DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBRTO

KU SAU

PERSONEL RSPAD GATOT SOEBROTO

DITKESAD
1. Sambutan Ka Rumah Sakit Citama
2. Kata Pengantar
3. Daftar Isi
4. Visi, Misi, Falsafah, & Kebijakan Mutu
5. Kode Etik Pelayanan Personal Rumah Sakit Citama
6. Keamanan & Keselamatan Pasien
a. 6 Sasaran Keselamatan Pasien Internasional
b. Kejadian Tidak Diharapkan
7. Peran & Tanggung Jawab Anda
a. Kewajiban Anda Persyaratan yang Harus Dimiliki Sebagai Dokter, Perawat &
Tenaga Kesehatan
b. Privasi & Kerahasiaan
c. Standar Greeting
d. Harus Dilakukan (Do's)
e. Jangan Dilakukan (Don't's)
8. Hak & Kewajiban Pasien
9. Wewenang dan Tanggung Jawab DPJP ( Dokter Penanggung Jawab Pelayanan )
10. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
11. Tindakan Anestesia
12. Penjadwalan Operasi (Booking)
13. Pelayanan Kepada Pasien
14. Pasien Dengan Kebutuhan Khusus
15. Prosedur Pengkajian Awal Pada Pasien
16. Manajemen Nyeri
17. Pencegahan & Pengendalian Infeksi
18. Keamanan Dalam Pemberian Obat Peran Kita Dalam Pendidikan Pasien &
Keluarga

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 2

19. Pendidikan Pasien & Keluarga
20. Perencanaan Kepulangan Pasien
21. Kedaruratan & Bencana (Emergency & Disaster)
a. Kedaruratan (Emergency)
1. Kode Darurat (Emergency Codes)
2. Tim Code Blue
3. Tim Medical Emergency
b. Bencana (Disaster)
1. Tim Disaster Response
2. Evakuasi
3. Tata Laksana
22. Bila Terjadi Kebakaran
23. Jagalah Kebersihan & Kerapihan
24. Peralatan Medis
25. Dokumentasi
26. Tips Umum Saat Audit
a. Harus Dilakukan (Do's)
b. Jangan Dilakukan (Dont's)
c. Hak Auditor Selama Audit Berlangsung
28. Nomor Telepon Penting Rumah Sakit Citama

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 3

 Puji syukur kita panjatkan kehadirat TUHAN yang mahakuasa karenarahmat berkat
dan
hidayah-Nya Buku Saku Personel Rumah Sakit Citama dapat kami
selesaikan sesuai dengan yang diharapkan.
Buku saku ini diharapkan dapat bermanfaat untuk mengenalkan dan
mensosialisasikan secara ringkas program – program Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang telah dan harus dilaksanakan oleh seluruh
pegawai Rumah Sakit Citama, terutama yang berhubungan langsung
dengan pelayanan pada pasien dan keluarganya.
Saat ini tuntutan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit makin
mengemuka, sehingga perlu dilakukan upaya – upaya standarisasi pelayanan, salah
satunya adalah dengan penerapan program mutu dan keselamatan pasien. Sehingga
pada akhirnya dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan
Rumah Sakit Citama.
Secara garis besar, buku saku ini berisi tentang 6 sasaran keselamatan pasien
internasional ( International Patient Safety Goals ), pelaporan insiden keselamatan
pasien / IKP, peran, tanggung jawab pegawai, hak dan kewajiban pasien, customer
service, panduan menghadapi kebakaran, simbol bahan dan daerah bahaya.
Dengan menerapkan isi buku saku ini setiap pegawai dan peserta didik yang
praktik lapangan di Rumah Sakit Citama bekerja sama mewujudkan rumah
sakit pendidikan bertaraf internasional yang bermutu dan aman ( safe hospital ), melalui
pembentukan budaya keselamatan ( safe culture ), keselamatan pelayanan ( safe
care ), staf yang bertanggung jawab ( safe staff ), keterlibatan pasien ( safe patient ).
Memiliki sistem pendukung yang aman ( safe support system ) serta merupakan tempat
yang aman ( safe place ).
Terimakasih yang tak terhingga kami ucapkan kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam penyusunan buku saku ini. Kesungguhkan Saudara sangat berarti.
Akhir kata, semoga Allah selalu membantu membukakan mata dan hati
kepedulian kita kepada sesama.

Jakarta, April 2012

Kepala Rumah Sakit Citama

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 4

 VISI :
Menjadi RS berstandar internasional, rujukan utama dan RS pendidikan
serta merupakan kebanggaan prajurit dan masyarakat.

MISI :
1. Menyelenggarakan fungsi RS tingkat pusat dan rujukan tertinggi bagi RS TNI AD
dalam rangka mendukung tugas pokok TNI AD.
2. Menyelenggarakan dukungan dan pelayanan kesehatan yang bermutu secara
menyeluruh untuk prajurit / PNS TNI AD dan keluarga serta masyarakat.
3. Mengembangkan keilmuan secaraberkesinambungan.
4. Meningkatkan kemampuan tenaga kesehatan melalui pendidikan berkelanjutan.
5. Memberikan lingkungan yang mendukung proses pembelajaran dan penelitian
bagi tenaga kesehatan.

TUGAS POKOK :
RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad bertugas pokok menyelenggarakan pelayanan
perumahsakitan tertinggi di jajaran TNI AD, melalui upaya-upaya pelayanan kesehatan
kuratif dan rehabilitatif yang terpadu dengan pelaksanaan kegiatan kesehatan promotif
dan preventif dalam rangka mendukung tugas pokok Ditkesad.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 5

1. TIDAK BOLEH MEMINTA IMBALAN / TIPS PADA PASIEN / KELUARGA

2. TIDAK BOLEH MEMARAHI PASIEN / KELUARGA

3. SELALU BERBICARA DENGAN SUARA YANG RENDAH DAN RAMAH PADA

PASIEN, KELUARGA DAN PENGUNJUNG RUMAH SAKIT

4. TIDAK BOLEH MENYALAHKAN ATAU MENEGUR PASIEN

5. BILA PASIEN / KELUARGA DALAM POSISI TIDAK MEGIKUTI ATURAN,

SAMPAIKAN KOREKSI DENGAN LEMAH LEMBUT, SANTUN DAN RAMAH

6. BERUPAYA BERHADAPAN DENGAN PASIEN / KELUARGA DENGAN WAJAH

CERAH DAN PENUH SENYUM

7. SELALU BERSIKAP SABAR TERHADAP PASIEN YANG SEDANG EMOSI /

MARAH

8. TIDAK BOLEH MEMBENTAK PASIEN / KELUARGA DENGAN ALASAN

APAPUN

9. TERHADAP PASIEN / KELUARGA YANG MENGOTOT DAN BERSIKUKUH,

PETUGAS HARUS MENGALAH DAN BERUPAYA MEMBANTU AGAR
KEINGINAN PASIEN TERWUJUD TETAPI KEAMANAN RUMAH SAKIT TETAP
TERJAGA

10. SELALU MAU MEMINTA MAAF KEPADA PASIEN / KELUARGA BILA ADA
KEKURANGAN DALAM PELAYANAN DAN TIDAK BOLEH BERSIKAP AROGAN

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 6

APAKAH AKREDITASI ?
Akreditasi adalah proses dimana suatu lembaga yang terpisan dan berbeda dari
organisasi pelayanan kesehatan, biasanya non pemerintah, melakukan asesmen
terhadap organisasi pelayanan kesehatan. Tujuannya untuk menentukan apakah
organisasi tersebut telah memenuhi seperangkat persyaratan ( standar ) yang
dirancang untuk memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan.

MANFAAT AKREDITASI :
 Meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa organisasi itu menitikberatkan
sasarannya pada keselamatan pasien dan kualitas perawatan yang diberikan
 Menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga karyawannya
merasa puas
 Bernegosiasi dengan sumber daya pendanaan yang akan menanggung biaya
perawatan berdasarkan data kualitas perawatan yang disediaknnya
 Mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghormati hak – hak mereka dan
melibatkan mereka sebagai mitra dalam proses perawatan
 Mencitptakan budaya mau belajar dari laporan – laporan kasus efek samping yang
dicatat berdasarkan waktu kejadian dan hal – hal lain terkait keselamatan
 Membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerjasama. Kepemimpinan ini
menetapkan prioritas untuk dan demi terciptanya kepemimpinan berkelanjutan untuk
meraih kualitas dan keselamatan pasien di segala tindakan.

