PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HILISALAWA’AHE
Alamat : Desa Maluo Hecamatan Hilisalawa’ahe Kabupaten Nias Selatan Kode pos : 22864
Email : puskesmassalawaahe@gmail.com

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA UPTD PUSKESMAS

HILISALAWA’AHE KABUPATEN NIAS SELATAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas Hilisalawa’ahe. Semua ketentuan maupun persyaratan
serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan
untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Hilisalawa’ahe. Sistem
manajemen mutu ini mulai berlaku tanggal 30 juli 2019.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan
gambaran secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu,
sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas
hilisalawa’ahe secara keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.
1. PROFIL PUSKESMAS
Puskesmas hilisalaw’ahe berdasarkan letak geografis terletak di Kecamatan
hilisalawa’ahe kabupaten nias selatan yaitu antara 109 0 Bujur Timur dan 6.8
Lintang Selatan.
Sedangkan batas wilayah dengan daerah lain adalah sebagai berikut :
Sebelah Utara : berbatasan dengan Kecamatan Ulu Moro’o Kecamatan Nias
Barat
Sebelah Timur : berbatasan dengan Kecamatan Onohazumba Kabupaten Nias
Selatan
Sebelah Selatan : berbatasan dengan Kecamatan Lolowa’u Kabupaten Nias
Selatan
Sebelah Barat : berbatasan dengan Kecamatan Lahomi Kabupaten Nias Barat.
Luas wilayah Kecamatan Hilisalawa’ahe adalah 99,43 km2 dimana 20%
berupa daratan yang bertopografi berbukit-bukit, dan 80% daratan dimanfaatkan
sebagai pemukiman, lahan pertanian dan lain-lain. Iklim Kecamatan Hilisalawa’ahe,
sebagaimana Kecamatan-Kecamatan di wilayah Indonesia adalah iklim Kemarau
dan Penghujan, dimana hal tersebut mempunyai pengaruh langsung terhadap
pola tanam pada lahan pertanian yang ada di Kecamatan Hilisalawa’ahe.

Penduduk Kecamatan Hilisalawa’ahe adalah penduduk yang homogen,

dimana mayoritas penduduknya dominan suku Nias sehingga tradisi-tradisi
musyawarah untuk mufakat, gotong royong dan kearifan lokal yang lain sudah
dilakukan oleh masyarakat sejak adanya Kecamatan Hilisalawa’ahe dan hal
tersebut secara efektif dapat menghindarkan adanya benturan-benturan antar
kelompok masyarakat.

Puskesmas Hilisalawa’ahe memiliki staf yang terdiri dari 1 orang Dokter

umum, 12 Orang perawat, 16 orang bidan, 3 orang tenaga farmasi, 3 orang tenaga
 kesehatan masyarakat, 1 orang kesehatan lingkungan, 1 Orang analis kesehatan,
1 orang penjaga malam, cs 1 orang, tenaga str gizi 1 orang, supir 1 orang.
2. Kebijakan Mutu

Motto Dan visi-misi Puskesmas Hilisawa’ahe

A. Motto : “ KERJA “
K : KOMITMEN
E : ETIKA
R : RAMAH
J : JUJUR
A : AMANAH

B. Visi : “ MENJADI PUSKESMAS YANG

PROFESIONAL BERKUALITAS DAN RAMAH
PASIEN "
C. Misi

1) Memberikan pelayanan kesehatan yang professional.

2) Meningkatkan mutu kesehatan secara menyeluruh.
3) Meningkatakan kesadaran hidup sehat bagi individu, keluarga, dan
masyarakat.
4) Menjalin komunikasih yang optimal dengan semua elemen
masyarakat.
5) Meningkatkan kuyalitas SDM dalam pelayanan kesehatan.

D. TUJUAN PUSKESMAS HILISALAWA’AHE

Tujuan Puskesmas hilisalawa’ahe adalah Meningkatkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat serta memberikan pelayanan
kesehatan prima bagi masyarakat.

E. TATA NILAI PUSKESMAS HILISALAWA’AHE

a. kejujuran
merupakan suatu sikap menghargai orang-orang dalam pelayanan di
lingkungan puskesmas/sekitar sekaligus pada diri sendiri.
b. Disiplin
Merupakan sikap mental seseorang mengandung kerelaan mematuhi
ketentuan peraturan norma yang berlaku dalam menunaikan tugas
dan tanggung jawab.
c. Kerja sama
Merupakan sebuah usaha yang dilakukan oleh petugas yang terdiri
dari beberapa orang/tim atau kelompok untuk mencapai tujuan
bersama.
d. profesional
Artinya dalam memberikan pelayanan, petugas harus memiliki
kompetensi dalam suatu pekerjaan tertentu. Memahami tuntutan
pekerjaan, meningkatkan pengetahuan dan keterampilan secara
dinamis.
e. Tanggung jawab
Artinya dalam memberikan pelayanan, petugas harus memiliki sikap
tidak masa bodoh, tetapi cepat merespon dan tergugah hatinya untuk
memberi tanggapan akan kebutuhan atau kesulitan orang lain.
 F. TUGAS POKOK PUSKESMAS HILISAWA’AHE
Melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya
masyarakat yang sehat mandiri.

