan Ham
kecuali Koperasi atau KUD;
- Surat pernyataan pihak perusahaan (bermaterai dan ditandatangani
Direktur Utama),apabila perpanjangan;
- Surat keterangan Bank;
- Bukti penyampaian laporan kegiatan (apabila perpanjangan)
- Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Terakhir (apabila perpanjangan)

Surabaya,

Penerima berkas pemroses izin Tim pelaksana

-------------------- ------------------- -----------------

 CHECK LIST

IZIN GUDANG BAHAN PELEDAK (BARU DAN PERPANJANGAN)

Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Copy IUP operasi produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat
berwenang pemberi IUP operasi produksi ;
- Gambar Kontruksi Gudang disahkan instansi yang berwenang (untuk
perpanjangan tidak perlu);
- Berita Acara Pemeriksaan Bangunan Gudang Bahan Peledak dan
Penelitian Situasi Sekitarnya (untuk perpanjangan tidak perlu);
- Foto Bangunan Gudang Dari Empat Sudut Pandang (Depan,
Belakang, Samping Kiri Dan Samping Kanan) Serta Foto Bagian Dalam
(untuk perpanjangan tidak perlu);
- Bukti Hasil Klarifikasi Status Lahan Dari Kantor Pertahanan Setempat
(untuk perpanjangan tidak perlu);
- Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) / (untuk perpanjangan tidak perlu);
- Surat Keterangan dari Perum Perhutani (Apabila Tanah Perhutani)
(untuk perpanjangan tidak perlu);
- Surat pernyataan tidak keberatan dari Masyarakat sekitar yang
diwakili oleh Badan Perwakilan Desa (BPD) setempat (untuk
perpanjangan tidak perlu);
- Copy Surat Izin Pengangkutan/ penimbunan dan pemakaian Handak
Baru dan Perpanjangan yang lama.

Surabaya,

Penerima berkas pemroses izin Tim pelaksana

-------------------- ------------------- -----------------

 CHECK LIST

KARTU IZIN MELEDAKKAN

Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon yang diajukan untuk KIM (Kalau
Domisili Lain Dengan KTP harus ada Surat Keterangan dari Kelurahan
/ Kecamatan)
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Copy IUP operasi produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat
berwenang pemberi IUP operasi produksi;
- Copy Sertifikat Juru Ledak;
- Daftar Riwayat Hidup;
- Pas Photo 2 X 3, 2 Lembar (Berwarna);
- Surat keterangan pemantapan Teknis dari Dinas Energi dan Sumber
Daya Mineral Provinsi Jawa Timur;

Surabaya,

Penerima berkas pemroses izin Tim pelaksana

-------------------- ------------------- -----------------

 CHECK LIST

REKOMENDASI PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN BAHAN PELEDAK

Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama

TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Surat Penunjukan dari Pemegang IUP Operasi Produksi sebagai
penyedia Bahan Peledak (bagi bukan pemegang IUP OP)
- Copy IUP operasi produksi yang telah dilegalisir oleh pejabat
berwenang pemberi IUP operasi produksi;
- Copy Izin Gudang Bahan Peledak dari pemohon;
- Copy Kepala Teknik Tambang dari Perusahaan pemegang IUP;
- Copy KIM dari karyawan pemegang IUP;
- Jumlah dan jenis bahan peledak yang dibutuhkan;
- Pemakaian bahan peledak 6 bulan terakhir;
- Berita Acara hasil pengecekan sisa bahan peledak (stok opname).

Surabaya,

Penerima berkas pemroses izin Tim pelaksana

-------------------- ------------------- -----------------

 CHECK LIST

IZIN PERTAMBANGAN RAKYAT

Nomor Penerimaan :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama

TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
a. Administratif
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Komoditas tambang yang dimohon
- Surat Keterangan dari Kelurahan/Desa setempat
 Bagi Kelompok Masyarakat:
- Kartu Tanda Penduduk Ketua Kelompok
 Bagi Koperasi
- Profil Koperasi :
 Susunan pengurus koperasi
 Akta pendirian koperasi yang bergerak dibidang usaha
pertambangan
b. Teknis
- Peta Wilayah Izin Pertambangan Rakyat (WIPR) yang yang
dilengkapi dengan batas koordinat
- Surat pernyataan bermaterai cukup yang memuat paling sedikit :
i. Sumuran pada IPR paling dalam 25 (dua puluh lima) meter
ii. Menggunakan pompa mekanik, penggelundungan atau
permesinan dengan jumlah tenaga maksimal 25 (dua puluh
lima) horse power
iii. Tidak menggunakan alat berat dan bahan peledak
c. Finansial
- Laporan keuangan satu tahun terakhir (bagi Koperasi);

Surabaya,

Penerima berkas pemroses izin Tim pelaksana

-------------------- ------------------- -----------------