Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak NOC:

efektif berhubungan dengan:  Respiratory status :  Pastikan
kebutuhan oral / tracheal
- Infeksi, disfungsi Ventilation suctioning.
neuromuskular, hiperplasia  Respiratory status :  Berikan O2 ……
l/mnt, metode………
dinding bronkus, alergi Airway patency  Anjurkan pasien
untuk istirahat dan napas
jalan nafas, asma, trauma  Aspiration Control dalam
- Obstruksi jalan nafas : Setelah dilakukan tindakan • Posisikan
pasien untuk memaksimalkan
spasme jalan nafas, sekresi keperawatan selama ventilasi
tertahan, banyaknya …………..pasien • Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
mukus, adanya jalan nafas menunjukkan keefektifan • Keluarkan
sekret dengan batuk atau
buatan, sekresi bronkus, jalan nafas dibuktikan suction
adanya eksudat di alveolus, dengan kriteria hasil : • Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara
adanya benda asing di jalan  Mendemonstrasika tambahan
nafas. n batuk efektif dan
DS: • Berikan
bronkodilator :
suara nafas yang bersih, - ………………………
- Dispneu tidak ada sianosis dan - ……………………….
DO: dyspneu (mampu - ………………………
- Penurunan suara nafas mengeluarkan sputum,
• Monitor status
hemodinamik
- Orthopneu bernafas dengan
• Berikan
pelembab udara Kassa basah NaCl
- Cyanosis mudah, tidak ada pursed
Lembab
- Kelainan suara nafas (rales, lips)
• Berikan
antibiotik :
wheezing)  Menunjukkan jalan …………………….
- Kesulitan berbicara nafas yang paten (klien …………………….
- Batuk, tidak efekotif atau tidak merasa tercekik, • Atur intake
untuk cairan mengoptimalkan
tidak ada irama nafas, frekuensi keseimbangan.
- Produksi sputum pernafasan dalam
• Monitor
respirasi dan status O2
- Gelisah rentang normal, tidak
- Perubahan frekuensi dan ada suara nafas • Pertahankan
hidrasi yang adekuat untuk
irama nafas abnormal) mengencerkan
sekret
 Mampu • Jelaskan pada
pasien dan keluarga tentang
 mengidentifikasikan dan penggunaan
peralatan : O2, Suction,
mencegah faktor yang Inhalasi.
penyebab.
 Saturasi O2 dalam
batas normal
 Foto thorak dalam
batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan :  Respiratory status : • Posisikan
pasien untuk memaksimalkan
- Hiperventilasi Ventilation ventilasi
- Penurunan energi/kelelahan  Respiratory status : • Pasang mayo
bila perlu
- Perusakan/pelemahan Airway patency • Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
muskulo-skeletal  Vital sign Status • Keluarkan
sekret dengan batuk atau
- Kelelahan otot pernafasan suction
- Hipoventilasi sindrom Setelah dilakukan tindakan • Auskultasi
suara nafas, catat adanya
- Nyeri keperawatan selama suara tambahan
- Kecemasan ………..pasien menunjukkan • Berikan
bronkodilator :
- Disfungsi Neuromuskuler keefektifan pola nafas, -…………………..
- Obesitas dibuktikan dengan kriteria …………………….
- Injuri tulang belakang hasil: • Berikan
pelembab udara Kassa basah
 Mendemonstrasikan NaCl Lembab
DS: batuk efektif dan suara
- Dyspnea • Atur intake
untuk cairan mengoptimalkan
nafas yang bersih, tidak keseimbangan.
- Nafas pendek ada sianosis dan
DO: • Monitor
respirasi dan status O2
dyspneu (mampu
- Penurunan tekanan  Bersihkan
mulut, hidung dan secret
mengeluarkan sputum,
inspirasi/ekspirasi trakea

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 2
Created By Sam.Ns
- Penurunan pertukaran mampu bernafas dg  Pertahankan
jalan nafas yang paten
udara per menit mudah, tidakada pursed  Observasi
adanya tanda tanda
- Menggunakan otot lips) hipoventilasi
pernafasan tambahan  Menunjukkan jalan nafas  Monitor
adanya kecemasan pasien
- Orthopnea yang paten (klien tidak terhadap
oksigenasi
- Pernafasan pursed-lip merasa tercekik, irama  Monitor vital
sign
- Tahap ekspirasi nafas, frekuensi  Informasikan
pada pasien dan keluarga
berlangsung sangat lama pernafasan dalam tentang
tehnik relaksasi untuk
- Penurunan kapasitas vital rentang normal, tidak memperbaiki
pola nafas.
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt ada suara nafas  Ajarkan
bagaimana batuk efektif
abnormal)  Monitor pola
nafas
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas • Posisikan
pasien untuk memaksimalkan
è ketidakseimbangan perfusi exchange ventilasi
ventilasi  Keseimbangan asam • Pasang mayo
bila perlu
è perubahan membran Basa, Elektrolit • Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
kapiler-alveolar  Respiratory Status : • Keluarkan
sekret dengan batuk atau
DS: ventilation suction
è sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status • Auskultasi
suara nafas, catat adanya
è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan suara
tambahan
è Gangguan penglihatan keperawatan selama …. • Berikan
bronkodilator ;
DO: Gangguan pertukaran -………………….
è Penurunan CO2 pasien teratasi dengan -………………….
è Takikardi kriteria hasi: • Barikan
pelembab udara
è Hiperkapnia  Mendemo • Atur intake
untuk cairan mengoptimalkan
è Keletihan nstrasikan peningkatan keseimbangan.
 ventilasi dan oksigenasi • Monitor
respirasi dan status O2
è Iritabilitas
yang adekuat
è Hypoxia • Catat
pergerakan dada,amati
 Memeliha kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
è kebingungan
ra kebersihan paru paru retraksi
otot supraclavicular dan
è sianosis dan bebas dari tanda
è warna kulit abnormal intercostal
tanda distress
(pucat, kehitaman) • Monitor suara
nafas, seperti dengkur
pernafasan
è Hipoksemia • Monitor pola
nafas : bradipena, takipenia,
 Mendemonstrasikan
è hiperkarbia kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
batuk efektif dan suara biot
è AGD abnormal nafas yang bersih, tidak
• Auskultasi
suara nafas, catat area
è pH arteri abnormal ada sianosis dan
penurunan /
tidak adanya ventilasi dan
èfrekuensi dan kedalaman dyspneu (mampu
suara
tambahan
nafas abnormal mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan • Monitor TTV,
AGD, elektrolit dan ststus
mudah, tidak ada pursed mental
lips) • Observasi
sianosis khususnya membran
 Tanda tanda vital mukosa
dalam rentang normal • Jelaskan pada
pasien dan keluarga
 AGD dalam batas tentang
persiapan tindakan dan tujuan
normal penggunaan
alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
 Status neurologis
dalam batas normal • Auskultasi
bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut
jantung