G. FUNGSI PUSKESMAS HILISALAWA’AHE

a. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama diwilayah kerjanya
b. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya.

B. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan untuk penyelenggaraan
UKM, pelayanan klinis (UKP) dan administrasi manajemen puskesmas.

C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan
Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri kesehatan RI No: 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No: 75 Tahun 2014 bahwa Puskesmas, dalam
hal ini adalah Puskesmas Wanasari merupan Unit Pelaksana Teknis Daerah
(UPTD) dari Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes. Oleh karenanya, Puskesmas
Wanasari tidak melakukan proses Desain dan Pengembangan Pelayanan
mandiri.

D. ISTILAH DAN DEFINISI

a. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena sebab tertentu
membeli barang atau jasa organisasi (https://id.m.wikipedia.org)
b. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat kepuasan yang
dialami pelanggan ketika mengkonsumsi/menggunakan produk/jasa yang
dikeluarkan oleh produsen (http://efisitek.wordpress.com)
c. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis
(https://id.m.wikipedia.org)
d. Koreksi
Koreksi adalah memperbaiki kesalahan (kbbi.web.id)
e. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya
ketidaksesuaian (konsultaniso.web.id)
f. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial yang tidak dikehendaki
(konsultaniso.web.id)
g. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan sistem
manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan (www.bppt.go.id)
h. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi (https://id.m.wikipedia.org)
i. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah
dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan (zulkiflinasution.blogspot.com)
j. Efektivitas
 Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase target yang
dicapai makin tinggi efektivitasnya (https://dansite.wordpress.com)
k. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan
masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain penggunaan
yang sebenarnya (https://dansite.wordpress.com)
l. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang
mengubah input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)
m. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)
n. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (fitrielek.blogspot.com)
o. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan
tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan
aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi (konsultaniso.web.id)
p. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud
dan tujuan (kbbi.web.id)
q. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
1. Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Hilisalawa’ahe dibuat berdasarkan
persyaratan standar Akreditasi.
2. Seluruh fungsi ataupun kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada pihak
luar dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini.
 3. Sumberdaya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem
manajemen mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumberdaya untuk mendukung
pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai.
4. Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses atau kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan.
5. Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan–Do–
Check–Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.

B. Pengendalian Dokumen
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem
manajemen mutu.
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu
yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua
karyawan.
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:
 Cara pembuatan dokumen
 Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
 Peninjauan ulang & revisi dokumen
 Penempatan /penggunaan dokumen
 Identifikasi dan ketelusuran dokumen
 Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
5. Pedoman Manajemen mutu, prosedur kerja atau SOP dikendalikan secara
terpusat oleh sekretariat ISO. Sedangkan dokumen pendukung lainnya seperti
panduan program (UKM) dan dokumen eksternal lainnya dikelola
oleh masing-masing unit setelah medapatkan pengesahan dari Sekretariat
akreditasi Puskesmas.

C. Pengendalian Rekaman/Arsip Mutu

Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .
1. Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan
yang telah dilaksanakan.
2. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan
dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
3. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
4. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing koordinator unit
pelayanan/ program.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu
secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran
 yang diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan Kepala Puskesmas dan koordinator unit
pelayanan/program untuk:
a) Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
b) Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pelanggan.
c) Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen mutu.
d) Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai
e) Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
f) Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
g) Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

B. Fokus pada sasaran / pasien

Kepala Puskesmas, koordinator Unit dan Koordinator pelayanan/program terkait
dengan pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan
Puskesmas Hilisalawa’ahe.
Koordinator unit pelayanan/program memelihara dan senantiasa memperbaharui
data pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk memungkinkan karyawan
memahami profil setiap pelanggan.
Adapun Wakil Manajemen bertanggungjawab untuk :
a) Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh pelanggan
Puskesmas Hilisalawa’ahe.
b) Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada Unit secara
tercatat
c) Memastikan setiap Koordinator unit pelayanan/program yang berhubungan
dengan informasi persyaratan pelanggan bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.

C. Kebijakan Mutu

1. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Hilisalawa’ahe yang

memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.

2. Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan Puskesmas.
3. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan yang akan dilakukan.
4. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan
Puskesmas.
5. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya.
Kebijakan Mutu Puskesmas Hilisalawa’ahe adalah ”Dengan ini, kami pimpinan
dan karyawan Puskesmas Hilisalawa’ahe menyelenggarakan pelayanan sesuai
standar pelayanan yang telah ditetapkan dan apabila tidak menepati janji ini,kami
siap menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

D. Perencanaan
1. Sasaran kinerja / mutu
a) Setiap Unit menetapkan sasaran-sasaran dengan kaidah SMART (Specific,
Measurable, Achievable, Relevant, Time Bound)
b) Koordinator Unit memastikan Unit yang dipimpinnya membuat perencanaan
kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya.
c) Sasaran mutu sesuai dengan kebijakan mutu dan mendukung tercapainya visi
dan Misi Puskesmas.
d) Sasaran–sasaran setiap Unit dipastikan terdokumentasi.

2. Perencanaan sistem manajemen mutu

 Puskesmas beserta setiap Unit berkewajiban membuat perencanaan kerja
(Renja) termasuk :
a) Merencanakan sistem manajemen mutu.
b) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif.
c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai.
d) Memelihara/ mempertahankan sistem manajemen mutu pada fungsinya
masing-masing.
e) Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu.
f) Merencanakan peningkatan hasil kerja.

DOKUMEN TERKAIT:
1. Dokumen sasaran mutu
2. Laporan Pencapaian Program

E. Tanggung Jawab dan Wewenang

Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan
jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan
yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan :
a) Setiap pegawai Struktural dan staf pelaksana dipastikan memahami tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh Kepala Puskesmas.
c) Dokumen uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan salinan
disimpan di Unit Tata Usaha Puskesmas.
d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan proses pekerjaan.
e) Uraian tugas dibuat berdasarkan Tupoksi yang ada.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Struktur Organisasi dan Tupoksi Puskesmas

E. Wakil Manajemen (Management Representative)

Wakil manajemen adalah seorang pegawai internal Puskesmas
hiliasalawa’ahe yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab
untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen
mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas
dan tanggung jawabnya sbb :
a) Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
b) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c) Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
d) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
e) Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas
f) Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu.
g) Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
h) Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran
mutu keseluruh karyawan.
i) Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
j) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

DOKUMEN TERKAIT
1. Uraian tugas & tanggung jawab Wakil Manajemen
2. Prosedur Tinjauan Manajemen
 F. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
ai) Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
bi) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai
sistem manajemen mutu.
ci) Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
di) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
ei) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
fi) Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan.
gi) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan.
hi) Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
ii) Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf setiap 1
(satu) bulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Komunikasi Internal

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi
Sistem Manajemen Mutu.
B. Masukan tinjauan manajemen
a) Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan
sekali.
b) Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
c) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
d) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
• hasil audit internal
• umpan balik / keluhan pelanggan
• kinerja proses/ hasil pelayanan
• hasil tindakan koreksi/pencegahan
• tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
• rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu
C. Luaran tinjauan manajemen
a) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
b) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil.
c) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur
tinjauan manajemen

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Tinjauan Manajemen

BAB V
MANAJEMEN SUMBERDAYA

A. Ketersediaan Sumberdaya
1. Sumberdaya untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
 2. Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan
kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Umum
Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki
kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan yang
sesuai

2. Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas
dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk:
a) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
b) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk,
atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada
karyawan.
c) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
d) Mengevaluasi efektif / tidaknya tindakan yang telah diambil
e) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan
f) Meminta Kepala Sub Bagian TU untuk mengelola arsip karyawan yang
memuat informasi mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja
karyawan.

C. Infrastruktur / Sarana Kerja

1. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran
dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.
4. Ka Sub Bagian TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.

D. Lingkungan Kerja
1. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
3. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
 4. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu
dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan
proses pelayanan yang telah ditetapkan.
5. Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata
graha (5R = Ringkas – Rapih – Resik – Rawat – Rajin)
6. Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5 R
dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
Puskesmas Hilisalawa’ahe menetapkan dan merencanakan agar realisasi
pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen
mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-
metode operasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk
realisasi pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
a. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan
sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
b. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
c. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-
proses dan pelayanan yang dihasilkan.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan
untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Management Representative mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas
dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai
dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan
perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan

Dokumen Terkait :
Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
Pengendalian Pelayanan Penunjang
Pengendalian Pelayanan Program
Inform concern

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Menetapkan persyaratan sasaran yang terkait dengan pelayanan, meliputi :
 Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
 Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.

c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif
dengan sasaran mengenai ;
a. Informasi pelayanan
b. Umpan balik sasaran, termasuk keluhan-keluhan sasaran.

