PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

KLINIK BPM

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumen Klinik merupakan data manajemen Klinik, sehingga data

maupun dokumen Klinik wajib dikelola secara baik agar tidak sampai
tercecer. Untuk memudahkan didalam pengelolaan dokumen penting
ditentukan sistem pengendalian dokumen agar memudahkan didalam
pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan
pelaksanaannya, sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Klinik, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Klinik
maupun dokumen akreditasi Klinik. Oleh karena itu sebagai acuan didalam
pengelolaan dokumen maka wajib disusun Pedoman Pengendalian
Dokumen.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum :

Pedoman ini menguraikan cara-cara untuk menangani semua dokumen

yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu dan kinerja,
sehingga dokumen-dokumen tersebut dapat dikendalikan dengan baik
sebelum dan setelah penerbitannya.

2. Tujuan Khusus:
a. Terkendalinya kerahasiaan dokumen proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.
b. Menguraikan cara-cara untuk identifikasi, menyimpan dan
memelihara rekaman-rekaman yang digunakan dalam Sistem
Manajemen Mutu dan kinerja

C. Sasaran Pedoman
 Dokumen yang dijadikan acuan oleh seluruh upaya dan pelayanan di
Klinik BPM, rekaman yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.

D. Ruang Lingkup Pedoman

Berlaku terhadap dokumentasi Sistem Manajemen Mutu dan kinerja
yang diterapkan di Klinik BPM dan yang berhubungan dengan itu mencakup
semua rekaman yang dapat memberikan bukti kesesuaian kegiatan dan
hasilnya pada persyaratan Sistem Manajemen Mutu dan kinerja yang
diterapkan di Klinik.

E. Batasan Operasional

1. Pedoman Pengendalian dokumen Klinik BPM dengan sistem

pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang
meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen Klinik, baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Klinik.

2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,

kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan
dokumen akreditasi Klinik,

3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/

masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit
pelayanan,

4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah

rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien
yang sudah mati atau sudah pindah.

5. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori,

disyahkan dan ditanda-tangani oleh Kepala Klinik.

F. Landasan Hukum
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Dokter Gigi.
3. PMK RI no 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

BAB II
STANDART KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia yang ada di Klinik BPM yang melaksanakan

pengendalian dokumen dan rekaman adalah seluruh pegawai Klinik dan

Kepala Tata Usaha sebagai koordinator pengendalian dokumen dan rekaman

Klinik BPM.

1. Pemetaan Tenaga Di Klinik Bhakti Pratama Mayang

No Tenaga / Pegawai
Jenis Jabatan Kesenjangan
. Pendidikan Jumlah
1. Kepala Fasilitas S1 Kedokteran + 1 0
Kesehatan Profesi
2. Tata Usaha S1 Komputer 1 0
3. Administrasi S1 1 0
Keuangan Ekonomi
4. Penanggungjawa S1 Kedokteran + 1 0
b Bidang Profesi
Pelayanan
5. Penanggungjawa S1 Kedokteran + 1 0
b Bidang Profesi
Penunjang
6. S1 Keperawatan + 1 0
Unit Gawat
Profesi
Darurat
D3 Keperawatan 2 0
8. S1 Keperawatan + 1 0
Poli Umum &
Profesi
Rawat Inap
D3 Keperawatan 4 0
10. D4 Kebidanan 3 0
Poli KIA & VK
D3 Kebidanan 3 0
12. Poli Gigi S1 Kedokteran Gigi + 1 0
Profesi
13. Pendaftaran D3 Kebidanan 1 0
14. Rekam Medis S1 Rekam Medis 1 0