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 3
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Masalah Kolaborasi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease • Kaji tingkat
pengetahuan pasien dan
keterbatasan kognitif, process keluarga
interpretasi terhadap  Kowledge : health • Jelaskan
patofisiologi dari penyakit dan
informasi yang salah, Behavior bagaimana hal ini
berhubungan dengan
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang
mencari informasi, tidak keperawatan selama …. tepat.
mengetahui sumber-sumber pasien menunjukkan • Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa
informasi. pengetahuan tentang muncul pada
penyakit, dengan cara
proses penyakit dengan yang tepat
kriteria hasil: • Gambarkan proses
penyakit, dengan
DS: Menyatakan secara verbal  Pasien dan keluarga cara yang tepat
adanya masalah menyatakan • Identifikasi
kemungkinan penyebab,
DO: ketidakakuratan pemahaman tentang dengan cara yang
tepat
mengikuti instruksi, penyakit, kondisi, • Sediakan informasi
pada pasien tentang
perilaku tidak sesuai prognosis dan program kondisi, dengan
cara yang tepat
pengobatan • Sediakan bagi
keluarga informasi
 Pasien dan keluarga tentang kemajuan
pasien dengan cara
mampu melaksanakan yang tepat
prosedur yang • Diskusikan
pilihan terapi atau
dijelaskan secara benar penanganan
 Pasien dan keluarga • Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
mampu menjelaskan atau mendapatkan
second opinion
kembali apa yang dengan cara
yang tepat atau
dijelaskan perawat/tim diindikasikan
kesehatan lainnya • Eksplorasi
kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan
cara yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO:  Respiratory Status :  Monitor tingkat
kesadaran, reflek batuk
- Peningkatan tekanan Ventilation dan kemampuan
menelan
dalam lambung  Aspiration control  Monitor status paru
- elevasi tubuh bagian atas  Swallowing Status  Pelihara jalan
nafas
- penurunan tingkat Setelah dilakukan tindakan  Lakukan suction
jika diperlukan
kesadaran keperawatan selama….  Cek nasogastrik
sebelum makan
- peningkatan residu pasien tidak mengalami  Hindari makan kalau
residu masih
lambung aspirasi dengan kriteria: banyak
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
 Klien  Potong makanan
kecil kecil
dapat bernafas dengan  Haluskan obat
sebelumpemberian
- gangguan menelan
mudah, tidak irama,  Naikkan kepala 30-
45 derajat setelah
- NGT
frekuensi pernafasan makan
- Penekanan reflek batuk
normal
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas  Pasien
gastrointestinal mampu menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 4
Created By Sam.Ns

 Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu
sesering mungkin
- penyakit/ trauma  Monitor warna dan
suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan tindakan  Monitor tekanan
darah, nadi dan RR
metabolisme keperawatan  Monitor penurunan
tingkat kesadaran
- aktivitas yang selama………..pasien  Monitor WBC, Hb,
dan Hct
berlebih menunjukkan :
 Monitor intake dan
output
- dehidrasi Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria  Berikan anti
piretik:
DO/DS: hasil:  Kelola Antibiotik:
………………………..
• kenaikan suhu  Suhu 36  Selimuti pasien
tubuh diatas rentang – 37C  Berikan cairan
intravena
normal  Nadi dan  Kompres pasien pada
lipat paha dan
• serangan atau RR dalam rentang aksila
konvulsi (kejang) normal  Tingkatkan
sirkulasi udara
• kulit kemerahan  Tidak ada  Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
• pertambahan RR perubahan warna kulit  Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
• takikardi dan tidak ada pusing,  Catat adanya
fluktuasi tekanan
• Kulit teraba merasa nyaman darah
panas/ hangat  Monitor hidrasi
seperti turgor kulit,
kelembaban membran
mukosa)
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 5
Created By Sam.Ns
Ketidakseimbangan nutrisi NOC:  Kaji adanya
alergi makanan
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status:  Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
tubuh Adequacy of nutrient menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake  Yakinkan diet
yang dimakan mengandung
memasukkan atau mencerna c. Weight Control tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan  Ajarkan pasien
bagaimana membuat
biologis, psikologis atau keperawatan catatan makanan
harian.
ekonomi. selama….nutrisi kurang
 Monitor adanya
penurunan BB dan gula
DS: teratasi dengan indikator:
darah
- Nyeri abdomen  Albumin serum
 Monitor
lingkungan selama makan
- Muntah  Pre albumin serum
- Kejang perut  Jadwalkan
pengobatan dan tindakan tidak
 Hematokrit selama jam makan
- Rasa penuh tiba-tiba  Hemoglobin
setelah makan  Monitor turgor
kulit
 Total iron binding  Monitor
kekeringan, rambut kusam, total
DO: capacity
- Diare protein, Hb dan
kadar Ht
 Jumlah limfosit  Monitor mual dan
muntah
- Rontok rambut yang
berlebih  Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan
- Kurang nafsu makan jaringan
konjungtiva
- Bising usus berlebih  Monitor intake
nuntrisi
- Konjungtiva pucat  Informasikan pada
klien dan keluarga
- Denyut nadi lemah tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi
dengan dokter tentang
kebutuhan
suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi
fowler atau fowler tinggi
selama makan
 Kelola pemberan
anti emetik:.....
 Anjurkan banyak
minum
 Pertahankan
terapi IV line
 Catat adanya
edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan:  Fluid balance •
Pertahankan catatan intake dan
- Kehilangan volume cairan  Hydration output yang
akurat
secara aktif  Nutritional Status : Food • Monitor
status hidrasi ( kelembaban
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake membran
mukosa, nadi adekuat,
pengaturan Setelah dilakukan tindakan tekanan
darah ortostatik ), jika
keperawatan selama….. diperlukan
DS : defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria • Monitor
hasil lab yang sesuai
- Haus dengan
retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO: hasil:
osmolalitas
urin, albumin, total
- Penurunan turgor  Mempertahankan urine
protein )
kulit/lidah output sesuai dengan
- Membran mukosa/kulit usia dan BB, BJ urine • Monitor
vital sign setiap 15menit – 1
kering normal, jam
- Peningkatan denyut nadi,  Tekanan darah, nadi, •
Kolaborasi pemberian cairan IV
penurunan tekanan darah, suhu tubuh dalam batas • Monitor
status nutrisi
penurunan normal
volume/tekanan nadi  Tidak ada tanda tanda
• Berikan
cairan oral
- Pengisian vena menurun dehidrasi, Elastisitas • Berikan
penggantian nasogatrik
- Perubahan status mental turgor kulit baik, sesuai
output (50 – 100cc/jam)
- Konsentrasi urine membran mukosa • Dorong
keluarga untuk membantu
 meningkat lembab, tidak ada rasa pasien
makan
- Temperatur tubuh haus yang berlebihan •
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
meningkat  Orientasi terhadap berlebih
muncul meburuk
- Kehilangan berat badan waktu dan tempat baik
secara tiba-tiba  Jumlah dan irama
• Atur
kemungkinan tranfusi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 6
Created By Sam.Ns
- Penurunan urine output pernapasan dalam •
Persiapan untuk tranfusi
- HMT meningkat batas normal
- Kelemahan  Elektrolit, Hb, Hmt
• Pasang
kateter jika perlu
dalam batas normal •
Monitor intake dan urin output
 pH urin dalam batas setiap 8
jam
normal
 Intake oral dan
intravena adekuat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Electrolit •
Pertahankan catatan intake dan
- Mekanisme and acid base output
yang akurat
pengaturan melemah balance
- Asupan cairan
• Pasang
urin kateter jika diperlukan
 Fluid
berlebihan balance •
Monitor hasil lab yang sesuai
DO/DS :  Hydration dengan
retensi cairan (BUN , Hmt ,
Berat badan Setelah dilakukan tindakan
osmolalitas urin )
meningkat pada waktu yang keperawatan selama …. •
Monitor vital sign
singkat Kelebihan volume cairan •
Monitor indikasi retensi / kelebihan
Asupan berlebihan teratasi dengan kriteria: cairan
(cracles, CVP , edema, distensi
dibanding output  Terbebas vena
leher, asites)
Distensi vena jugularis dari edema, efusi,
Perubahan pada pola • Kaji
lokasi dan luas edema
anaskara
nafas, dyspnoe/sesak nafas,  Bunyi nafas •
Monitor masukan makanan / cairan
orthopnoe, suara nafas bersih, tidak ada •
Monitor status nutrisi
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
dyspneu/ortopneu •
Berikan diuretik sesuai interuksi
 Terbebas •
Kolaborasi pemberian obat:
Oliguria, azotemia
dari distensi
vena ....................................
Perubahan status
jugularis,
mental, kegelisahan, •
Monitor berat badan
 Memelihara
kecemasan •
Monitor elektrolit
tekanan vena sentral,
•
Monitor tanda dan gejala dari
tekanan kapiler paru,
odema
output jantung dan
vital sign DBN
 Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 7
Created By Sam.Ns
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status • Pertahankan
teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection
- Prosedur Infasif
• Batasi
pengunjung bila perlu
control
- Kerusakan jaringan dan  Risk control • Cuci tangan
setiap sebelum dan sesudah
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan tindakan
keperawatan
lingkungan keperawatan selama…… • Gunakan baju,
sarung tangan sebagai
- Malnutrisi pasien tidak mengalami alat
pelindung
- Peningkatan paparan infeksi dengan kriteria • Ganti letak IV
perifer dan dressing sesuai
lingkungan patogen hasil: dengan
petunjuk umum
- Imonusupresi  Klien bebas dari tanda
- Tidak adekuat pertahanan • Gunakan
kateter intermiten untuk
dan gejala infeksi menurunkan
infeksi kandung kencing
sekunder (penurunan Hb,  Menunjukkan
Leukopenia, penekanan kemampuan untuk • Tingkatkan
intake nutrisi
respon inflamasi) mencegah timbulnya • Berikan
terapi
- Penyakit kronik infeksi
antibiotik:.................................
- Imunosupresi • Monitor tanda
dan gejala infeksi sistemik
 Jumlah leukosit dalam
- Malnutrisi dan lokal
batas normal
- Pertahan primer tidak
 Menunjukkan perilaku • Pertahankan
teknik isolasi k/p
adekuat (kerusakan kulit,
hidup sehat • Inspeksi
kulit dan membran mukosa
trauma jaringan, gangguan
 Status imun, terhadap
kemerahan, panas, drainase
peristaltik)
gastrointestinal, • Monitor
adanya luka
genitourinaria dalam • Dorong
masukan cairan
batas normal • Dorong
istirahat
• Ajarkan
pasien dan keluarga tanda dan
gejala
infeksi
 • Kaji suhu
badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Self Care : 
Observasi adanya pembatasan
• Tirah Baring ADLs klien dalam
melakukan aktivitas
atau imobilisasi  Toleransi  Kaji
adanya faktor yang
• Kelemahan aktivitas menyebabkan
kelelahan
menyeluruh  Konservasi 
Monitor nutrisi dan sumber
• Ketidakseimb eneergi energi yang
adekuat
angan antara suplei Setelah dilakukan tindakan 
Monitor pasien akan adanya
oksigen dengan keperawatan selama …. kelelahan
fisik dan emosi secara
kebutuhan Pasien bertoleransi terhadap berlebihan
Gaya hidup yang aktivitas dengan Kriteria 
Monitor respon kardivaskuler
Hasil : terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia,
dipertahankan.
 Berpartisipa sesak
nafas, diaporesis, pucat,
DS: si dalam aktivitas fisik perubahan
hemodinamik)
• Melaporkan secara tanpa disertai 
Monitor pola tidur dan lamanya
verbal adanya kelelahan peningkatan tekanan
tidur/istirahat pasien
atau kelemahan. darah, nadi dan RR 
Kolaborasikan dengan Tenaga
• Adanya dyspneu  Mampu
Rehabilitasi Medik dalam
atau ketidaknyamanan melakukan aktivitas
merencanakan progran terapi yang
saat beraktivitas. sehari hari (ADLs) secara tepat.