3. Pembelian
1). Proses Pembelian
Puskesmas Hilisalawa’ahe menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai
dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di Puskesmas.
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
 Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan barang
di semua unit pelayanan.
 Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan yang
diperlukan
Koordinator Unit Pelayanan Terkait
 Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit pelayanan
masing-masing

Puskesmas Hilisalawa’ahe dapat memenuhi kebutuhan barang yang diperlukan

oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
 a. Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan habis Pakai
 Alat Tulis Kantor

b. Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan kebutuhan

barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
c. Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan
pengelolaan barang.
d. Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan produk harus
dibahas secara jelas.
e. Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat sebelum
dilaksanakan.
f. Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain, maka harus
dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai keterlibatan/wewenang
unit-unit terkait.
g. Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus tercatat.

Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang

2) Informasi Pembelian
Tim pengadaan dan pengolahan barang menjamin persyaratan yang tepat
sebelum dikomunikasikan ke rekanan.
Informasi memasukkan persyaratan pembelian untuk persetujuan pembelian
barang menurut kriteria meliputi: Spesifikasi barang, harga, pembayaran,
pengiriman, dan pelayanan purna jual

3) Verifikasi Barang yang dibeli

Puskesmas Hilisalawa’ahe menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai dengan
persyaratannya.

4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian Pelayanan
Puskesmas Hilisalawa’ahe menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a. Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b. Menetapkan prosedur kerja (SPO) yang dibutuhkan.
c. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d. Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.

b.Validasi proses penyelenggaraan upaya

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-
proses.
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
a) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri
 b) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya
d. Hak dan kewajiban sasaran
a) Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang
milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau
digunakan dalam proses pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
b) Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian
pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat
yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut
harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
c) Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka
hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian
ketidaksesuaian pelayanan.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
a) Puskesmas melindungi kesesuaian produk selama proses internal dan
penyerahan (seperti pengiriman vaksin, rujukan pasien) kepada petugas
kesehatan/sarana kesehatan lainnya.
b) Penjagaan ini meliputi identifikasi, penanganan, pengemasan,
penyimpanan dan perlindungan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Kepala Puskesmas menetapkan dan menerapkan prosedur pengendalian
alat ukur yang diperlukan untuk menjamin kesesuaian pelayanan terhadap
persyaratan yang dispesifikasikan dan agar menjamin kapabilitas pengukuran
konsisten dengan persyaratan pengukuran.
Apabila dapat diterapkan, maka alat itu harus :
a. Dikalibrasi dan disesuaikan setiap 1 tahun sekali atau sebelum dipergunakan
b. Dijaga dari penyesuaian-penyesuaian yang dapat mengakibatkan kalibrasi tidak
sahih
c. Dijaga dari kerusakan dan penurunan keandalan selama penggunaan,
pemeliharaan dan penyimpanan.
d. Catatan tentang hasil-hasil kalibrasi didokumentasikan
e. Memiliki validitas dari hasil-hasil terdahulu yag dinilai ulang, jika pada alat ukur
itu ditemukan bahwa waktu kalibrasi telah jatuh tempo serta melakukan
tindakan korektif.

Dokumen Terkait
1. Prosedur Pengendalian Kalibrasi
2. Daftar Inventarisasi Barang
3. Prosedur Pemeliharaan Barang

5. Penguluran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:

a. Umum
a) Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
d) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
 Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan
 Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara terus-menerus
e) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
f) Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah
yang benar dan termuat dalam prosedur.
 DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan
telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan

2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti
temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-
sesuaian yang telah ditemukan
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan tindakan
yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Audit Internal
2. Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan

3) Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan/Program

a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan
pelayanan/program harus dipastikan keabsahannya.
b) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
 c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk.

DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Pelayanan/Program
2. Rekam medik

4) Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan

a) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas dilakukan
sesuai prosedur
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas
untuk memastikan semua persyaratan pelayanan /program terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang
dalam rencana monitoring pelayanan/program yang dibuat oleh MR
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

c. Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

a) Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana
monitoring pelayanan/program
b) Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang
tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .
d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan
Persetujuan Hasil Pelayanan
e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
f) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus ditangani
secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
h) Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
j) Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai
untuk menangani akibat /potensi akibatnya.

DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai

d. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
 c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit/Program, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
 Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi
lainnya.
 Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian
ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
 Data dianalisa antara lain untuk memantau :
• Kepuasan pelanggan
• Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
• Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
• Kinerja Pemasok
• Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Analisis Data

e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara
terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi
dan prevensi serta tinjauan manajemen.
DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan
f. Tindakan Korektif dan preventif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan.
c) Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
d) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
e) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
f) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah
g) Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

BAB VII
PENUTUP
 Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan
dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab
masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Selamat bekerja, Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan mendukung

sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen
bersama tanpa pengecualian.

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No. Isi Perubahan Tanggal mulai
berlaku
1 Visi dan Misi Puskesmas Hilisalawa’ahe 30 juli 2019