15. Farmasi/ Apotek S1 Farmasi + Profesi 1 0

16. Konsultasi Gizi S1 Gizi 1 0
 2. Kompetensi Tenaga Di Klinik Bhakti Pratama Mayang

No. Nama Kualifikasi Kompetensi Perizinan Keterangan RTL TL Evaluasi

1. dr. M. Purwoko S1 Kedokteran 1. Pelatihan ATLS 1. STR (15 Mei Terpenuhi
(Pada Tgl. 26-28 2016 – 15
September 2014) April 2022)
2. SIP (Berlaku
s/d 15 April
2022)
2. dr. Rizky Imansari S1 Kedokteran 1. Sertifikat Profesi 1. STR (12 Juli Terpenuhi
Dokter 2016 -2 Jauari
2. Pelatihan ACLS 2022)
(Pada Tgl. 22-24 2. SIP (Beraku
Januari 2016) s/d 2 Januari
3. ATLS (Pada Tgl. 2022)
12-14 Februari
2016)
4. Kursus EKG
(Pada Tgl. 25-26
April 2015)
3. dr. Agung Pandu W. S1 Kedokteran 1. Sertifikat Profesi 1. STR (9 Terpenuhi
Dokter Januari 2018-
2. Pelatihan ACLS 27 Desember
(Pada Tgl. 17-19 2023)
November 2017) 2. SIP (Beraku
s/d 27 Januari
2022)

4. dr. Adi Darma E. S1 Kedokteran 1. Sertifikat Profesi 1. STR Terpenuhi

Kedokteran 2. SIP (Berlaku
s/d 8
November
2023)
5. drg. Meila Isna Alawiyah S1 Kedokteran 1. Sertifikat Profesi 1. STR (Berlaku Terpenuhi
Gigi Kedokteran Gigi s/d 15 Mei
2. Pelatihan BLS 2023)
 (Pada Tgl. 8 2. SIP (Berlaku
Desember 2018) s/d 15 Mei
3. Pelatihan 2023)
Aesthetic Veneer
(Pada Tgl. 27
Oktober 2018)
4. Pelatihan AMED
(Pada Tgl )
6. Siti Selvia Rofi’ina, SE. S1 Ekonomi 1. Pelatihan Terpenuhi
Kewirausahaan
(Pada Tgl. 20
Maret s/d 02
April 2012)
7. Sentot Suseno S1 Komputer
8. Fitriani, Amd.Kep. D3 1. BCLS (Pada Tgl. 1. STR Pengajuan Menginformasikan Surat telah Bukti ekspedisi /
Keperawatan 27-28 April 2009) (Berlaku s/d pelatihan untuk mengikuti dikirim arsip surat telah
2. PPGD (Pada Tgl. 10 Agusus BCLS & pelatihan BCLS & diterima
12 April s/d 5 Juli 2023) PPGD Thn. PPGD
2008) 2. SIPP (Berlaku 2019
s/d 10
Agustus
2023)
9. Andi Kuswoyo, S1 1. Sertifikat Profesi 1. STR (Berlaku Pengajuan Menginformasikan Surat telah Bukti ekspedisi /
S.Kep.Ns. Keperawatan Keperawatan s/d 19 pelatihan untuk mengikuti dikirim arsip surat telah
2. Pelatihan BCLS Juli2021) BCLS & pelatihan BCLS & diterima
(Pada Tgl. 2-3 2. SIPP (Berlaku PPGDThn. PPGD
Oktober 2013) s/d 19 Juli 2019
3. Pelatihan PPGD 2021)
(Pada Tgl. 26-29
November 2015)
10. Dhanis One, Amd.Kep. D3 1. Pelatihan BCLS 1. STR (Berlaku Pengajuan Menginformasikan Surat telah Bukti ekspedisi /
Keperawatan (Pada Tgl. 2015) s/d 13 pelatihan untuk mengikuti dikirim arsip surat telah
Desember PPGD Thn. pelatihan PPGD & diterima
2020) 2019 BCLS
2. SIPP (Berlaku Pengajuan
s/d 13 pelatihan
 Desember BCLS Thn.
2020) 2020
11. Ferawati, Amd.Kep. D3 1. Pelatihan PPGD 1. STR (Berlaku Pengajuan Menginformasikan Surat telah Bukti ekspedisi /
Keperawatan (Pada Tgl. 18 s/d 6 April pelatihan untuk mengikuti dikirim arsip surat telah
April s/d 18 Juli 2023) BCLS & pelatihan BCLS & diterima
2009) 2. SIPP (6 April PPGD Thn. PPGD
2. Pelatihan BCLS 2021) 2020
(Pada Tgl. 7-8
April 2010)
12. Eva Fitriana S, D3 1. Pelatihan BCLS 1. STR (Berlaku Pengajuan Menginformasikan Surat telah Bukti ekspedisi /
Amd.Kep. Keperawatan (Pada Tgl. 24 s/d s/d 10 pelatihan untuk mengikuti dikirim arsip surat telah
26 Oktober 2011) Desember PPGD Thn. pelatihan PPGD & diterima
2023) 2020 BCLS
2. SIPP (10 Pengajuan
Desember pelatihan
2023) BCLS Thn.
2021
13. M. Hasan Basri, S1 1. Pelatihan BCLS 1. STR (Berlaku Pengajuan Menginformasikan Surat telah Bukti ekspedisi /
S.Kep.Ns. Keperawatan (Pada Tgl. 2 s/d 3 s/d 11 pelatihan untuk mengikuti dikirim arsip surat telah
Oktober 2013) Desember PPGD Thn. pelatihan PPGD & diterima
2020) 2019 BCLS
2. SIPP (Berlaku Pengajuan
s/d 11 pelatihan
Desember BCLS Thn.
2020) 2021