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 8
Created By Sam.Ns
DO : mandiri  Bantu
klien untuk
 Keseimbang
mengidentifikasi aktivitas yang mampu
• Respon abnormal an aktivitas dan istirahat dilakukan
dari tekanan darah atau  Bantu
untuk memilih aktivitas
nadi terhadap aktifitas konsisten
yang sesuai dengan
• Perubahan ECG : kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
aritmia, iskemia  Bantu
untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan
sumber yang diperlukan
untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu
untuk mendpatkan alat
bantuan
aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu
untuk mengidentifikasi
aktivitas
yang disukai
 Bantu
klien untuk membuat
jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu
pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif
beraktivitas
 Bantu
pasien untuk

mengembangkan motivasi diri dan

penguatan

Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan
spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure

Management
berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan
pasien untuk menggunakan
Eksternal : Mucous Membranes pakaian yang
longgar
- Hipertermia atau Wound Healing : primer dan  Hindari
kerutan pada tempat tidur
hipotermia sekunder  Jaga
kebersihan kulit agar tetap bersih
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan dan kering
- Kelembaban keperawatan selama…..  Mobilisasi
pasien (ubah posisi pasien)
- Faktor mekanik (misalnya : kerusakan integritas kulit setiap dua jam
sekali
alat yang dapat pasien teratasi dengan  Monitor kulit
akan adanya kemerahan
menimbulkan luka, kriteria hasil:
 Oleskan lotion
atau minyak/baby oil pada
tekanan, restraint)  Integritas derah yang
tertekan
- Immobilitas fisik kulit yang baik bisa
 Monitor
aktivitas dan mobilisasi pasien
- Radiasi dipertahankan
- Usia yang ekstrim (sensasi, elastisitas,  Monitor status
nutrisi pasien
- Kelembaban kulit temperatur, hidrasi,  Memandikan
pasien dengan sabun dan air
- Obat-obatan pigmentasi) hangat
Internal :  Tidak ada  Kaji
lingkungan dan peralatan yang
- Perubahan status luka/lesi pada kulit menyebabkan
tekanan
metabolik  Perfusi  Observasi
luka : lokasi, dimensi,
- Tonjolan tulang jaringan baik kedalaman
luka, karakteristik,warna
- Defisit imunologi  Menunjukka cairan,
granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
- Berhubungan dengan n pemahaman dalam tanda infeksi
lokal, formasi traktus
dengan perkembangan proses perbaikan kulit  Ajarkan pada
keluarga tentang luka dan
- Perubahan sensasi dan mencegah perawatan luka
- Perubahan status nutrisi terjadinya sedera  Kolaburasi
ahli gizi pemberian diae TKTP,
(obesitas, kekurusan) berulang vitamin
- Perubahan status cairan  Mampu  Cegah
kontaminasi feses dan urin
- Perubahan pigmentasi melindungi kulit dan  Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
- Perubahan sirkulasi mempertahankan steril
- Perubahan turgor kelembaban kulit dan  Berikan posisi
yang mengurangi tekanan
(elastisitas kulit) perawatan alami pada luka
 Menunjukka
DO: n terjadinya proses
- Gangguan pada bagian
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Page 9
Created By Sam.Ns
tubuh penyembuhan luka
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

dengan - Kontrol kecemasan Anxiety
Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis - Koping kecemasan)
situasional, Stress, perubahan Setelah dilakukan asuhan • Gunakan
pendekatan yang
status kesehatan, ancaman selama ……………klien
menenangkan
kematian, perubahan konsep kecemasan teratasi dgn • Nyatakan
dengan jelas harapan
diri, kurang pengetahuan dan kriteria hasil: terhadap
pelaku pasien
hospitalisasi  Klien mampu • Jelaskan
semua prosedur dan apa
mengidentifikasi dan yang
dirasakan selama prosedur
DO/DS: mengungkapkan gejala • Temani
pasien untuk memberikan
- Insomnia cemas keamanan
dan mengurangi takut
- Kontak mata kurang  Mengidentifikasi, • Berikan
informasi faktual mengenai
- Kurang istirahat mengungkapkan dan diagnosis,
tindakan prognosis
- Berfokus pada diri sendiri menunjukkan tehnik • Libatkan
keluarga untuk
- Iritabilitas untuk mengontol
mendampingi klien
- Takut cemas •
Instruksikan pada pasien untuk
- Nyeri perut  Vital sign dalam batas
menggunakan tehnik relaksasi
- Penurunan TD dan denyut normal
nadi •
Dengarkan dengan penuh perhatian
 Postur tubuh, ekspresi •
Identifikasi tingkat kecemasan
- Diare, mual, kelelahan
wajah, bahasa tubuh • Bantu
pasien mengenal situasi yang
- Gangguan tidur
dan tingkat aktivitas
menimbulkan kecemasan
- Gemetar
menunjukkan • Dorong
pasien untuk
- Anoreksia, mulut kering
berkurangnya
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
- Peningkatan TD, denyut
kecemasan persepsi
nadi, RR
- Kesulitan bernafas • Kelola
pemberian obat anti
- Bingung
cemas:........
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil

Takut berhubungan dengan NOC :Anxiety control NIC:

efek terhadap gaya hidup, Fear control Coping
Enhancement
kebutuhan injeksi secara Setelah dilakukan Jelaskan pada
pasien tentang proses
mandiri, komplikasi DM, ditandai tindakan keperawatan penyakit
dengan selama......takut klien Jelaskan semua
tes dan pengobatan pada
DS : Peningkatan teratasi dengan kriteria pasien dan
keluarga
ketegangan,panik, penurunan hasil : Sediakan
reninforcement positif ketika
kepercayaan diri, cemas - Memiliki informasi pasien
melakukan perilaku untuk
DO : untuk mengurangi mengurangi takut
Penurunan produktivitas, takut Sediakan
perawatan yang
kemampuan belajar, - Menggunakan berkesinambungan
kemampuan menyelesaikan tehnik relaksasi Kurangi
stimulasi lingkungan yang dapat
masalah, mengidentifikasi obyek - Mempertahankan menyebabkan
misinterprestasi
ketakutan, peningkatan hubungan sosial dan Dorong
mengungkapkan secara verbal
kewaspadaan, anoreksia, mulut fungsi peran perasaan,
persepsi dan rasa takutnya
kering, diare, mual, pucat, - Mengontrol Perkenalkan
dengan orang yang mengalami

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 10
Created By Sam.Ns
muntah, perubahan tanda-tanda respon takut penyakit yang sama
vital Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik
relaksasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Penurunan curah jantung NOC : NIC :

b/d gangguan irama jantung, • Cardiac Pump  Evaluasi adanya
nyeri dada
stroke volume, pre load dan effectiveness  Catat adanya
disritmia jantung
afterload, kontraktilitas • Circulation Status  Catat
adanya tanda dan gejala
jantung. • Vital Sign Status penurunan
cardiac putput
• Tissue perfusion: perifer  Monitor
status pernafasan yang
DO/DS: Setelah dilakukan asuhan menandakan
gagal jantung
- Aritmia, takikardia, selama………penurunan  Monitor balance
cairan
bradikardia kardiak output klien  Monitor respon
pasien terhadap efek
- Palpitasi, oedem teratasi dengan kriteria pengobatan
antiaritmia
- Kelelahan hasil:  Atur periode
latihan dan istirahat untuk
- Peningkatan/penurunan JVP  Tanda Vital dalam menghindari
kelelahan
- Distensi vena jugularis rentang normal
- Kulit dingin dan lembab  Monitor
toleransi aktivitas pasien
(Tekanan darah, Nadi,  Monitor
adanya dyspneu, fatigue,
- Penurunan denyut nadi respirasi)
perifer tekipneu dan
ortopneu
 Dapat mentoleransi  Anjurkan untuk
menurunkan stress
- Oliguria, kaplari refill
aktivitas, tidak ada
lambat  Monitor TD,
nadi, suhu, dan RR
kelelahan
- Nafas pendek/ sesak nafas  Monitor VS saat
pasien berbaring, duduk,
 Tidak ada edema paru,
- Perubahan warna kulit atau berdiri
perifer, dan tidak ada
- Batuk, bunyi jantung S3/S4  Auskultasi TD
pada kedua lengan dan
asites
- Kecemasan bandingkan
 Tidak ada penurunan
 Monitor TD,
nadi, RR, sebelum, selama,
kesadaran
dan setelah
aktivitas
 AGD dalam batas
 Monitor jumlah,
bunyi dan irama jantung
normal
 Monitor
frekuensi dan irama pernapasan
 Tidak ada distensi vena
leher  Monitor pola
pernapasan abnormal
 Warna kulit normal  Monitor suhu,
warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor
sianosis perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari perubahan
vital sign
 Jelaskan pada
pasien tujuan dari
pemberian
oksigen
 Sediakan
informasi untuk mengurangi
stress
 Kelola
pemberian obat anti aritmia,
inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator
untuk
mempertahankan kontraktilitas

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 11
Created By Sam.Ns
jantung
 Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus
perifer
 Minimalkan stress
lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Perfusi jaringan NOC : NIC :

kardiopulmonal tidak  Cardiac pump  Monitor
nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan afinitas Effectiveness intensitas
dan faktor-faktor presipitasi)
Hb oksigen, penurunan  Circulation status  Observasi
perubahan ECG
konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Tissue Prefusion :  Auskultasi
suara jantung dan paru
Hipoventilasi, gangguan cardiac, periferal  Monitor
irama dan jumlah denyut
transport O2, gangguan aliran  Vital Sign Statusl jantung
arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan  Monitor
angka PT, PTT dan AT
selama………  Monitor
elektrolit (potassium dan
DS: ketidakefektifan perfusi magnesium)
- Nyeri dada jaringan kardiopulmonal  Monitor
status cairan
- Sesak nafas teratasi dengan kriteria
DO  Evaluasi
oedem perifer dan denyut
hasil: nadi
- AGD abnormal  Tekana
- Aritmia  Monitor
peningkatan kelelahan dan
n systole dan diastole kecemasan
- Bronko spasme dalam rentang yang
- Kapilare refill > 3 dtk 
Instruksikan pada pasien untuk
diharapkan tidak
mengejan selama BAB
- Retraksi dada
 CVP  Jelaskan
pembatasan intake kafein,
- Penggunaan otot-otot
dalam batas normal sodium,
kolesterol dan lemak
tambahan
 Nadi  Kelola
pemberian obat-obat:
 perifer kuat dan analgesik,
anti koagulan, nitrogliserin,
simetris vasodilator
dan diuretik.
 Tidak  Tingkatkan
istirahat (batasi
ada oedem perifer dan pengunjung,
kontrol stimulasi
asites lingkungan)
 Denyut
jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas
normal
 Bunyi
jantung abnormal
tidak ada
 Nyeri
dada tidak ada
 Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
 Tidak
ada
ortostatikhipertensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 12
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :

tidak efektif b/d gangguan  Circulation status  Monitor
TTV
afinitas Hb oksigen,  Neurologic status  Monitor
AGD, ukuran pupil,
penurunan konsentrasi Hb,  Tissue Prefusion : ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
Hipervolemia, Hipoventilasi, cerebral  Monitor
adanya diplopia, pandangan
gangguan transport O2, Setelah dilakukan asuhan kabur,
nyeri kepala
gangguan aliran arteri dan selama………  Monitor
level kebingungan dan
vena ketidakefektifan perfusi orientasi
jaringan cerebral teratasi  Monitor
tonus otot pergerakan
DO dengan kriteria hasil:  Monitor
tekanan intrkranial dan
- Gangguan status mental  Tekana respon
nerologis
- Perubahan perilaku n systole dan diastole  Catat
perubahan pasien dalam
- Perubahan respon motorik dalam rentang yang merespon
stimulus
- Perubahan reaksi pupil diharapkan
- Kesulitan menelan  Monitor
status cairan
 Tidak 
Pertahankan parameter
- Kelemahan atau paralisis ada
ekstrermitas hemodinamik
ortostatikhipertensi
- Abnormalitas bicara
 Komuni
 Tinggikan
kepala 0-45o tergantung
pada
konsisi pasien dan order medis
kasi jelas
 Menunj
ukkan konsentrasi dan
orientasi
 Pupil
seimbang dan reaktif
 Bebas
dari aktivitas kejang
 Tidak
mengalami nyeri
kepala
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Perfusi jaringan NOC : NIC :

gastrointestinal tidak  Bowl Elimination  Monitor
TTV
efektif b/d gangguan afinitas  Circulation status  Monitor
elektrolit
Hb oksigen, penurunan  Electrolite and Acid  Monitor
irama jantung
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Base Balance  Catat
intake dan output secara
Hipoventilasi, gangguan  Fluid Balance akurat
transport O2, gangguan aliran  Kaji
tanda-tanda gangguan
 Hidration
arteri dan vena
keseimbangan cairan dan elektrolit
 Tissue perfusion
:abdominal organs (membran
mukosa kering, sianosis,
DS: jaundice)
Setelah dilakukan asuhan
- Nyeri
selama………  Kelola
pemberian suplemen
- perut
ketidakefektifan perfusi elektrolit
sesuai order
- Mual
jaringan gastrointestinal 
Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
DO
teratasi dengan kriteria kalori dan
jumlah zat gizi yang
- Distensi abdominal
hasil: dibutuhkan
- Bising usus turun/ tidak ada
 Jumlah,  Pasang
NGT jika perlu
warna, konsistensi dan  Monitor
output gaster
bau feses dalam batas
normal
 Tidak
ada nyeri perut
 Bising
usus normal
 Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 13
Created By Sam.Ns
 Distensi
vena leher tidak ada
 Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
 Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
 Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
 Intake
output seimbang
 Tidak
ada oedem perifer dan
asites
 Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
 Membra
n mukosa lembab
 Hemato
krit dalam batas
normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Perfusi jaringan renal NOC : NIC :