AKREDITASI JCI :
Akreditasi JCI adalah berbagai inisiatif yang dirancang untuk menanggapi
meningkatnya kebtuuhan seluruh dunia akan sebuah sistem evaluasi berbasis standar
di bidang pelayanan kesehatan. Tujuannya adalah untuk menawarkan kepada
masyarakat internasional proses objektif untuk mengevaluasi organisasi pelayanan
kesehatan yang berbasis standar. Dengan demikian diharapkan program ini akan
menstimulasi perbikan yang berkelanjutan dan terus – menerus dalam organisasi –
organisasi pelayanan kesehatan lewat penerapan standar – standar konsensus
internasional, sasaran internasional keselamatan pasien ( International patient safety
goals ), didukung oleh pengukuran data sebagai tambahan untuk standar bagi rumah
sakit.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 7

6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN INTERNASIONAL
1. Sasaran 1 : Ketepatan identifikasi
Identifikasi pasien secara benar penting untuk memberikan pelayanan tepat sesuai
dengan kebtuuhan pasien dengan memperhatikan hal – hal sebagai berikut :
a. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, seperti nama pasien
dan nomor rekam medik pasien, tidak termasuk nomor atau lokasi kamar.
b. Pasien diidentifikasi sebelum melakukan pemberian obat, tranfusi darah atau
produk darah lainnnya.
c. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain utnuk
keperluan pemeriksaan.
d. Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan atau prosedur pelayanan.
e. Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir sebelum
melakukan prosedur dengan pertanyaan terbuka, contoh “Nama Bapak siapa?
“Tolong sebutkan tanggal lahir Bapak”.
f. Jika pasien telah memakai gelang identitas, tetap dikonfirmasi secara vernal
sebelum melakukan prosedur, memberikan obat – oabtan, tranfusi darah atau
mengambil darah.
g. Bila pasien tidak dapat menyebutkan nama, identitas pasien dapat ditanyakan
kepada penunggu / pengantar pasien.
h. Bila pasien tidak dapat menyebutkan nama, gelang identitas harus diperiksa
kecocokannya dengan rekam medik oleh dua orang staf.
i. Gelang identitas pasien ( untuk pasien rawat inap, ODC, IGD ) :
1) Pink : identitas pasien perempuan dewasa atau anak.
2) Biru Muda : identitas pasien laki-laki dewasa atau anak.
3) Merah : identitas pasien yang mempunyai riwayat alergi
4) Kuning : identitas pasien beresiko jatuh.
5) Contoh : pasien rawat inap dengan alergi amoxicillin & risiko jatuh, maka
diberi gelang berwarna "biru tua, merah & kuning".

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 8

1. Sasaran 2 : Komunikasi efektif
a. Instruksi / laporan hasil tes secara verbal dan telepon ditulis oleh penerima
instruksi / laporan.
b. Instruksi / laporan hasil tes secara verbal dan telepon dibacakan kembali oleh
penerima instruksi / laporan.
c. Instruksi / laporan yang dibacakan tersebut, dikonfirmasi oleh individu pemberi
instruksi / laporan.
d. Lakukan tehnik SBAR ( Situation, Background, Analysis, Recommendation )
untuk pelaporan pasien dan operan pasien.

Tehnik SBAR sebagai berikut :

SITUASI
Saya menelepon tentang ...( nama pasien, umur dan lokasi )
Pasien Tn. Anto, 35 Th, di Lt. 4 PU Sub Irna A, Dok

Masalah yang ingin disampaikan adalah _________________

S Saya khawatir pasien akan mengalami henti jantung / nafas.

Tanda – tanda vital :

TD : ___/___ Nadi : ____, Pernafasan : _____ dan Suhu : ____

Saya khawatir tentang :

Tekanan darah lebih dari 200 atau kurang dari 100, atau 30
mmHg dibawah biasanya. Nadi karena lebih dari 140 atau kurang
dari 50. Pernafasan karena kurang dari 5 atau lebih dari 40
Suhu karena kurang dari 350C atau lebih dari 40 0C.

BACKGROUND / Latar Belakang

Status mental pasien :
Sadar dan orientasi orang, tempat dan waktu baik
Kebingungan dan kooperatif / tidak kooperatif

B
Gelisah atau mengacau
Lesu tapi dapat berbicara dan dapat menelan
Koma. Mata tertutup. Tidak respon terhadap stimulasi.

Kulit : Hangat dan kering

Pucat / berbintik – bintik
Ekstermitas dingin / hangat
Pasien memakai / tidak memakai oksigen
Oksimeter menunjukkan ___ l/mnt atau % selama ___ menit / jam
Oksimeter tidak menunjukkan denyut nadi yang baik dan sulit dibaca

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 9

 ASSESSMENT / Penilaian

A Masalah yang saya pikirkan adalah : ( katakan apa masalah yang

anda pikirkan )
Masalahnya tampaknya adalah : jantung, infeksi, neurologis,
Respirasi, ___________
Saya tidak yakin apa masalahnya tapi pasien memburuk.
Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk.
Kita perlu melakukan sesuatu, Dok.

REKOMENDASI
Apakah ( katakan apa yang ingin disarankan ).
Pasien dapat ditransfer ke ICU / IMCU, Dok ?
Dokter dapat melihat pasien sekarang ?
Dokter dapat berbciara pada keluarga mengenai kondisi pasien
sekarang ?
Dokter dapat menghubungi dokter jaga / Konsulen ___ untuk

R melihat pasien saat ini

Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan :

Apakah Dokter membutuhkan pemeriksaan seperti rontgent toraks,
analisa gas darah, EKG, DPL, BMP ? lainnya

Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan :

Seberapa sering perlu dilaporkan tanda vital ke Dokter ?
Menurut perkiraan Dokter berapa lama masalah ini akan berakhir ?
Jika pasien tidak membaik apakah Dokter ingin diberitahu /
ditelepon lagi ?

Contoh penerapan tehnik SBAR :

S : “Tn. Agung dikamar 201 makin sulit bernafas “
B : “Beliau dirawat sejak 2 hari yang lalu, riwayat pneumotoraks spontan, saturasi O2
drop dari 95%, 2L/mt, menjadi 85% dengan sungkup non – rebreathing. Auskultasi
suara nafas berkurang di kanan, pergeseran trakea”.
A : “Saya khawatir beliau mengalami tension pneumotoraks”.
R : “Bisakah Dokter datang sekarang, tampaknya pasien membutuhkan intubasi”.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 10

2. Meningkatkan keselamatan penggunaan obat – obatan
yang perlu kewaspadaan tinggi

a. Elektrolit pekat tidak disimpan dalam unit perawatan pasien kecuali dibutuhkan
secara klinis dan tindakan dilakukan untuk mencegah penggunaan yang tidak
seharusnya pada area – area yang diijinkan sesuai kebijakan.
b. Elektrolit pekat yang disimpan dalam unit perawatan pasien memiliki label yang
jelas dan disimpan di tempat dengan akses terbatas.
c. Obat – obatan yang memerlukan kewaspadaan tinggi :
1) Elektrolit pekat
 KCl 7,46%
 Meylon 8,4%
 MgSO4 20%
 NaCl 3%
2) Golongan Opioid
 Fentanil
 Kodein HCl
 Morfin HCl
 Morfin Sulfat
 Petidin HCl
 Sufentanil
3) Antikoagulan
 Heparin natrium
 Enoksaparin
 Natrium
4) Trombolitik
 Streptokinase
5) Anti Aritmia
 Lidokain IV
 Amiodaron
6) Obat hipoglikemik oral

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 11

 7) Obat Agonis Adrenergik
 Epinefrin
 Norepinefrin
8) Anestetik Umum
 Propofol
 Ketamin
9) Kemoterapi
10) Obat kontras
11) Pelemas Otot
 Suksinilkolin
 Rekuronium
 Vekuronium
 Larutan kardioplegia ( obat yang menyebabkan henti jantung )
12) Sound alike look alike
13) Obat golongan Aminophylin
d. Pemberian elektrolit pekat harus dengan pengenceran dan menggunakan label
khusus
e. Pastikan pengenceran obat dilakukan oleh petugas yang kompeten.
f. Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA ( Look Alike
Sound Alike / Nama rupa obat ucapan mirip )
g. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien tanpa
pengawasan.
h. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA, saat memberi / menerima
instruksi
i. Tempat penyimpanan obat harus selalu dalam keadaan terkunci, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1) Untuk penyimpanan obat narkotik & psikotropika harus dalam keadaan
terkunci.
2) Untuk penyimpanan obat di kulkas & di ruangan harus dalam tempat
tertutup. Khusus untuk penyimpanan obat di ruang tindakan VK harus
dalam keadaan terkunci (kecuali bagi orang tua bayi diperbolehkan masuk).
3) Untuk penyimpanan obat di farmasi tidak dalam keadaan terkunci (selain
Petugas dilarang masuk).