14. Vita Dwi Ayu N., D3 1. Pelatihan BCLS 1. STR (Berlaku Pengajuan Menginformasikan Surat telah Bukti ekspedisi /
Amd.Kep. Keperawatan s/d 10 Maret pelatihan untuk mengikuti dikirim arsip surat telah
2019) BCLS Thn. pelatihan PPGD & diterima
2. SIPP (Berlaku 2020 BCLS
s/d 10 Maret Pengajuan
2019) pelatihan
 BCLS Thn.
2022
15. Arina Novita P., D3 1. Pelatihan BLS 1. STR (Berlaku Pengajuan Menginformasikan Surat telah Bukti ekspedisi /
Amd.Kep. Keperawatan (Pada Tgl. 27-28 s/d 20 Juli pelatihan untuk mengikuti dikirim arsip surat telah
Agustus 2014) 2021) PPGD Thn. pelatihan PPGD & diterima
2. SIPP (Berlaku 2022 BLS
s/d 26 Pengajuan
November pelatihan
2020) BLS Thn.
2022
16. Anestasia Ivada, D4 Kebidanan 1. Pelatihan APN 1. STR (Berlaku Terpenuhi
S.Tr.Keb. (Pada Tgl. 18-27 s/d 16
Desember 2014) Agustus
2. Pelatihan CTU 2023)
(Pada Tgl. 20-24 2. SIPB
April 2019) (Berlaku s/d
3. Pelatihan MU 16 Agustus
(Pada Tgl. 17-19 2020)
November 2017)
17. Lutfiana, Amd.Keb. D3 Kebidanan 1. Pelatihan APN 1. STR (Berlaku Terpenuhi
(Pada Tgl. 4-13 s/d 9 Mei
Januari 2016) 2021)
2. SIPB
(Berlaku s/d 9
Mei 2020
18. Devi Megasari, D3 Kebidanan 1. Pelatihan APN 1. STR (Berlaku Terpenuhi
Amd.Keb. (Pada Tgl. 6-15 s/d 3 Januari
April 2016) 2022)
2. Pelatihan MU 2. SIPB
(Pada Tgl. 30 (Berlaku s/d 3
September-2 Januari 2022)
Oktober 2016)

19. Selvi Ulva A. N. Putri D4 Kebidanan 1. Pelatihan APN 1. STR (Berlaku Belum Menginformasikan Surat telah Bukti ekspedisi /
S.Tr.Keb. (Pada Tgl. 17-26 s/d 11 Juli memiliki untuk mengurus dikirim arsip surat telah
 Januari 2019) 2022) SIPB perizinan diterima
20. Ratih Mewah P., D3 Kebidanan 1. Pelatihan APN 1. STR (Berlaku Terpenuhi
Amd.Keb. (Pada Tgl. 22-31 s/d 12 Juni
Maret 2015) 2021)
2. SIPB
21. Dwi Nabila S.E.D., D4 Kebidanan 1. Pelatihan APN 1. STR (Berlaku Terpenuhi
S.Tr.Keb. (Pada Tgl. 9-18 s/d 10
Juli 2019) Desember
2. Pelatihan 2023)
PPGDON (Pada 2. SIPB
Tgl. 21-23
Oktober 2016)
3. Pelatihan BCLS
(23-24 Oktober
2015)
22. Suci Rahayu, Amd.Keb. D3 Kebidanan 1. Pelatihan APN 1. STR (Berlaku Terpenuhi
(Pada Tgl. 6-15 s/d 29
Juli 2017) Oktober
2. Pelatihan CTU 2023)
(Pada Tgl. 27-31 2. SIPB
Juli 2019) (Berlaku s/d
29 Oktober
2023)