tidak efektif b/d gangguan  Circulation status  Observasi
status hidrasi
afinitas Hb oksigen,  Electrolite and Acid (kelembaban
membran mukosa, TD
penurunan konsentrasi Hb, Base Balance ortostatik,
dan keadekuatan dinding
Hipervolemia, Hipoventilasi,  Fluid Balance nadi)
gangguan transport O2,  Hidration  Monitor
HMT, Ureum, albumin, total
gangguan aliran arteri dan protein,
serum osmolalitas dan urin
 Tissue Prefusion : renal
vena  Observasi
tanda-tanda cairan
 Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan berlebih/
retensi (CVP menigkat,
DO oedem,
distensi vena leher dan asites)
selama………
- Penigkatan rasio ureum  Pertahankan
intake dan output
 ketidakefektifan perfusi
kreatinin secara akurat
jaringan renal teratasi
- Hematuria  Monitor TTV
dengan kriteria hasil:
- Oliguria/ anuria Pasien
Hemodialisis:
- Warna kulit pucat  Tekana
n systole dan diastole  Observasi
terhadap dehidrasi, kram
- Pulsasi arterial tidak teraba
dalam batas normal otot dan
aktivitas kejang
 Tidak  Observasi
reaksi tranfusi
ada gangguan mental,  Monitor TD
orientasi kognitif dan  Monitor
BUN, Creat, HMT dan
kekuatan otot elektrolit
 Na, K,  Timbang BB
sebelum dan sesudah
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat prosedur
dan Biknat dalam  Kaji status
mental
batas normal  Monitor CT
 Tidak Pasien Peritoneal
Dialisis:
ada distensi vena  Kaji
temperatur, TD, denyut perifer,
leher RR dan BB
 Tidak  Kaji BUN,
Creat pH, HMT, elektrolit
ada bunyi paru selama
prosedur
tambahan  Monitor
adanya respiratory distress
 Intake  Monitor
banyaknya dan
output seimbang

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 14
Created By Sam.Ns
 Tidak penampakan cairan
ada oedem perifer dan  Monitor tanda-
tanda infeksi
asites
 Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
 Membra
n mukosa lembab
 Hemato
krit dbn
 Warna
dan bau urin dalam
batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Self care : Activity of Self Care assistane :
ADLs
penurunan atau kurangnya Daily Living (ADLs)  Monitor
kemempuan klien untuk
motivasi, hambatan Setelah dilakukan tindakan perawatan diri
yang mandiri.
lingkungan, kerusakan keperawatan selama ….  Monitor
kebutuhan klien untuk alat-
muskuloskeletal, kerusakan Defisit perawatan diri alat bantu untuk
kebersihan diri,
neuromuskular, nyeri, teratas dengan kriteria berpakaian,
berhias, toileting dan
kerusakan persepsi/ kognitif, hasil: makan.
kecemasan, kelemahan dan  Klien terbebas dari bau  Sediakan
bantuan sampai klien
kelelahan. badan mampu secara
utuh untuk melakukan
 Menyatakan self-care.
DO : kenyamanan terhadap  Dorong klien
untuk melakukan
ketidakmampuan untuk kemampuan untuk aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai
mandi, ketidakmampuan melakukan ADLs kemampuan yang
dimiliki.
untuk berpakaian,  Dapat melakukan ADLS  Dorong untuk
melakukan secara
ketidakmampuan untuk dengan bantuan mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien
makan, ketidakmampuan tidak mampu
melakukannya.
untuk toileting
 Ajarkan
klien/ keluarga untuk
 mendorong
kemandirian, untuk
memberikan
bantuan hanya jika pasien
tidak mampu
untuk melakukannya.
 Berikan
aktivitas rutin sehari- hari
sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan
usia klien jika
mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 15
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Masalah Kolaborasi

Risiko gangguan integritas NOC : NIC :

Pressure Management
kulit - Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan
pasien untuk menggunakan
Mucous Membranes pakaian
yang longgar
Faktor-faktor risiko: - Status Nutrisi  Hindari
kerutan padaa tempat tidur
Eksternal : - Tissue Perfusion:perifer  Jaga
kebersihan kulit agar tetap bersih
- Hipertermia atau - Dialiysis Access Integrity dan kering
hipotermia  Mobilisasi
pasien (ubah posisi pasien)
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan setiap dua
jam sekali
- Kelembaban udara keperawatan selama….  Monitor
kulit akan adanya kemerahan
- Faktor mekanik Gangguan integritas kulit
 Oleskan
lotion atau minyak/baby oil pada
(misalnya : alat yang tidak terjadi dengan kriteria
derah yang
tertekan
dapat menimbulkan luka, hasil:
tekanan, restraint)  Monitor
aktivitas dan mobilisasi pasien
 Integritas kulit yang
- Immobilitas fisik baik bisa dipertahankan  Monitor
status nutrisi pasien
- Radiasi  Melaporkan adanya  Memandikan
pasien dengan sabun dan air
- Usia yang ekstrim gangguan sensasi atau hangat
- Kelembaban kulit nyeri pada daerah kulit  Gunakan
pengkajian risiko untuk
- Obat-obatan yang mengalami memonitor
faktor risiko pasien (Braden
- Ekskresi dan sekresi gangguan Scale,
Skala Norton)
Internal :  Menunjukkan  Inspeksi
kulit terutama pada tulang-tulang
- Perubahan status pemahaman dalam yang
menonjol dan titik-titik tekanan
metabolik proses perbaikan kulit ketika
merubah posisi pasien.
- Tulang menonjol dan mencegah  Jaga
kebersihan alat tenun
- Defisit imunologi terjadinya sedera  Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
- Berhubungan dengan berulang pemberian
tinggi protein, mineral dan
dengan perkembangan  Mampu melindungi kulit vitamin
- Perubahan sensasi dan mempertahankan  Monitor
serum albumin dan transferin
 - Perubahan status kelembaban kulit dan
nutrisi (obesitas, perawatan alami
kekurusan)  Status nutrisi adekuat
- Perubahan pigmentasi
 Sensasi dan warna kulit
- Perubahan sirkulasi
normal
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

lebih dari kebutuhan  Nutritiona Weight
Management
tubuh l Status : food and  Diskusikan
bersama pasien mengenai
Berhubungan dengan : Fluid Intake hubungan
antara intake makanan,
Intake yang berlebihan  Nutritiona latihan,
peningkatan BB dan penurunan
terhadap kebutuhan l Status : nutrient BB
metabolisme tubuh Intake  Diskusikan
bersama pasien mengani
 Weight kondisi
medis yang dapat mempengaruhi
DS : control BB
- Laporan adanya sedikit Setelah dilakukan tindakan  Diskusikan
bersama pasien mengenai
aktivitas atau tidak ada keperawatan selama …. kebiasaan,
gaya hidup dan factor
aktivitas Ketidak seimbangan nutrisi herediter
yang dapat mempengaruhi BB
DO: lebih teratasi dengan  Diskusikan
bersama pasien mengenai
- Lipatan kulit tricep > 25 kriteria hasil: risiko yang
berhubungan dengan BB
mm untuk wanita dan >  Mengerti berlebih dan
penurunan BB
15 mm untuk pria factor yang  Dorong pasien
untuk merubah kebiasaan
- BB 20 % di atas ideal meningkatkan berat makan
untuk tinggi dan badan  Perkirakan BB
badan ideal pasien
kerangka tubuh ideal  Mengiden
- Makan dengan respon tfifikasi tingkah laku Nutrition
Management
eksternal (misalnya : dibawah kontrol klien  Kaji
adanya alergi makanan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 16
Created By Sam.Ns
situasi sosial, sepanjang  Memodifi  Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
hari) kasi diet dalam menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
- Dilaporkan atau waktu yang lama yang
dibutuhkan pasien.
diobservasi adanya untuk mengontrol  Anjurkan
pasien untuk meningkatkan
disfungsi pola makan berat badan intake Fe
(misal : memasangkan  Penuruna  Anjurkan
pasien untuk meningkatkan
makanan dengan n berat badan 1-2 protein dan
vitamin C
aktivitas yang lain) pounds/mgg  Berikan
substansi gula
- Konsentrasi intake  Menggun  Yakinkan
diet yang dimakan
makanan pada menjelang akan energy untuk mengandung
tinggi serat untuk
malam aktivitas sehari hari mencegah
konstipasi
 Berikan
makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