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 12

 4) Untuk obat yang masuk kategori High Risk, seperti: insulin, psikotropika &
narkotika, elektrolit pekat, antikoagulan & kemoterapi harus berada dalam
tempat khusus dengan diberi tanda khusus.
5) Obat-obat narkotika & psikotropika harus ditangani & didokumentasikan
sesuai dengan Undang-Undang Narkotika.
6) Semua kejadian medication error baik yang "telah terjadi atau hampir
terjadi" harus dilaporkan sesuai dengan prosedur.

j. Dalam pemberian obat kepada pasien, semua Perawat harus memenuhi

prinsip - prinsip 7 benar :
1) Benar pasien ( Right Patient )
 Gunakan minimal 2 identitas pasien
 Cocokkan obat yang akan diberikan dengan instruksi terapi tertulis.
 Anamnesis riwayat alergi.
 Anamnesis kehamilan / menyusui.
 Anamnesis lengkap riwayat obat / penggunaan obat saat ini dan buat
daftar obat – obat tersebut.
 Bandingkan pemberian obat saat ini dengan daftar obat yang digunakan
pasien di rumah ( termasuk kelalaian, duplikasi, penyesuaian, kehilangan
/ menghilangkan, interaksi atau tambahan obat ).
 Identifikasi pasien yang akan mendapat obat dengan kewaspadaan tinggi
dilakukan oleh dua orang yang kompeten 
double check.

2) Benar obat ( Right Medication )

 Beri label semua obat dan tempat obat ( syrines, cangkir obat, baskom
obat ) dan larutan.
 Obat dan larutan lain di lokasi perioperatif atau ruangan prosedur yang
tidak akan segera dipakai juga harus diberi label.
 Pemberian label di lokas perioperatif atau ruang prosedur dilakukan setiap
kali obat atau larutan diambil dari kemasan asli ketempat lainnya.
 Pada label, tuliskan nama obat, kekuatan, jumlah, kuantitas, pengenceran
dan volume, tanggal persiapan, tanggal kadaluarsa jika tidak digunakan
dalam 24 jam dan tanggal kadaluarsa jika kurang dari 24 jam.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 13

  Semua obat atau larutan diverifikasi oleh 2 orang secara verbal dan visual
jika orang yang menyiapkan obat bukang yang memberikannya ke
pasien.
 Pemberian label tiap obat atau larutan segera setelah obat disiapkan jik
tidak segera diberikan.
 Jangan memberi label pada syringe atau tempat kosong, sebelum obat
disiapkan / diisi.
 Siapkan satu obat atau larutan pada satu saat. Beri label hanya untuk
satu obat atau larutan pada satu saat.
 Buang segera setiap obat atau larutan yang tidak ada labelnya.
 Buang semua tempat berlabel

3) Benar dosis ( Right Dose )

 Dosis / volume, terutama yang memerlukan kewaspadaan tinggi, dihitung
dan dicek oleh dua orang yang kompeten 
double check
 Jika ragu konsultasi ke dokter yang menulis resep
 Berkonsetrasi penuh saat menyiapkan obat dan hindari gangguan

4) Benar cara pemberian (Right Route)

 Cara pemberian obat harus sesuai dengan bentuk / jenis sediaan obat :
a) Slow – release tidak boleh digerus
b) Enteric coated tidak boleh digerus
 Obat – obat yang diberikan per NGT sebaiknya adalah obat cair / sirup
 Pemberian antar obat sedapat mungkin berjarak
 Jadwal pemberian obat dan nutrisi juga berjarak

5) Benar waktu ( Right Time )

 Sesuai waktu yang ditentukan : sebelum makan, setelah makan, saat
makan
 Perhatikan waktu pemberian :
3 x sehari 
tiap 8 jam
2 x sehari 
tiap 12 jam
Sehari sekali 
tiap 24 jam

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 14

 6) Benar dokumentasi ( Right Documentation )
 Setiap perubahan yang terjadi pada pasien setelah mendapat obat harus
didokumentasikan
 Setiap dokumen klinik harus ada bukti nama dan tanda tangan / paraf
yang melakukan
 Setelah memberikan obat, langsung diparaf dan diberi nama siapa yang
memberikan obat tersebut
 Setiap perubahan jenis / dosis / jadwal / cara pemberian obat harus diberi
nama dan parah yang mengubahnya
 Jika ada coretan yang harus dilakukan : buat hanya satu garis dan
diparaf diujungnya

Contoh :
ssy
Lasix tab, 1 x 40 mg 
Lasix inj, 1 x 40 mg iv.

 Dokumentasikan respon pasien terhadap pengobatan : efek samping obat

( ESO ) dicatat dalam rekam medik dan formulir pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien ( IKP ) + Formulir Pelaporan Efek Samping Obat.
Pelaporan insiden dikirim kepada Tim Keselamatan Pasien RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad. Pelaporan ESO dikirim ke Tim Mutu RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad.
 Dokumentasikan Kejadian Nyaris Cedera ( KNC) terkait pengobatan 
laporkan kepada Tim Keselamatan pasien dengan menulis formulir
pelaporan insiden keselamatan pasien
 Dokumentasikan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) 
laporkan kepada
Tim Keselamatan pasien dengan menulis formulir pelaporan insiden
keselamatan pasien

7) Benar informasi ( Right Information )

 Semua rencana tindakan / pengobatan harus dikomunikasikan pada
pasien dan atau keluarganya termasuk pasien di ICU ( hak pasien )
 Jelaskan tujuan dan cara mengkonsumsi obat yang benar
 Jelaskan efek samping yang mungkin timbul
 Rencana lama terapi juga dikomunikasikan pada pasien
BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 15
  Tips : semua informasi yang telah diberikan pada pasien dan keluarganya
ini ditulis dalam formulir penjelasan dan pendidikan dokter pada pasien.

Contoh : Obat Kemasan Mirip / Look Alike

Contoh : Penulisan resep obat yang perlu diklarifikasi / double check

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 16

 Contoh : Obat Ucapan Mirip / Sound Alike

Contoh : Obat Kemasan Mirip / Look Alike dan

Penulisan resep obat yang perlu diklarifikasi / double check

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 17

3. Sasaran 4 : Operasi Aman
a. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi operasi
dan mengikutsertakan pasien dalam proses penandaan.
b. Menggunakan checklist atau proses lain untuk verifikasi lokasi yang tepat,
prosedur yang tepat dan pasien yang tepat sebelum operasi dan seluruh
dokumen serta peralatan yanga dibutuhkan tersedia, benar dan berfungsi.
c. Seluruh tim operasi membuat dan mendokumentasikan prosedur Time-out
sesaat sebelum prosedur operasi dimulai.

4. Sasaran 5 : Pencegahan Infeksi

Upaya pencegahan & pengendalian infeksl merupakan tanggung jawab pada :
personel & Dokter. Adapun kewaspadaan standar yang harus dilakukan:
1. Menjaga kebersihan tangan dengan melakukan "5 Moments" melaksanakan cuci
tangan yaitu :
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sebelum melakukan prosedur invasive
 Setelah kontak dengan darah & cairan tubuh pasien
 Setelah kontak dengan pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan pasien
2. Menggunakan alcohol hand rub atau gel (tanpa air) bila tangan tidak tampak kotor.
3. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yaitu- sarung tangan, masker, pelindung
mata, gaun atau apron plastik.
4. Menggunakan syringe single use setiap melakukan penyuntikan.
5. Menangani limbah & benda tajam dengan baik :
 Jarum suntik, bisturi & benda tajam lain bekas pakai harus dibuang segera
dalam sharp container.
 Semua sampah tanpa noda darah & cairan tubuh non infeksius dimasukkan
ke dalam tempat sampah non infeksi warna hitam.
 Semua sampah yahg ada noda darah & cairan tubuh infeksius di masukkan
ke dalam tempat sampah infeksi warna kuning.
 Jarum suntik, bisturi & benda tajam lain bekas pasien kemoterapi
dimasukkan ke dalam sharp container warna kuning.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 18