23. Ida Ayu Ketut L.A., S1 Apoteker 1. STR (Berlaku Terpenuhi

S.Farm. Apt. s/d 15
November
2023)
2. SIPA
(Berlaku s/d
15 November
2023)
24. Siti Nur Lailiyatul J., S1 Gizi 1. STR (Berlaku SIKTGz Menginformasikan Surat telah Bukti ekspedisi /
SST. s/d 14 belum untuk mengurus dikirim arsip surat telah
Februari diperpajang perpanjangan diterima
2022) SIKTGz
 2. SIKTGz
(Beraku s/d
14 Februari
2019)
25. Luky Herli P., SST. D4 Anailis 1. Pelatihan 1. STR (Berlaku Terpenuhi Menginformasikan Surat telah Bukti ekspedisi /
Kesehatan Phlebotomi (Pada s/d 11 Maret untuk mengurus dikirim arsip surat telah
Tgl. 9 Desember 2019) perpanjangan STR diterima
2017) 2. SIP-ATLM
(Berlaku s/d
26 April
2021)
26. Monica Ita Triwardani D4 Rekam 1. Database Design 1. STR (Berlaku Terpenuhi
S.ST. Medis and Programing s/d 8 Maret
with SQL 2023)
27. Miftakhul Jannah SMK Analis Kualifikasi Menginformasikan Surat telah Bukti ekspedisi /
Kesehatan pendidikan tentang proses dikirim arsip surat telah
belum pendidikan DIII diterima
terpenuhi Analis Kesehatan
28. Rofiatul Maulida SMK Analis Kualifikasi Menginformasikan Surat telah Bukti ekspedisi /
Kesehatan pendidikan tentang proses dikirim arsip surat telah
belum pendidikan DIII diterima
terpenuhi Analis Kesehatan
29. Hedrik Zainul Hasan Penanggung
jawab Ambulan
30. Afi Maulana Pelaksana
Kebersihan dan
keamanan
31. Rudi Bramantyo Pelaksana
Kebersihan dan
keamanan
32. Martinah Juru Masak
B. Jadwal Kegiatan

BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
Klinik BPM sebagai salah satu Klinik rawat jalan yang ada di Kota