 Ajarkan
pasien bagaimana membuat
catatan
makanan harian.
 Monitor
jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan
informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji
kemampuan pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction
Assistance
 Fasilitasi
keinginan pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan
bersama pasien mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan
penurunan BB
 Beri
pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai
tujuan
 Ajarkan
pemilihan makanan
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan:  Pain Level,  Lakukan
pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, komprehensif
termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan  comfort level karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas
jaringan Setelah dilakukan tinfakan dan faktor
presipitasi
keperawatan selama ….  Observasi
reaksi nonverbal dari
DS: Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal nyeri, dengan kriteria hasil:  Bantu pasien
dan keluarga untuk mencari
DO: • Mampu mengontrol nyeri dan menemukan
dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri (tahu penyebab nyeri,  Kontrol
lingkungan yang dapat
- Tingkah laku berhati-hati mampu menggunakan mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan,
- Gangguan tidur (mata sayu, tehnik nonfarmakologi pencahayaan dan
kebisingan
tampak capek, sulit atau untuk mengurangi nyeri,  Kurangi faktor
presipitasi nyeri
gerakan kacau, mencari bantuan)  Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menyeringai) • Melaporkan bahwa nyeri menentukan
intervensi
- Terfokus pada diri sendiri berkurang dengan  Ajarkan tentang
teknik non farmakologi:
- Fokus menyempit menggunakan napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
(penurunan persepsi waktu, manajemen nyeri hangat/ dingin
kerusakan proses berpikir,
• Mampu mengenali nyeri  Berikan
analgetik untuk mengurangi nyeri:
penurunan interaksi dengan
(skala, intensitas, ……...
orang dan lingkungan)
frekuensi dan tanda nyeri)  Tingkatkan
istirahat
- Tingkah laku distraksi,
• Menyatakan rasa nyaman  Berikan
informasi tentang nyeri seperti
contoh : jalan-jalan,
setelah nyeri berkurang penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas • Tanda vital dalam rentang berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan
berulang-ulang) normal dari prosedur
- Respon autonom (seperti • Tidak mengalami  Monitor vital
sign sebelum dan sesudah
diaphoresis, perubahan gangguan tidur pemberian
analgesik pertama kali

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 17
Created By Sam.Ns
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :

dengan ketidakmampuan  Comfort level Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis  Pain control - Monitor
kepuasan pasien terhadap
(metastase kanker, injuri  Pain level manajemen nyeri
neurologis, artritis) Setelah dilakukan tindakan - Tingkatkan
istirahat dan tidur yang
keperawatan selama …. adekuat
DS: nyeri kronis pasien - Kelola anti
analgetik ...........
- Kelelahan berkurang dengan kriteria - Jelaskan pada
pasien penyebab nyeri
- Takut untuk injuri ulang hasil: - Lakukan
tehnik nonfarmakologis
DO:  Tidak ada gangguan (relaksasi,
masase punggung)
- Atropi otot tidur
- Gangguan aktifitas  Tidak ada gangguan
- Anoreksia konsentrasi
- Perubahan pola tidur
 Tidak ada gangguan
- Respon simpatis (suhu
hubungan interpersonal
dingin, perubahan posisi
 Tidak ada ekspresi
tubuh , hipersensitif,
menahan nyeri dan
perubahan berat badan)
ungkapan secara verbal
 Tidak ada tegangan otot

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
 Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Joint Movement : Exercise therapy :
ambulation
- Gangguan metabolisme sel Active  Monitoring
vital sign
- Keterlembatan  Mobility Level sebelm/sesudah
latihan dan lihat
perkembangan  Self care : ADLs respon pasien
saat latihan
- Pengobatan  Transfer  Konsultasikan
dengan terapi fisik
- Kurang support lingkungan performance tentang rencana
ambulasi sesuai
- Keterbatasan ketahan Setelah dilakukan tindakan dengan
kebutuhan
kardiovaskuler keperawatan  Bantu klien
untuk menggunakan
- Kehilangan integritas selama….gangguan tongkat saat
berjalan dan cegah
struktur tulang mobilitas fisik teratasi terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak dengan kriteria hasil:  Ajarkan
pasien atau tenaga
- Kurang pengetahuan  Klien meningkat dalam kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
tentang kegunaan aktivitas fisik  Kaji
kemampuan pasien dalam
pergerakan fisik mobilisasi
 Mengerti tujuan dari
- Indeks massa tubuh diatas
peningkatan mobilitas  Latih pasien
dalam pemenuhan
75 tahun percentil sesuai

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 18
Created By Sam.Ns
dengan usia  Memverbalisasikan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
- Kerusakan persepsi sensori perasaan dalam kemampuan
- Tidak nyaman, nyeri meningkatkan  Dampingi dan
Bantu pasien saat
- Kerusakan muskuloskeletal kekuatan dan mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
dan neuromuskuler kemampuan berpindah ADLs ps.
- Intoleransi  Memperagakan  Berikan alat
Bantu jika klien
aktivitas/penurunan penggunaan alat Bantu memerlukan.
kekuatan dan stamina untuk mobilisasi  Ajarkan pasien
bagaimana merubah
- Depresi mood atau cemas (walker) posisi dan berikan
bantuan jika
- Kerusakan kognitif diperlukan
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :

• Knowledge : Personal Environmental
Management safety
Faktor-faktor risiko Safety  Sediakan lingkungan
yang aman untuk
Internal: • Safety Behavior : Fall pasien
Kelemahan, penglihatan Prevention  Identifikasi
kebutuhan keamanan pasien,
menurun, penurunan sensasi • Safety Behavior : Fall sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi
taktil, penurunan koordinasi occurance kognitif pasien
dan riwayat penyakit
otot, tangan-mata, kurangnya • Safety Behavior : terdahulu pasien
edukasi keamanan, Physical Injury  Menghindarkan
lingkungan yang
keterbelakangan mental • Tissue Integrity: Skin berbahaya
(misalnya memindahkan
and Mucous Membran perabotan)
Eksternal: Setelah dilakukan tindakan  Memasang side rail
tempat tidur
Lingkungan keperawatan  Menyediakan tempat
tidur yang nyaman
selama….klien tidak dan bersih
mengalami trauma dengan  Menempatkan saklar
lampu ditempat
kriteria hasil: yang mudah dijangkau
pasien.
- pasien terbebas dari  Membatasi pengunjung
trauma fisik  Memberikan
penerangan yang cukup
 Menganjurkan
keluarga untuk menemani
pasien.
 Mengontrol
lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan
pada pasien dan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 19
Created By Sam.Ns
keluarga
atau pengunjung adanya
perubahan
status kesehatan dan
penyebab
penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Risiko Injury NOC : NIC :