6. Memastikan area kerja dalam keadaan bersih, rapih & bebas debu.
7. Melaporkan segera bila terjadi kejadian tertusuk jarum (needle stick injury).
8. Tidak menggunakan perhiasan di tangan yang berlebihan untuk mencegah
terjadinya infeksi silang.
9. Menjaga kualitas linen yang akan digunakan untuk pasien baik pasien rawat inap,
rawat jalan, pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, seperti linen tidak
robek, tidak kusut, warna linen tidak pudar & bersih.
10. Melakukan kalibrasi peralatan medis secara teratur & terencana serta dipelihara
kebersihcnnya. Proses pemeliharaan & kebersihan alat didokumentasikan di
ruangan masing-masing.
11. Mernelihara & memantau kesehatan personel, dengan melakukan check up
personel secara reguler, melakukan vaksinasi hepatitis & influenza bagi Petugas
yang beresiko menangani kasus pasien tersebut.
12. Memperhatikan "Etika Batuk", yaitu menutup hidung atau gunakan tisu saat batuk
atau gunakan masker.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 19

 Gambar : Tehnik Mencuci Tangan dengan Hand Rub

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 20

5. Sasaran 6 : Pencegahan pasien jatuh.
a. Semua pasien baru dinilai risiko jatuhnya dan penilaian idulang jika diindikasikan
oleh perubahan kondisi pasien atau pengobatan dan lainnya
b. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai derajat risiko jatuh pasien
guna mencegah pasien jatuh serta akibat tak terduga lainnya
c. Seluruh pasien rawat inap dinilai risiko jatuhnya dengan menggunakan checklist
penilaian risiko jatuh.
d. Pasien anak memakai formulir : checklist penilaian risiko pasien anak : skala
humpty dumpty. Protokol pencegahan pasien jatuh pasien anak :
1) Standar risiko rendah ( skor 7 – 11 ) :
 Orientasi ruangan
 Posisi tempat tidur rendah dan ada rem nya
 Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman
 Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan
kaki atau bagian tubuh lain terjepit
 Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
 Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan
 Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau.
Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut.
 Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko.
 Penerangan lampu harus cukup
 Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia.
 Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya.
2) Standar risiko tinggi ( skor ≥ 12 ) :
 Pakailah gelang risiko jatuh berwarna kuning
 Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
 Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protokol pencegahan
pasien jatuh
 Cek pasien minimial setiap satu jam
 Temani pasien pada saat mobilisasi
 Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh
pasien

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 21

  Pertimbangkan penempatan pasien, yang perlu perhatian diletakkan dekat
nurse station.
 Perbandingan pasien dengan perawat 1 : 3, libatkan keluarga pasien
sementara perbandingan belum memadai
 Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak
dibutuhkan keluar ruangan.
 Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur.
 Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan
ruang isolasi.
 Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada
pasien yang ditunggu keluarga.
 Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.

e. Pasien dewasa memakai formulir : Skala jatuh morse ( Morse Fall Scale /
MFS )

Skala jatuh morse ( Morse Fall Scale / MFS )

No Risiko Skala Skoring
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan Tidak 0 ----------------
terakhir Ya 25 ----------------
2 Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak 0 ----------------
Ya 25 ----------------
3 Alat bantu jalan :
 Bedrest / dibantu perawat 0 ----------------
 Penopang, tongkat / walker 15 ----------------
 Furniture 30 ----------------
4 Menggunakan infus Tidak 0 ----------------
Ya 20 ----------------
5 Cara berjalan / berpindah
 Normal / bedrest / immobilisasi 0 ----------------
 Lemah 15 ----------------
 Terganggu 30 ----------------
6 Status mental

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 22

  Orientasi sesuai
 Kemampuan diri 0 ----------------
 Lupa keterbatasan diri 15 ----------------

f. Cara melakukan skoring

1) Riwayat jatuh
 Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika
ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan
menjelang dirawat.
 Skor 0 bila tidak pernah jatuh
 Catatan : bila pasien jatuh untuk pertama kalim skor langsung 25
2) Diagnosis sekunder :
 Skor 15 jika diagnosis medis lebihd ari satu dalam status pasien.
 Skor 0 jika tidak.
3) Bantuan berjalan :
 Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu / dibantu, menggunakan kursi
roda atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama
sekali.
 Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat atau walker
 Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furniture untuk topangan
4) Menggunakan infus :
 Skor 20 jika pasien diinfus
 Skor 0 jika tidak
5) Gaya berlajan / transfer :
 Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjaland engan kepala
tegak, lengan terayun bebas disamping tubuh dan melangkah tanpa ragu-
ragu.
 Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membuungkuk tapi dapat mengangkat
kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek –
pendek mungkin diseret.
 Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit
dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau
dengan melambung ( menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit ).
Kepala tertunduk, melihat ke bawah. Karena keseimbangan pasien buruk,
BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 23
 pasien menggenggam furniture, orang atau alat bantu jalan dan tidak
dapat berjalan tanpa bantuan.
6) Status mental
 Skor 0 jika penilaian dri terhadap kemampuan berjalannnya normal.
Tanyakan pada pasien, “Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi
sendiri atau perlu bantuan?” jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten
dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.

Penentuan Tingkat risiko

Tingkat risiko Skor MFS Tindakan
Tingkat risiko 0 – 24 Perawatan yang baik
Risiko rendah 25 – 50 Lakukan inteervensi jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

g. Intervensi jatuh standar

1) Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
2) Keselamatan lingkungan : hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel
dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar
tempat tidur.
3) Monitor kebutuhan pasien secara berkala ( minimalnya tiap 2 jam) : tawarkan
ke belakang ( kamar kecil ) secara teratur.
4) Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer.
5) Gunakan alat bantu jalan ( walker, handrail )
6) Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.

h. Intervensi jatuh risiko tinggi :

1) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning.
2) Intervensi jatuh standar.
3) Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil seperti
analisa cara berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti
mengggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu
mobilisasi.
4) Pasien ditempatkan dekat nurse station.
5) Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 24

 6) Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur : alat bantu jalan, komod chair
7) Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip / tidak licin, serta anjuran
menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.
8) Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien.
9) Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping tempat tidur atau toilet.

i. Pasien geriatri memakai formulir :

Penilaian Risiko Jatuh pada Pasien Geriatri
No Risiko Skala Nilai
Skor
1 Gangguan gaya berjalan ( diseret, menghentak, 4
berayun )
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermitten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat – obat beresiko tinggi ( diuretik, narkotik, 2
sedatif, anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia,
antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan,
neuroleptik, NSAID )
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1
Jumlah

j. Cara melakukan skoring pada pasien geriatri : jumlahkan semua angka

dibelakang faktor risiko yang ada pada pasien.
k. Tingkat risiko dan tindakan yang disarankan sebagai berikut :

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 25

 Tingkat Skor Tindakan
risiko
Risiko 1–3 1. Nilai kembali risiko jatuh setiap 12 jam
rendah 2. Berikan pasien / keluarga brosur edukasi jatuh
3. Intervensi jatuh standar ( seperti pada dewasa muda )
Risiko ≥4 1. Pakaikan gelang risiko jatuh berawarna kuning.
tinggi 2. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada anggota tim
interdisiplin.
3. Komunikasikan risiko jatuh pada pasien / keluarga 
berikan brosur edukasi jatuh.
4. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien,
gunakan pengasuh.
5. Pasien ditempatkan dekat nurse station.
6. Monitor kebutuhan pasien secara berkala ( minimal tiap
2 jam ) : tawarkan ke belakang ( kamar mandi ) secara
teratur.
7. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
8. Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur : alat bantu
jalan, komod chair
9. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip / tidak licin,
serta anjuran menggunakan tempat duduk di kamar
mandi saat pasien mandi.
10. Keselamatan lingkungan : hindari ruangan yang kacau
balau, dekatkan bel dan telepon, biarkan pintu terbuka,
gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur.
11. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar, samping
tempat tidur atau toilet.
12. Gunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.
13. Konsul ke :

 Unit kerja Farmasi untuk mencari kemungkinan

interaksi obat
 Rehabilitasi Medik untuk mobilisasi atau akitivas
harian / ADL yang baru.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 26

 14. Gunakan aktitivas pengalihan untuk mencegah pasien
keluyuran.
15. Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan.
16. Gunakan alat pengikat yang lembut untuk berjaga –
jaga.
17. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau
transfer.
18. Intervensi keselamatan lainnnya.

l. Pengkajian risiko ulang dilakukan jika ada perubahan kondisi atau

pengobatan.

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) ATAU ADVERSE EVENT (AE) :

Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mempunyai potensi timbulnya cedera,
kerusakan atau kerugian pada pasien, personel, pengunjung dengan/tanpa melibatkan
aset rumah sakit (peralatan medis maupun non medis, bangunan maupun lingkungan),
seperti :
 Pasien meninggal mendadak
 Pasien jatuh dengan patah tulang
 Reaksi alergi akibat tranfusi atau obat-obatan
 Kesalahan pemberian obat
 Kerusakan alat medis pada saat dilakukan tindakan medis, & lain-lain

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) / NEAR MISS:

Suatu kejadian yang mempunyai potensi bahaya namun akhirnya tidak terjadi cedera,
kerusakan ataupun kerugian pada pasien, personel, pengunjung, & atau aset rumah
sakit, karena proses tersebut telah disela atau dibatalkan.
Apabila terjadi suatu KTD atau KNC, maka Petugas diwajibkan segera menindaklanjuti
untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.

Laporkan semua kejadian termasuk yang nyaris terjadi

sesegera mungkin agar anda tidak lupa.
BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 27
A. KEWAJIBAN ANDA
1. Mengetahui peran anda sebagai personel atau Dokter.
2. Mengetahui tugas & tanggung jawab anda.
3. Berorientasi kepada Visi & Misi rumah sakit.
4. Memahami struktur organisasi rumah sakit.
5. Mengikuti pelatihan & pendidikan yang diselenggarakan oleh rumah sakit dalam
rangka meningkatkan pengetahuan & kemampuan.
6. Berpartisipasi aktif dalam kegiatanj-kegiatan yang diadakan oleh rumah sakit.
7. Pelatihan/training yang wajib diikuti oleh seluruh personel, yaitu :
a. Program Orientasi Umum.
b. Customer Service
c. Pencegahan & Pengendalian Infeksi
d. Bantuan Hidup Dasar (2 tahun sekali)
e. Fire and Safety (1 tahun sekali)
f. Basic Occupational Health and Safety
g. Basic Patient Safety

B. PERSYARATAN YANG HARUS DIMILIKI SEBAGAI DOKTER, PERAWAT &

TENAGA KESEHATAN
1. Memiliki "Surat Ijin Profesi" yang disyaratkan.
2. Melakukan pekerjaan sesuai dengan standar pelayanan profesi yang ditetapkan.
3. Memahami standar prosedur operasional yang berkaitan dengan pekerjaannya.

C. PRIVASI & KERAHASIAAN

1. Kerahasiaan adalah hak pasien.
2. Semua informasi medis adalah rahasia.
3. Semua Dokter & personel harus menjaga kerahasiaan medis setiap pasien.

D. STANDAR GREETING

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 28

 1. Lakukan greeting sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
2. Pastikan Anda mdakukan greeting sesuai dengan ketentuan :
a. Selamat pagi : (00.00- 11.00)
b. Selamat siang : (11.00 - 15.00)
c. Selamat sore : (15.00 - 18.00)
d. Selamat malam : (18.00 - 00.00)

OPERATOR:
1. Customer external:
"Rumah Sakit Citama"
"Dengan ...... (sebutkan nama)"
"Bisa di bantu..?"
"...Mohon tunggu sebentar, akan kami hubungkan ke departemen atau bagian.."

2. Customer internal & Antar departemen :

"(Sebutkan departemen atau bagian...), Dengan …………..(sebutkan nama),

PENDAFTARAN RAWAT JALAN :

1. Pendaftaran langsung (Walk-in):
"Selamat pagi/siang/sore/malam...Pak/Ibu.., Berobat ke Dokter siapa ?"
"(Tanyakan identitas pasien/mintakan KTP untuk pasien dewasa atau nomor l
rekam medis jika sudah punya)." "Mohon ditunggu" ,
"Sebelum memberikan informasi mengenai : Ruang praktek Dokter, Estimasi jam
Dokter datang & pasien dipanggil, Petugas melakukan konfirmasi ulang dengan
customer mengenai : nama pasien & Dokter yang dituju." 'Terima kasih Pak/Ibu..."

2. Pembayaran :
"Selamat pagi/siang/sore, Pak.../Ibu..."
"Mohon ditunggu"
'Terima kasih Pak/Ibu.....(sebutkan nama)"

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 29

PERAWAT POLIKLINIK:
1. Pemanggilan:
"......."(memanggil nama pasien)"Pagi/siang/sore/ sore ? …...../Ibu. ."
"Silahkan masuk."

2. Penyerahan Struk pembayaran :

"Silahkan ke counter untuk pembayaran" "Terima kasih."

FARMASI (PEMBAYARAN OBAT) :

"Selamat pagi/siang/sore/malam, Pak..../Ibu..."
."………..(Resep dihitung & informasikan perkiraan jumlah pembayaran kepada pasien)
Pasien membayar resep.”
“……….."(Infbrmasikan tempat pengambilan obat & perkiraan lama menunggu obat).
'Terima kasih Pak/Ibu ...."
Farmasi (Penyerahan Obat):
"Selamat pagi/siang/sore/malam, Pak..../Ibu..."
"………..(Jelaskan nama obat, kegunaan, dosis)... 'Terima kasih Pak/Ibu …………"

LABORATORIUM :
1. Pembayaran :
"Selamat pagi/siang/sore/malam, Pak.../Ibu..." "Ada pengantar dari dokter...?"
"Mohon di tunggu Pak ../Ibu ... (sebutkan nama pasien) 'Terima kasih Pak/Ibu ...."

2. Pengambilan darah :
"Selamat pagi/siang/sore/malam, Pak.../Ibu..."
"Saya ... (perkenalkan nama), akan mengambil darah Bapak../Ibu..."
"Saya samakan dahulu data bapak/ibu tanyakan (nama lengkap, tanggal lahir,
jenis pemeriksaan & Dokter yang order)."
“Terima kasih Pak/Ibu ..."

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 30

3. Penyerahan hasil:
"Selamat pagi/siang/sore/malam, Pak.../Ibu.."
"Bisa dibantu ?"
"Saya samakan dahulu data Bapak/Ibu tanyakan (nama lengkap, tanggal lahir,
jenis pemeriksaan & Dokter yang order)."
"Mohon ditunggu.."
"Terima kasih Pak/Ibu ..."

RADIOLOGI:
1. Penerimaan Pasien :
"Selamat Pagi/Siang/Sore/Malam Bapak/Ibu."
Pada saat menerima Formulir Radiologi : "Silahkan Pak / Ibu, Mohon ditunggu
nanti akan kami panggil."
Khusus pasien MRI : "Bapak/Ibu tolong diisi dahulu formulir Anamesa MRI, jika
ada yang kurang dimengerti silakan tanyakan pada kami."

2. Pemanggilan & Pengambilan Foto :

 "Bapak/Ibu silakan masuk ruang ......"
 "Saya samakan dahulu data Bapak/Ibu tanyakan (nama, lengkap &, tanggal
lahir)."
 "Saya akan melakukan pemeriksaan ......"
 "Apakah ibu dalam keadaan hamil..? (jika pasien wanita usia (5-50 tahun). "
 "Mohon tanda tangan & nama jelas di bawah ini. "
 "Bapak/Ibu silakan mengganti pakaian dengan baju ini, belahan di depan &
ikatan tali disamping kanan (untuk jenis pemeriksaan tertentu). "

3. Selesai Pengambilan Foto :

 "Bapak/Ibu mohon ditunggu ± 5 menit saya akan check dahulu hasil fotonya,
jika kurang baik kami akan foto kembali. " "
 Bapak/Ibu fotonya sudah bagus, jika hasil mau ditunggu ‹0 menit (Untuk
pemeriksaan Rontgen konvensional), ±3 jam (untuk pemeriksaan CT-Scan &
MRI), atau diambil saat kembali kontrol ke Dokter. "

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 31

4. Pengambilan Hasil:
 Pasien menyerahkan copy struk pembayaran kalau dari rumah sakit
 Sebutkan nama
 "Sebentar ya Pak/Bu saya ambilkan fotonya" serahkan foto “Terima kasih
Pak/Ibu"
 "Tolong Bapak/Ibu paraf tanda bukti bapak/ibu sudah terima fotonya.
'Terima kasih Pak/Ibu"

PERAWAT RAWAT INAP :

1. Pasien baru ;
"Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu, "
"Saya, perawat....... (sebutkan nama Perawat), siapa nama Bapak/Ibu ?"
"Saya akan melakukan pengkajian terhadap Bapak.../Ibu.... "
2. Bila akan melakukan suatu tindakan :
"Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak..../Ibu...."
"Saya akan melakukan ........ (sebutkan tindakan yang akan dilakukan) terhat
Bapak.../Ibu....."
3. Bila selesai melakukan interaksi dengan pasien :
"Terimakasih kerjasamanya Pak..../Ibu....... Bila Pak.../Ibu... memerluki
bantuan silahkan tekan belnya.... Kami akan segera datang" (sambil tersenyun
kemudian meninggalkan pasien).