Jember, berada di jalan Tanjungsari No. 32 Kelurahan Mayang Kecamatan

Mayang dengan luas wilayah 362 km2, luas tanah 322 m2 dan luas bangunan

yang terdiri 2 lantai yaitu lantai atas seluas 180 m2 sedangkan lantai bawah

seluas 186 m2
B. Standar Fasilitas
Standar Fasilitas Klinik BPM dalam memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dilengkapi dengan sarana dan prasarana yang berupa :
1. Gedung
Pada tanggal 16 Januari 2017 Puskesmas Tamamaung menempati
gedung berlantai 2 yang sudah direnovasi dengan luas tanah 322 m 2 dan
luas bangunan yang terdiri 2 lantai yaitu lantai atas seluas 180 m 2
Sedangkan lantai bawah seluas 186 m2.
2. Transportasi
Transportasi yang dimiliki Puskesmas Tamamaung terdiri dari kendaraan
roda dua ( sepeda motor ) sebanyak empat ( 4 ) buah dan ambulance satu
( 1 ) buah serta 1 buah mobil home care.
3. Sarana Prasarana Ruangan
a. Ruangan Loket
Dilengkapi dengan sarana :
- Mesin antian 1 - keyboard 2 buah
- komputer 3 buah - printer 2 buah
- CPU 2 buah - Ac 1 buah
b. Ruang Apotik
- Komputer 1 buah - printer 1 buah
- Ac 1 buah
c. Ruang Poli Umum
- Komputer 2 buah - Ac 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 2 buah
d. Ruang Poli Gigi
- Komputer 1 buah - Ac 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
- Sterilisator 1 buah - CPU 1 buah
- Dispenser 1 buah - Kompressor 1 buah
- Dental unit 1 buah
e. Ruang Laboratorium
- Komputer 1 buah - Kipas angin 1 buah
- Kulkas 1 buah - Keybord 1 buah
- Spiker 1 buah - CPU 1 buah
- Mikroskope 1 buah - Centrifuge 1 buah
f. Ruang Sterilisator
- Ice lined refrigerator
g. Ruang KIA
- Komputer 1 buah - Ac 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
- CPU 1 buah - Pemusnahan jarum suntik 1 buah
h. Ruang KB/ imunisasi :
- Kipas Angin 1 buah - Laptop 1 buah
- Sterilisator 1 buah
i. Ruang Telemedicine :
- Komputer 1 buah - kipas 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
- CPU 1 buah - USG
- EKG
 j. Ruang UGD
- Kipas Angin 1 buah
- Sterilisator 1 buah
k. Ruang Pertemuan
- Ac 2 buah
l. Ruang TB/Kusta
- Kipas 1 buah
m. Ruang Promkes dan Haji
- Komputer 1 buah - kipas 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
- CPU 1 buah -TV
- LCD - Sound Sistem
n. P2PL
- Komputer 1 buah - kipas 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
o. Ruang Tata Usaha (Administrasi)
- Komputer 1 buah - Ac 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
p. Ruang Gizi dan ADMIN
- Komputer 1 buah - Ac 1 buah
- Printer 2 buah - Keybord 1 buah
- Mesin laminating 1 buah
q. Ruang Kapus
- TV1 buah - Ac 1 buah
- Alat CCTV 1 buah

BAB IV
TATA LAKSANA

A. Lingkup Kegiatan
 1. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik BPM
a. Dokumen Induk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Klinik BPM dan di simpan
/ dikendalikan oleh administrasi (TU)

a. Dokumen Terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepada pelaksana, terdaftar dalam daftar

distribusi dokumen terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda /stempel “TERKENDALI”

Terkendali
Diterima
Copy No:

Dikeluarkan Oleh:

Tgl.Dikeluarkan:

b. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas

permintaan pihak diluar Klinik BPM digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda / stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung jawab
Manajemen mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen Tidak
Terkendali.

Tidak Terkendali
Diterima
Copy No:
Dari Tgl :
Dikeluarkan Oleh:

Tgl.Dikeluarkan:

c. Dokumen Kadaluwarsa

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan /revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya di
musnahkan

KADALUWARSA

Tgl :
1. Jenis Dokumen Yang perlu disediakan di Klinik adalah sebagai berikut:
a. Penyelenggaraan Manajemen Klinik :
1. Kebijakan Kepala Klinik
2. Rencana Lima tahunanKlinik
3. Pedoman/manual mutu
4. Pedoman /Panduan tekhnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
a) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
b) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
8. Rencana (Program) Mutu Klinik dan Keselamatan Pasien
2. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM):
a. Kebijakan Kepala Klinik
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
Pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana tahunan untuk masing-masing UKM
e. Kerangka acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggara Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis.
a. Pedoman Pelayanan Klinis.
b. Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis.
c. Kerangka Acuan terkait dengan program /kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
d. Rencana Program Mutu dan Keselamatan Pasien

Sebagai bukti pelaksananan kegiatan pelayanan Klinik dan Klinik BPM

perlu menyiapkan rekam implementasi ( bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen - dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dan sebagainya.

B. Metode

Dalam Sistim Manajemen Mutu Yang Disusun Meliputi:

1. Dokumen level 1 : Kebijakan (SK)

1. Dokumen level 2 : Pedoman , panduan,KAK,Perencanaan
2. Dokumen level 3 : Standar Prosedur operasional (SOP)
3. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur dan dokumen eksternal.