Environment Management
Risk Kontrol (Manajemen
lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status  Sediakan
lingkungan yang aman untuk
Eksternal Safety Behavior pasien
- Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi
kebutuhan keamanan pasien,
struktur dan arahan keperawatan selama…. sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi
masyarakat, bangunan dan Klien tidak mengalami kognitif
pasien dan riwayat penyakit
atau perlengkapan; mode injury dengan kriterian terdahulu
pasien
transpor atau cara hasil:  Menghindarkan
lingkungan yang
perpindahan; Manusia atau  Klien terbebas dari berbahaya
(misalnya memindahkan
penyedia pelayanan) cedera perabotan)
- Biologikal ( contoh : tingkat  Klien mampu  Memasang side
rail tempat tidur
imunisasi dalam menjelaskan cara/metode  Menyediakan
tempat tidur yang nyaman
masyarakat, untukmencegah dan bersih
mikroorganisme) injury/cedera  Menempatkan
saklar lampu ditempat
- Kimia (obat-obatan:agen  Klien mampu yang mudah
dijangkau pasien.
farmasi, alkohol, kafein, menjelaskan factor risiko
nikotin, bahan pengawet,  Membatasi
pengunjung
dari lingkungan/perilaku
kosmetik; nutrien: vitamin,  Memberikan
penerangan yang cukup
personal
jenis makanan; racun;  Menganjurkan
keluarga untuk menemani
 Mampumemodifikasi
polutan) pasien.
gaya hidup
Internal  Mengontrol
lingkungan dari kebisingan
untukmencegah injury
- Psikolgik (orientasi afektif)  Memindahkan
barang-barang yang dapat
 Menggunakan fasilitas
- Mal nutrisi membahayakan
kesehatan yang ada
- Bentuk darah abnormal,  Berikan
penjelasan pada pasien dan
 Mampu mengenali
contoh : keluarga
atau pengunjung adanya
perubahan status
leukositosis/leukopenia perubahan
status kesehatan dan
kesehatan
- Perubahan faktor penyebab
penyakit.
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 20
Created By Sam.Ns
berhubungan dengan
mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

- Pengobatan: iritasi gaster,  Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat  Hidrasil - Pencatatan
intake output secara
kemoterapi, toksin  Nutritional Status akurat
- Biofisika: gangguan Setelah dilakukan tindakan - Monitor status
nutrisi
biokimia (KAD, Uremia), keperawatan selama …. - Monitor status
hidrasi (Kelembaban
nyeri jantung, tumor intra mual pasien teratasi membran mukosa,
vital sign adekuat)
abdominal, penyakit dengan kriteria hasil: - Anjurkan untuk
makan pelan-pelan
oesofagus / pankreas.  Melaporkan bebas dari - Jelaskan untuk
menggunakan napas
- Situasional: faktor mual dalam untuk
menekan reflek mual
psikologis seperti nyeri,  Mengidentifikasi hal-hal - Batasi minum 1
jam sebelum, 1 jam
takut, cemas. yang mengurangi mual sesudah dan
selama makan
- Instruksikan
untuk menghindari bau
 Nutrisi adekuat
DS: makanan yang
menyengat
 Status hidrasi: hidrasi
- Hipersalivasi - Berikan terapi
IV kalau perlu
kulit membran mukosa
- Penigkatan reflek - Kelola
pemberian anti emetik........
baik, tidak ada rasa
menelan
haus yang abnormal,
- Menyatakan mual /
panas, urin output
sakit perut
normal, TD, HCT normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan
cemas tinggi
pemeriksaan kultur sensitivitas
- Situasional: efek dari
medikasi,
pengobatan yang berefek
kontaminasi, penyalah
gastrointestinal
gunaan laksatif,
intake makanan
penyalah gunaan
sekitar perianal terhadap
alkohol, radiasi,
dan ulserasi
toksin, makanan per
keluarga penggunaan
NGT
- Fisiologis: proses
pada pasien dan keluarga
infeksi, inflamasi,
mencatat warna, volume,
iritasi, malabsorbsi,
konsistensi feses
parasit
pada pasien tehnik
stress jika perlu
DS:
tanda dan gejala diare
- Nyeri perut
- Urgensi
Lab (elektrolit dan
- Kejang perut
DO:
kulit, mukosa oral
- Lebih dari 3 x BAB perhari
indikator dehidrasi
- Bising usus hiperaktif
dengan ahli gizi untuk diet
NOC: NIC :
Bowl Elimination Diare Management
 Fluid Balance - Kelola
 Hidration feses
 Electrolit and Acid Base - Evaluasi
Balance samping
Setelah dilakukan tindakan - Evaluasi jenis
keperawatan selama …. - Monitor kulit
diare pasien teratasi adanya iritasi
dengan kriteria hasil: - Ajarkan pada
 Tidak ada diare obat anti diare
- Instruksikan
 Feses tidak ada darah
untuk
dan mukus
frekuensi dan
 Nyeri perut tidak ada
- Ajarkan
 Pola BAB normal pengurangan
 Elektrolit normal - Kolaburasi jika
 Asam basa normal menetap
 Hidrasi baik (membran - Monitor hasil
mukosa lembab, tidak leukosit)
panas, vital sign - Monitor turgor
normal, hematokrit dan sebagai
urin output dalam batas - Konsultasi
normaL yang tepat

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 21
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil

Konstipasi berhubungan NOC: NIC :

dengan Bowl Elimination Manajemen
konstipasi
o Fungsi:kelemahan otot  Hidration - Identifikasi
faktor-faktor yang
abdominal, Aktivitas fisik tidak Setelah dilakukan menyebabkan
konstipasi
mencukupi tindakan keperawatan - Monitor
tanda-tanda ruptur
o Perilaku defekasi tidak teratur selama …. konstipasi
bowel/peritonitis
o Perubahan lingkungan pasien teratasi dengan - Jelaskan
penyebab dan rasionalisasi
o Toileting tidak adekuat: posisi kriteria hasil: tindakan pada
pasien
defekasi, privasi  Pola BAB dalam - Konsultasikan
dengan dokter tentang
o Psikologis: depresi, stress batas normal peningkatan
dan penurunan bising
emosi, gangguan mental  Feses lunak usus
o Farmakologi: antasid,  Cairan dan serat - Kolaburasi
jika ada tanda dan gejala
antikolinergis, antikonvulsan, adekuat konstipasi
yang menetap
antidepresan, kalsium  Aktivitas adekuat - Jelaskan pada
pasien manfaat diet
karbonat,diuretik, besi,  Hidrasi adekuat (cairan dan
serat) terhadap eliminasi
overdosis laksatif, NSAID, - Jelaskan
pada klien konsekuensi
opiat, sedatif. menggunakan
laxative dalam waktu
o Mekanis: ketidakseimbangan yang lama
elektrolit, hemoroid, gangguan - Kolaburasi
dengan ahli gizi diet tinggi
neurologis, obesitas, obstruksi serat dan
cairan
pasca bedah, abses rektum, - Dorong
peningkatan aktivitas yang
tumor optimal
o Fisiologis: perubahan pola - Sediakan
privacy dan keamanan
makan dan jenis makanan, selama BAB
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Rencana keperawatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 22
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil

Gangguan pola tidur NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Anxiety Control Sleep
Enhancement
- Psikologis : usia tua,  Comfort Level -
Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia,  Pain Level terhadap
pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas,  Rest : Extent and - Jelaskan
pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut, Pattern adekuat
kesendirian.  Sleep : Extent ang - Fasilitasi
untuk mempertahankan
- Lingkungan : kelembaban, Pattern aktivitas
sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol Setelah dilakukan - Ciptakan
lingkungan yang nyaman
tidur, pencahayaan, medikasi tindakan keperawatan - Kolaburasi
pemberian obat tidur
(depresan, selama …. gangguan
stimulan),kebisingan. pola tidur pasien teratasi
Fisiologis : Demam, mual, posisi, dengan kriteria hasil:
urgensi urin.
 Jumlah jam tidur
DS:
dalam batas normal
- Bangun lebih awal/lebih
 Pola tidur,kualitas
lambat
dalam batas normal
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh  Perasaan fresh
sesudah tidur sesudah
DO : tidur/istirahat
- Penurunan kemempuan  Mampu
fungsi mengidentifikasi hal-
- Penurunan proporsi tidur hal yang
REM meningkatkan tidur
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :

dengan:  Urinary elimination Urinary
Retention Care
Tekanan uretra  Urinary Contiunence - Monitor
intake dan output
tinggi,blockage, hambatan Setelah dilakukan tindakan - Monitor
penggunaan obat
reflek, spingter kuat keperawatan selama ….
antikolinergik
DS: retensi urin - Monitor
derajat distensi bladder
- Disuria pasien teratasi dengan -
Instruksikan pada pasien dan keluarga
- Bladder terasa penuh kriteria hasil: untuk
mencatat output urine
DO :  Kandung kemih kosong - Sediakan
privacy untuk eliminasi
- Distensi bladder secarapenuh - Stimulasi
reflek bladder dengan
- Terdapat urine residu  Tidak ada residu urine kompres
dingin pada abdomen.
- Inkontinensia tipe >100-200 cc -
Kateterisaai jika perlu
luapan  Intake cairan dalam - Monitor
tanda dan gejala ISK (panas,
- Urin output rentang normal hematuria,
perubahan bau dan
sedikit/tidak ada
konsistensi urine)
 Bebas dari ISK
 Tidak ada spasme
bladder
 Balance cairan
seimbang