REHABILITASI MEDIS :
1. Penerimaan Pasien
 "Selamat Pagi/Siang/Sore/Malam Bapak/Ibu."
 Pada saat menerima slip pendaftaran : "Silahkan Pak/Ibu, Mohon ditunggu
nanti akan kami panggil."
2. Pemanggilan & Pelatihan
 "........" (memanggil nama pasien) "Pagi/siang/sore/malam, Pak..../Ibu.,,"
untuk masuk ke ruang Dokter.
 Dokter akan memberi penjelasan mengenai jenis pelatihan & alat -alat
peraga serta akan memperkenalkan Perawat yang mendampingi proses
pelatihan.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 32

GESTURE :
Saat menekan tombol pemanggilan/memanggil nama pasien, posisi tubuh harus
berdiri.
Saat menyapa pasien wajah harus senyum.
Sebutkan nama pasien/customer bila sudah mengetahuinya.

3 S = Senyum, Salam, Sapa

E. HARUS DILAKUKAN (Do's)

1. Mematikan komputer, lampu, Air Conditioner (AC) setelah selesai digunakan
&/atau ketika meninggalkan tempat kerja.
2. Menutup pintu &/atau tirai selama dilakukan tindakan atau pemeriksaan pada
pasien.
3. Melindungi pasien dengan baik pada waktu dilakukan tindakan pemindahan
pasien.
4. Menjaga ketenangan atau volume suara anda di area perawatan pasien &
counter perawatan (nurse station).

F. JANGAN DILAKUKAN (Dont's)

1. Memberitahukan password anda kepada orang lain.
2. Mendiskusikan informasi medis pasien di tempat umum, seperti di kantin, lift,
koridor, & lain lain.
3. Menulis informasi medis pasien pada tempat terbuka yang dapat terlihat oleh
publik.
4. Meninggalkan berkas rekam medis/status pasien di area umum.
5. Menggunakan telepon/hanc/phone di depan pasien atau keluarga pasien.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 33

A. HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib & peraturan yang berlaku.
2. Memperoleh informasi mengenai hak & kewajiban pasien.
3. Mendapatkan pelayanan yang manusiawi, adil, jujur & tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan standar profesi
kedokteran/kedokteran gigi.
5. Mempergjeh asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi
keperawatan.
6. Memperoleh pelayanan yang efektif & efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik & materi.
7. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
8. Memilih Dokter & kelas perawatan sesuai dengan keinginannya & sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
9. Dirawat oleh Dokter yang secara bebas menentukan pendapat klinis &
pendapat etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar.
10. Meminta konsultasi/second/opinion kepada Dokter lain yang terdaftar di
rumah sakit terhadap penyakit yang dideritanya dengan sepengetahuan
Dokter yang merawat.
11. Memiliki hak atas privacy & kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya, sesuai dengan peraturan yang berlaku.
12. Mendapat informasi yang meliputi:
 Penyakit yang diderita
 Tindakan medik yang hendak dilakukan
 Kemungkinan adanya penyulit sebagai akibat tindakan yang telah
dilakukan tersebut & tindakan lanjutan untuk mengatasinya
 Alternatif terapi lain

 Prognosa (ramalan tentang penyakit)

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 34

  Perkiraan biaya pengobatan
13. Memberikan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya.
14. Menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya & mengakhiri
pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah
memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya.
15. Memiliki pendamping baik dari keluarga atau penasehatnya dalam beribadah
& atau masalah lainnya (dalam keadaan kritis).
16. Menjalankan ibadah menurut agama & kepercayaannya selama tidak
mengganggu ketertiban & ketenangan umum pasien lainnya.
17. Mendapat keamanan & keselamatan atas dirinya selama dalam perawatan di
rumah sakit.
18. Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan & ketidakpuasan atas
pelayanan rumah sakit terhadap dirinya.
19. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama &
kepercayaan yang dianutnya.
20. Hak transparansi biaya pengobatan atau tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap dirinya (memeriksa & mendapatkan penjelasan
pembayaran)
21. Hak akses kepada rekam medis (hak atas kandungan (hal rekam medis
miliknya).
22. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak & elektronik sesuai dengan ketentuan
ketentuan perundang - undangan.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 35

B. KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan informasi yang lengkap, jelas, benar & jujur tentang masalah
kesehatannya kepada Dokter yang merawat.
2. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
3. Memahami & menerima konsekuensi pelayanan.
4. Mematuhi instruksi, nasehat & petunjuk Dokter atau Dokter Gigi & Perawat
dalam pengobatannya.
5. Mematuhi, menghormati ketentuan atau peraturan & tata tertib yang berlaku
di rumah sakit.
6. Mematuhi nasehat & petunjuk Dokter, Dokter Gigi, Perawat & staf lainnya
yang terlibat dalam pengobatannya.
7. Mematuhi jadwal konsultasi paska perawatan yang telah diatur atau
menginformasikan pembatalan jadwal konsultasi sehari sebelumnya.
8. Mernbawa semua obat-obatan yang diminum pada saat kunjungan paska
perawatan.
9. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
10. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati atau perjanjian yang telah dibuatnya
& berkewajiban menginformasikan jika ada perubahan dalam nama alamat,
nomor telepon, asuransi & status keuangan.
11. Memberitahukan kepada Petugas jika mempunyai keluhan atau komplain.
12. Bertanggung-jawab atas tindakannya jika menolak pengobatan atau tidak
mengikuti instruksi Dokter atau Perawat.
13. Bertanggung-jawab atas barang-barang miliknya yang dibawa ke rumah sakit
& tidak meninggalkan anak di bawah usia 12 (dua belas) tahun tanpa
pengawasan di ruang tunggu.
14. Menghargai hak-hak pasien disekitarnya & membantu menjaga ketenangan
& jumlah pengunjung.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 36

1. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan kompetensi dan kewenangan klinis
yang diberikan,serta penugasan dari Ka RSPAD Gatot Soebroto Ditkesda.
2. Melakukan proses pendidikan dan pembelajaran kepada peserta didik program
dokter dan dokter spesialis 1 dan 2 sesuai penugasan dari Ketua Program Studi /
Koordinator Pendidikan.
3. Melakukan kegiatan penelitian dan pengembangan keilmuan kedokteran /
kesehatan di Departemen
4. Meningkatkan komeptensi profesi sesuai bidang keilmuannya
5. Melakukan evaluasi dan ususlan revisi ( bila diperlukan ) kepada Ka RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad melalui Komite Medik terhadap peraturan internal staf medis,
standar / panduan pelayanan medis dan standar prosedur operasional ( SPO ) di
bidang pelayanan medis
6. Pada hari libur, tugas visitasinya dapat didelegasikan kepada Konsultan Jaga /
Dokter yang telah ditetapkan oleh Departemen

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 37

 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
( INFORMED CONSENT )
Ada 2 (dua) jenis Surat Persetujuan yang harus dilengkapi bila pasien akan dilakukan
tindakan, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Surat Persetujuan Tindakan Anestesia diisi pada saat Dokter Anestesia
melakukan pre-operasi visit di rawat inap.
2. Surat Persetujuan Tindakan Medis diisi pada saat pasien direncanakan untuk
tindakan & dapat dibuat di Poliklinik atau setelah pasien masuk ruang rawat.
Kedua formulir tersebut harus sudah diisi lengkap sebelum pasien diantar ke kamar
bedah. Dalam formulir ini mencakup nama pasien/penanggung-jawab pasien, umur,
jenis kelamin, alamat, serta nomor Kartu Tanda Pengenal (KTP) yang harus diisi & juga
dengan saksi-saksi.
Informasi dalam pelayanan pasien perlu adekuat, termasuk dalam surat persetujuan;
pasien & keluarga perlu mendapat informasi & memahami :
1. Kondisi pasien
2. Rencana pengobatan atau tindakan
3. Potensi keuntungan & kerugian
4. Alternatif medis lain yang mungkin
5. Kemungkinan keberhasilan (outcome)
6. Masalah yang berhubungan dengan pemulihan
7. Masalah yang mungkin terjadi bila tidak diobati
8. Biaya pengobatan/tindakan

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 38

 TINDAKAN ANESTESIA
1. Anestesia Umum :
 Dengan alat bantu jalan nafas.
 Tanpa alat bantu jalan nafas.
2. Anestesia Regional:
 Blok Spinal, termasuk Intratecal Labour Analgesia (ILA).
 Blok Epidural, termasuk painless labour.
 Blok Perifer.
3. Anestesia Kombinasi merupakan kombinasi antara Anestesia Umum & Regional
4. Prosedur Sedasi atau Monitoring Anesthesia Care adalah pemberian obat
anestesia, untuk mengurangi kecemasan pada saat dilakukannya pemeriksaan
atau tindakan, seperti : Tindakan Bedah Minor, Pemeriksaan Magnetic Resonance
Imaging (MRI) dll.