Metode Pengendalian Dokumen dan rekaman yaitu:

a. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen Identifikasi kebutuhan,

dilakukan pada tahap Self Assesment dalam Pendampingan Akreditasi.

b. Penyusunan Dokumen Kepala Subag Tata Usaha Klinik, Penanggung

jawab Admen di Klinik Pratama dan Dokter/ Dokter Gigi Praktik Mandiri,

dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap

pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta penyusunan dokumen.

c. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim

akreditasi Klinik BPM dengan mekanisme. sebagai berikut :

 1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan

ke tim mutu /tim akreditasi

2) Tim mutu .memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki

dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari

segi bahasa maupun penulisan.

3) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi

duplikasi /tumpang tindih dokumen antar unit

4) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani

oleh Kepala Klinik BPM

d. Rekaman harus dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi dan

dapat diakses kembali

e. Format

Menyeragamkan format yang digunakan di Klinik BPM format- format

sebagai berikut:

a) Format Surat Keterangan Istirahat

b) Format Surat Keterangan Sehat

c) Format Pemeriksaan Laboratorium

d) Format Surat Rujukan External Pasien Umum

e) Format Surat Rujukan External Pasien BPJS

f) Format Surat Rujukan Internal

g) Format Kartu Rawat Jalan

h) Format Persetujuan Tindakan Medis

i) Format Penolakan Tindakan Medis

j) Format Kartu Stok Obat

k) Format Aturan Obat

l) Format Pelayanan Informasi Obat

m) Format Nama Pasien yang di Beri Obat

n) Format Hasil Laboratorium

o) Format Kartu Ibu

C. Langkah kegiatan
1. Penomoran
a) Pola klasifikasi Surat Keputusan (SK) dan Stadar Prosedur

Operasional (SOP)
1) Kesehatan : 440
2) Kepegawaian : 800
3) Keuangan : 900
 b) Pengkodean dokumen
1) Administrasi Manajemen dengan kode : A
a) Bab I, (A)

b) Bab II, (A)

c) Bab III, (A)

Contoh SK

Jenis-jenis Pelayanan yang di sediakan di Klinik BPM :

440/004/SK/A/PKM-TMM/II/2017

Keterangan : 440 : Nomor Pola Klasifikasi,

004 : No Surat Keputusan

SK : Surat Keputusan,

A : Kode admen,

PKM : Puskesmas

TMM : Tamamaung,

II : Bulan

2017: Tahun

Contoh SOP

Pertemuan Tinjauan Manajemen

: 440/038/SOP/A/PKM-TMM/II/2017

Keterangan : 440 : Nomor Pola Klasifikasi

038 : No Surat Standar Operasional Prosedur

SOP : Standar Operasional Prosedur,

A : Kode admen,

PKM : Puskesmas

TMM : Tamamaung,

II : Bulan

2017 : Tahun

2) Upaya (UKM/UKP) kode : B

a) Bab IV, (B)
a) Bab V, (B)
b) Bab VI, (B)
3) Pelayanan Klinis kode : C
a) Bab VII, (C)
a) Bab VIII, (C)
b) Bab IX, (C)
4) Apabila SOP diluar dari BAB akreditasi maka bentuk penomorannya
ditambahkan upaya Klinik.
5) Pemberian nomor secara terpusat.

6) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya

Promkes dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan
Upaya P2M

Promkes PK

Laboratorium Lab

Gizi GZ

Tata Usaha TU

Apotek APO

Poli Umum PU

Poli Gigi PG

Loket LK

Kesling KL

UGD UGD

P2M P2M

PUSKEL PKL

KIA KIA

Imunisasi IM

UKS UKS

KB KB

LANSIA LS

PERKESMAS PKM

BATTRA BTR

Kesehatan Mata KM

Kesehatan Jiwa KJ

Kesehatan
K3
Keselamatan Kerja

PTM PTM

Posbindu PBD

Kesehatan olahraga KO

Home Care HC

Contoh : SOP Injeksi Intra Muskular

SOP Imunisasi : 443.32/92/SOP/IM/PKM-TMM/II/2017

 Keterangan : 443.32 : Nomor Pola Klasifikasi

92 : No Surat Standar Operasional Prosedur

SOP : Standar Operasional Prosedur,

IM : Kode Imunisasi,

PKM : Puskesmas

TMM : Tamamaung,

II : Bulan

2017: Tahun

2. Pengesahan Dokumen

Dokumen disahkan oleh Kepala Klinik BPM

3. Sosialisasi / Pemberlakuan Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan

sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk

melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

4. Distribusi

Tata Cara Pendistribusian dokumen

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumenyang

sudah diberi stempel terkendali kepada unit upaya atau pelaksana
yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
tim mutu atau bagian Tata Usaha Klinik BPM sesuai pedoman tata
naskah.

b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan formulir tanda terima.

c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.

d) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang foto copy dengan cap

terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.