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 23
Created By Sam.Ns
Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan  Tissue integrity : skin Pressure ulcer
prevention
berhubungan dengan: and mucous Wound care
Gangguan sirkulasi, iritasi membranes - Anjurkan
pasien untuk menggunakan
kimia (ekskresi dan sekresi  Wound healing : pakaian yang
longgar
tubuh, medikasi), defisit primary and secondary - Jaga kulit
agar tetap bersih dan kering
cairan, kerusakan mobilitas intention - Mobilisasi
pasien (ubah posisi pasien)
fisik, keterbatasan Setelah dilakukan tindakan setiap dua
jam sekali
pengetahuan, faktor mekanik keperawatan selama …. - Monitor kulit
akan adanya kemerahan
(tekanan, gesekan),kurangnya kerusakan integritas - Oleskan
lotion atau minyak/baby oil
nutrisi, radiasi, faktor suhu jaringan pada daerah
yang tertekan
(suhu yang ekstrim) pasien teratasi dengan - Monitor
aktivitas dan mobilisasi pasien
DO : kriteria hasil: - Monitor
status nutrisi pasien
- Kerusakan jaringan  Perfusi jaringan normal - Memandikan
pasien dengan sabun dan
(membran mukosa,  Tidak ada tanda-tanda air hangat
integumen, subkutan) infeksi - Kaji
lingkungan dan peralatan yang
 Ketebalan dan tekstur menyebabkan
tekanan
jaringan normal - Observasi
luka : lokasi, dimensi,
kedalaman
luka, karakteristik,warna
 Menunjuk
cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
kan pemahaman dalam
tanda-tanda
infeksi lokal, formasi traktus
proses perbaikan kulit dan
- Ajarkan pada
keluarga tentang luka dan
mencegah terjadinya
perawatan
luka
cidera berulang
- Kolaborasi
ahli gizi pemberian diet TKTP,
 Menunjuk
vitamin
kan terjadinya proses
- Cegah
kontaminasi feses dan urin
penyembuhan luka
- Lakukan
tehnik perawatan luka dengan
steril
- Berikan
posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari
kerutan pada tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil

Gangguan body image NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Body image Body image
enhancement
Biofisika (penyakit kronis),  Self esteem - Kaji
secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Setelah dilakukan respon
klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis tindakan keperawatan - Monitor
frekuensi mengkritik dirinya
situasional, trauma/injury, selama …. gangguan - Jelaskan
tentang pengobatan,
pengobatan (pembedahan, body image
perawatan, kemajuan dan prognosis
kemoterapi, radiasi) pasien teratasi dengan penyakit
DS: kriteria hasil: - Dorong
klien mengungkapkan
- Depersonalisasi bagian  Body image positif
perasaannya
tubuh  Mampu -
Identifikasi arti pengurangan melalui
- Perasaan negatif tentang mengidentifikasi pemakaian
alat bantu
tubuh kekuatan personal -
Fasilitasi kontak dengan individu lain
- Secara verbal  Mendiskripsikan dalam
kelompok kecil
menyatakan perubahan secara faktual
gaya hidup perubahan fungsi
DO : tubuh
- Perubahan aktual
 Mempertahankan
struktur dan fungsi tubuh
interaksi sosial
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi

Rencana keperawatan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Page 24
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil

Manejemen regimen NOC: NIC :

terapeutik tidak efektif  Complience Behavior Self
Modification assistance
berhubungan dengan:  Knowledge : - Kaji
pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan treatment regimen penyakit,
komplikasi dan pengobatan
terapi, konflik keluarga, Setelah dilakukan - Interview
pasien dan keluarga untuk
keterbatasan pengetahuan, tindakan keperawatan
mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan, defisit selama …. manejemen
berhubungan dengan regimen
support sosial regimen terapeutik tidak
pengobatan tehadap gaya hidup
DS: efektif pasien teratasi - Hargai
alasan pasien
- Pilihan tidak efektif dengan kriteria hasil: - Hargai
pengetahuhan pasien
terhadap tujuan  Mengembangkan dan - Hargai
lingkungan fisik dan sosial
pengobatan/program mengikuti regimen pasien
pencegahan terapeutik - Sediakan
informasi tentang penyakit,
- Pernyataan keluarga dan  Mampu mencegah
komplikasi dan pengobatan yang
pasien tidak mendukung perilaku yang
direkomendasikan
regimen berisiko - Dukung
motivasi pasien untuk
pengobatan/perawatan,  Menyadari dan
melanjutkan pengobatan yang
- Pernyataan keluarga dan mencatat tanda-
berkesinambungan
pasien tidak mendukung/ tanda perubahan
tidak mengurangi faktor status kesehatan
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil

Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: kecemasan,  Activity Tollerance Energy
Management
gaya hidup yang  Energy - Monitor
respon kardiorespirasi terhadap
membosankan, depresi, Conservation aktivitas
(takikardi, disritmia, dispneu,
stress  Nutritional Status: diaphoresis,
pucat, tekanan
- Lingkungan: Energy hemodinamik
dan jumlah respirasi)
kelembaban, cahaya, Setelah dilakukan - Monitor dan
catat pola dan jumlah tidur
kebisingan, suhu tindakan keperawatan pasien
- Situasi: Kejadian hidup selama …. kelelahan - Monitor
lokasi ketidaknyamanan atau
yang negatif, pasien teratasi dengan nyeri selama
bergerak dan aktivitas
- Psikologis: Anemia, kriteria hasil: - Monitor
intake nutrisi
status penyakit,  Kemampuan aktivitas - Monitor
pemberian dan efek samping
malnutrisi, kondisi fisik adekuat obat depresi
yang buruk, gangguan  Mempertahankan - Instruksikan
pada pasien untuk mencatat
tidur. nutrisi adekuat tanda-tanda
dan gejala kelelahan
DS: - Ajarkan
tehnik dan manajemen aktivitas
 Keseimbangan
- Gangguan konsentrasi untuk
mencegah kelelahan
aktivitas dan istirahat
- Tidak tertarik pada - Jelaskan
pada pasien hubungan
 Menggunakan tehnik
lingkungan kelelahan
dengan proses penyakit
energi konservasi
- Meningkatnya komplain - Kolaborasi
dengan ahli gizi tentang cara
fisik  Mempertahankan meningkatkan
intake makanan tinggi
- Kelelahan interaksi sosial energi
- Secara verbal  Mengidentifikasi - Dorong
pasien dan keluarga

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 25
Created By Sam.Ns
menyatakan kurang energi faktor-faktor fisik dan mengekspresikan
perasaannya
DO: psikologis yang - Catat aktivitas yang
dapat meningkatkan
- Penurunan kemampuan menyebabkan kelelahan
- Ketidakmampuan kelelahan - Anjurkan pasien
melakukan yang
mempertahankan rutinitas  Mempertahankan meningkatkan
relaksasi (membaca,
- Ketidakmampuan kemampuan untuk mendengarkan musik)
mendapatkan energi sesudah konsentrasi - Tingkatkan pembatasan
bedrest dan
tidur aktivitas
- Kurang energi - Batasi stimulasi
lingkungan untuk
- Ketidakmampuan untuk memfasilitasi
relaksasi
mempertahankan aktivitas
fisik

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Page 26