PENJADWALAN OPERASI (BOOKING)

1. Saat pasien direncanakan untuk operasi, maka Petugas harus mengisi buku
Perjanjian Operasi Kamar Bedah yang terdiri dari : hari, tanggal, jam opera , nama
pasien, umur, lantai perawatan, diagnosa, tindakan, jenis anestesi petugas kamar
operasi yang menerima & petugas ruangan yang mendaftar, serta Dokter Operator
& Dokter Anestesi.
2. Buku Perjanjian Operasi Kamar Bedah ini dibuat segera ketika pasien direncanakan
untuk tindakan, diisi oleh Perawat pada saat di Poliklinik atau setelah pasien masuk
rawat inap. Buku Perjanjian Operasi Kamar Bedah digunakan pula sebagai panduan
Perawat untuk melakukan booking ke Kamar Bedah.
3. Dalam tahap ini Perawat Poliklinik atau Perawat Ruangan memberitahukan Perawat
Kamar Bedah mengenai data pasien seperti : nama pasien, tindakan, lama operasi,
kamar operasi yang akan digunakan sesuai denganjei operasinya serta nama
Dokter yang akan melakukan operasi.
4. Langkah selanjutnya adalah melakukan konfirmasi dengan Perawat Kamar Bedah
melalui telepon, dengan cara dengan menyebutkan : nama pasien, jenis tindakan,
nama Dokter yang akan melakukan tindakan, serta jam tindakan yang akan
dilakukan.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 39

 PELAYANAN KEPADA PASIEN
1. Pelayanan harus direncanakan, dikoordinasikan & dil rikan kepada setiap pasien
berdasarkan kebutuhannya.
2. Pasien harus mendapatkan informasi dari Dokter mengenai rencana
pemeriksaan/pengobatan/tindakan, alternatif terapi atau prognos
3. Pasien/keluarga harus diinformasikan mengenai perkiraan waktu pulang & setiap
ada perubahan dari perencanaan keperawatan.
4. Jika pasien menolak dilakukan pemeriksaan/tindakan medis, & setelah
diberitahukan mengenai konsekuensi medisnya oleh Dokter, maka pasien atau
keluarganya harus menandatangani "Surat Pernyataan".
5. Jika pasien menginginkan pulang atas keinginan sendiri & setelah diberitahukan
mengenai konsekuensi medisnya oleh Dokter, maka pasien atau keluarganya harus
menandatangani "Surat Pernyataan".

PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS

Kita mengetahui bahwa ada pasien-pasien tertentu yang mempunyai kebutuhan
tambahan & memerlukan pengkajian & perawatan khusus, seperti :
1. Pasien gawat darurat.
2. Pasien tidak sadar.
3. Pasien yang membutuhkan bantuan hidup.
4. Pasien dialisis.
5. Pasien dengan penyakit menular & kekebalan yang lemah.
6. Pasien yang mendapatkan transfusi darah atau produk darah lainnya.
7. Pasien yang membutuhkan pengekangan.
8. Pasien dalam pengobatan kemoterapi atau obat dengan pengawasan tinggi.
9. Pasien usia lanjut & anak-anak.

Ketahuilah bagaimana menangani pasien-pasien dengan

kebutuhan khusus ini. Tangani dengan prosedur yang sesuai.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 40

1. Pengkajian Awal adalah suatu analisa & evaluasi kondisi pasien pada saat pasien
akar me'lakukan konsultasi kepada Dokter atau pada saat pasien akan dirarat di
Rumah Sakit.
"Pengikajian Awal Pasien Rawat Jalan" dilakukan oleh Perawat, & "Pengkajian
awal Pasien Rawat Inap" dilakukan oleh Dokter Jaga, Perawat, Ahli Gizi & tenaga
lainnya.
3. Semua pasien rawat jalan & rawat inap harus dilakukan pengkajian awal sesuai
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pasien Rawat Jalan :
Dilakukan pada semua pasien baru & kemudian diulang pengkajiannya
setiap 3 (tiga) tahun.
b. Pasien Rawat Inap :
 Dilakukan pada semua pasien yang dirawat & pelaksanaannya
dilakukan segera setelah pasien masuk ruang keperawatan.
 Pemeriksaan yang dilakukan oleh Dokter Jaga selambat-lambatnya 12
jam setelah pasien masuk ruang perawatan.
 Formulir pengkajian harus sudah diisi lengkap selambat-lambatnya 24
jam setelah pasien masuk ruang perawatan.
4. Pengkajian yang dilakukan meliputi :
a. Pengkajian Medis
b. Pengkajian Keperawatan
c. Pengkajian Gizi
d. Pengkajian Khusus, seperti pasien anak, kebi&an, & lain-lain.
5. Semua pengkajian harus didokumentasikan dalam berkas rekam medis/status
pasien, & ditandatangani, dicantumkan waktu & nama yang melakukan
pengkajian.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 41

A. EVALUASI NYERI
1. Numerik Rating Scale (NRS) atau Visual Analog Scale (VAS) . 0 - 10
 Pada pasien anak & dewasa yang bisa berkomunikasi.
2. Wong-Baker Faces Scale : 0 - 10
 Pada pasien anak besar atau dewasa yang sulit berkomunika*»
3. FLACCScale : 0 - 10
 Pada pasien anak non verbal dengan usia 6 bulan - 2 tahun.
4. CRIES Scale : 0-10
 Pada pasien anak < 6 bulan.

B. KLASIFIKASI NYERI
(Berdasarkan NRS)
1. Nyeri Ringan : NRS < 4, edukasi - imobilisasi - intervensi bila diperlukan.

2. Nyeri Sedang : NRS 4-7, intervensi segera dengan sepengetahuan DPJP

.
3. Nyeri Berat : NRS > 7, intervensi segera & intervensi lanjutan bila
diperlukan dengan tim manajemen nyeri
sepengetahuan DPJP.

Terapi dikatakan berhasil bila ada penurunan NRS >

50% (Misal: dari 8 menjadi 4).

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 42

1. Setiap petugas rnemiliki peran yang sangat penting dalam pendidikan kepada
pasien & keluarganya.

2 Pendidikan kepada pasien & keluarganya dengan cara memberi kesempatan

kepada pasien & keluarganya untuk menimbang & mengambil keputusan yang
terbaik.

3. Dibutuhkan peran aktif dari pasien & keluarganya dalam memelihara &
meningkatkan kesehatannya.

4. Sebelum melakukan pendidikan kepada pasien & keluarganya harus disiapkan hal
- hal sebagai berikut :
 Membina hubungan saling percaya antar Petugas, pasien & keluarganya.
 Bahasa yang akan digunakan harus baik & santun.
 Kesiapan pasien & keluarganya dalam menerima pendidikan kesehatan.
 Pemilihan topik yang akan didiskusikan.
 Hambatan dalam penerimaan.
 Dipikirkan akan kemungkinan timbul kendala dalam proses pendidikan
 kesehatan tersebut, termasuk faktor budaya & atau agama.

5. Petugas dapat memberikan pendidikan pada pasien & keluarganya dalam hal:
 Keamanan dalam penggunaan obat. Penatalaksanaan nyeri.
 Penatalaksanaan asuhan keperawatan sesuai kasus penyakit. Diet & nutrisi.
 Keamanan penggunaan alat-alat medis. Tehnik rehabilitasi.
 Penanganan kebutuhan pribadi & pemenuhan kebersihan diri (personal
hygiene). Perawatan di rumah.