 5. Tata cara penyimpanan dokumen
a) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang-

kurangnya lima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat,

setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam

klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan

lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal

dibuatnya.
b) Rekam medis pasien disimpan ke dalam rak penyimpanan di loket

pendaftaran.
c) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Klinik harus dipelihara

dan disimpan minimal tiga tahun

d) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan di bagian Tata Usaha Klinik. Penyimpanan

dokumen yang asli harus rapi,sesuai metode pengarsipan sehingga

mudah dicari kembali bila diperlukan.

e) Dokumen di unit upaya Klinik harus diletakkan di tempat yang mudah

dilihat,mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.

6. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Klinik BPM

dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan

diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar

secara berurutan

7. Penarikan dokumen

a. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti.

b. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan

membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.

c. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

PENGENDALIAN REKAMAN

1. Semua rekaman harus mudah dibaca dengan jelas dan diberi judul yang
sesuai untuk mengidentifikasikannya dengan produk atau proses yang
bersangkutan.
2. Semua rekaman yang diperlukan harus dipelihara dengan baik, dengan
mengatur pemberian identifikasi, penandaan lokasi dan acuan masa
simpan.
 3. Setiap unit/bagian harus menyimpan daftar rekaman bagiannya, daftar
rekaman memuat masa simpan rekaman dan disposisi rekaman.
4. Masa simpan rekaman ditentukan dengan mengingat faktor-faktor antara
lain peraturan pemerintah, jenis rekaman.
5. Setelah masa simpan lampau, maka pemegang dokumen yang ditunjuk
harus menentukan apa tindakan yang harus diambil.

BAB V

LOGISTIK

Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanan pengendalian pedoman dan rekaman

direncanakan dalam pertemuan rapat bulanan.

 BAB VI

KESELAMATAN SASARAN

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

BAB IX

PENUTUP

LAMPIRAN

DAFTAR INDUK DOKUMEN

BAGIAN : -LEVEL I

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1. SK

2.

3.

DAFTAR INDUK DOKUMEN

BAGIAN : -LEVEL II

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1. Pedoman

2. Panduan

3. KAK
 4 Perencanaan

DAFTAR INDUK DOKUMEN

BAGIAN : -LEVEL III

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1. SOP

2.

3.

DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL (REKAMAN)

(LEVEL IV)

BAGIAN :

Judul No. Lama

No Lokasi PIC Disposisi
Nomor Rev Simpan

DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL

BAGIAN :

DAFTAR INDUK DOKUMEN

 No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1 Dokumen Eksternal

DISTRIBUSI DOKUMEN

NO NAMA NOMOR DIDISTRIBUSIKAN TANGGAL PENERIMA

DOKUMEN DOKUMEN OLEH DISTRIBUSI DOKUMEN
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.................................................. 4
B. Tujuan Pedoman ...............................................5
C. Ruang Lingkup Pedoman .................................6
D. Batasan Operasional ........................................7
E. Landasan Hukum ..............................................9

BAB II STANDAR KETENAGAAN ................................................10

A. Kualifikasi Sumber daya Manusia....................10

B. Distribusi Ketenagaan .....................................10
C. Jadwal Kerja ....................................................11
BAB III STANDAR FASILITAS ......................................................12
A. Denah Ruang ..................................................12
B. Standar Fasilitas...............................................13

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .........................................14

BAB V LOGISTIK ..........................................................................16

BAB VI KESELAMATAN PASIEN ..................................................17

BAB VII KESELAMATAN KERJA ....................................... 20

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU........................................ 21

BAB IX PENUTUP..............................................................29

PEDOMAN

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

PUSKESMAS TAMAMAUNG
 PUSKEMAS TAMAMAUNG
DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR