SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama Lengkap : Deden Arditia Nurjaman S.Si.,Apt.
Tempat,tanggal lahir : Bandung/ 13 Desember 1986
Alamat Rumah : Komplek Graha Aman Mandiri Blok Pasya D9 Rt
05/05 Kel Saruni Kecamatan Majasari Pandeglang
Banten
Telepon :-
Nomor Handphone : 085860066469
E-mail : dedenarditia@gmail.com
No.STRA : 19861213/STRA-UI/2010/16629
Masa berlakuSTRA sampai : 13 Desember 2021

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Saruni Hafiah Lestari (SHL)
Alamat : Jl. AMD Lintas Timur No 16 Ciputri Kaduhejo
Pandeglang Banten
Untuk berpaktik sebagai : Apoteker Penanggung Jawab

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Pandeglang, 21 Februari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai

Deden Arditia Nurjaman S.Si.,Apt.