6. Pada saat kita memberikan pendidikan, pasien & keluarganya diberikan,

kesempatan untuk bertanya & berbicara sebagai partisipasi aktif.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 43

1. Semua pasien yang masuk Rumah Sakit harus dilakukan perencanaan
kepulangan sejak awal pasien masuk sehingga pasien mempunyai gambaran
mengenai penyakitnya.

2. Kebutuhan pasien pada waktu pulang harus dikaji & didokumentasikan secara
baik, yaitu mencakup :
a. Aktifitas sehari-hari.
b. Kebutuhan & kebersihan diri (personal hygiene).
c. Diet / Nutrisi.
d. Penatalaksanaan nyeri.
e. Perawatan luka.
f. Pengobatan.
g. Home care.
h. Kebutuhan khusus lain bila ada.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 44

 KEDARURATAN (EMERGENCY)

Keadaan yang mengancam nyawa individu atau kelompok di lingkungan RS sehingga

menyebabkan ketidakberdayaan yang memerlukan respon intervensi sesegera
mungkin untuk menghindari kematian & atau kecelakaan.

A. KODE DARURAT (EMERGENCY CODES)

Salah satu system peringatan dini (Early Warning Systems) dalam rangka
penanggulangan kedaruratan / bencana di RS.

EMERGENCY CODES

CODE BLUE (Kode Biru) : CARDIAC ARREST

CODE WHITE (Panggilan MET Tim) : MEDICAL EMERGENCY TEAM

CODE RED (Kode Merah) : FIRE

CODE YELLOW (Kode Kuning) : INTERNAL DISASTER

Contoh : Kebocoran gas, insiden
biologis & keracunan.

CODE BROWN (Kode Coklat) : EXTERNAL DISASTER

Contoh : Huru hara massa, gempa bum!
& banjir.

CODE PURPLE (Kode Ungu) : ANCAMAN BOM & PENERIMAAN

SURAT ATAU PAKET DI LUAR JAM
KERJA

CODE ORANGE (Kode Oranye) : EVAKUASI

CODE BLACK (Kode Hitam) : ANCAMAN PERSONAL

Contoh : Ancaman tindakan kekerasan
terhadap seseorang & penculikan anak
atau bayi.

ALL CLEAR

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 45

B. TIM CODE BLUE
1. Tim khusus yang bertugas untuk member! pertolongan pasien atau
pengunjung yang mengalami cardiac arrest, pelajari prosedur "CODE BLUE",
sehingga anda dapat membantu tim CODE BLUE apabila terdapat kejadian.
2. Bila terjadi kejadian cardiac arrest pada pengunjung, maka petugas dapat
menekan "Tombol CODE BLUE" yang terdapat pada nurse station. Dimana
tombol tersebut menghubungkan dengan alat panggil (pager) yang dimiliki
oleh Dokter.
3. Bila tim CODE BLUE sudah datang, maka kembalikan posisi tombol CODE
BLUE dengan cara memutar ke arah jarum jam.

C. TIM MEDICAL EMERGENCY / MET Team

Tim ini khusus yang bertugas untuk memberikan pertolongan kepada pasien yang
mengalami kritis atau penurunan kondisi sehingga membutuhkan pertolongan
segera untuk tindakan berikutnya, pelajari prosedur Tim Darurat Medis, sehingga
anda dapat membantu apabila terdapat kejadian.

BENCANA (DISASTER)

Suatu rangkaian peristiwa yang terjadi secara mendadak akibat fenomena alam atau
akibat ulah manusia yang menimbulkan dampak terhadap pola kehidupan normal
beserta lingkungan, sehingga diperlukan tindakan darurat & luar biasa untuk
menyelamatkan korban.

Jenis Bencana di Rumah Sakit ada 2 yaitu :

1. Bencana Internal (Internal Disaster):
Kebakaran, ledakan gas, kontaminasi air bersih, kontaminasi makanan dsb.

2. Bencana Eksternal (External Disaster) : Bencana alam (gempa bumi, banjir,

tsunami, & lain lain) Musibah massal (kerusuhan, kecelakaan massal, korban
bom, keracunan massal, wabah penyakit / pandemi)

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 46

A. TIM DISASTER RESPONSE
Tim yang bertugas untuk melakukan penilaian cepat kepada ketua Tim
Penanggulangan Bencana/K3 tentang suatu kejadian bencana yang terjadi di RS,
merujuk Prosedgr Penanggulangan Bencana/ Musibah Massal di RS.

B. EVAKUASI
Prosedur untuk memindahkan seluruh penghuni RS ke tempat aman dalam
rangka menghindari banyak korban akibat bencana. ( merujuk Prosedur
Ketentuan Evakuasi ).

C. TATALAKSANA
1. Setiap staf yang melihat / mendengar / menerima ancaman a&ya kejadian
emergency atau bencana segera melapor ke Penanggung Jawab (PJ) Shift
atau langsung ke Pos Komando (POSKO) di pesawat 5000 dengan
menyebutkan:
Code ……………………………………..
Nama ……………………………………..
Bagian ……………………………………..
Lokasi ……………………………………..
Jumlah korban (bila ada) ……………………………………..

2. POSKO akan mengumumkan melalui paging systems

3. Dilakukan tindakan sesuai Prosedur Kejadian Darurat / Bencana yang terjadi.
4. Kode Oranye (ORANGE CODE) menunggu perintah dari POSKO melalui
paging systems.

Untuk petunjuk lebih lengkap lihat ke "Lampiran ke 2 ".

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 47

Setiap personel mempunyai tanggung jawab atas kesehatan & keselamatan dirinya
sendiri,, orang-orang sekitarnya serta atas keselamatan lingkungan kerjanya.

A. FIRE SAFETY
Ketika menemukan api, segera lakukan RACE:
R - Remove : Pindahkan pasien atau korban yang berada langsung dalam
bahaya.
A.- Alarm : Panggil bantuan dengan memanggil teman di lokasi terdekat
atau hidupkan fine alarm atau hubungi nomor pesawat
emergency di pesawat. 5000 untuk menyatakan "code red”.
C – Close : Tutup pintu atau fireshutter untuk mencegah api menjalar.
E – Extinguisher : Padamkan api dengan menggunakan Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) ataupun Hidran jika masih aman untuk
melakukannya.
B. EVAKUASI
1. Jika membutuhkan evakuasi, bantu pasien & pengunjung untuk keluar melalui
emergency exit terdekat atau jalur alternatif lainnya sesuai instruksi dari petugas
berwenang, yaitu Koman& Regu (&ru) atau Supervisor Keamanan.
2. Evaluasi dilakukan dengan merujuk pada Prosedur K3 "Penanggulangan &
Evakuasi Kebakaran" & "Evakuasi (Code Orange)".
3. Kumpul & laporkan diri anda (beserta pasien & pengunjung) di lokasi
assembly point yang sudah ditentukan.

C. EMERGENCY EXIT & ASSEMBLING POINT

1. Ketahui posisi APAR & Hidran (dimana terdapat "fire alarm") terdekat dengan
lokasi anda berada.
2. Ketahui emergency exit terdekat dengan lokasi Anda berada & alternatif emergency
exit jika yang terdekat dengan anda terblokir.
3. Ketahui lokasi assembling point yang telah ditentukan.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 48

Assembling Point 1 : Lapangan Upacara / Parkir RSPAD Gatot Soebroto
Assembling Point 2 : Depan Instalasi Farmasi / Departemen Keswa

D. JANGAN DILAKUKAN (Dont’s)

1. Jangan menutup/menghalangi jalan keluar/emergency exit, hiaan & APAR
dengan barang-barang & kotoran.
2. Jangan menggunakan peralatan yang telah rusak/kabel yang terkelupas.
3. Jangan meninggalkan peralatan yang tidak dipakai lagi seperti komputer,
lampu, AC, & lain lain dalam kondisi menyala/hidup jika sudah selesai
dipergunakan atau ketika hendak meninggalkan tempat kerja.

E. MENGATASI RESIKO ATAU BAHAYA

1. Mengetahui bagaimana caranya dalam menangani & mengatasi bahaya.
2. Melaporkan segera kepada atasan/pihak yang berwenang tentang jenis
bahaya & lokasinya.
3. Mengatasi bahaya dengan cara yang tepat.
4. Jika terpapar / terkena bahan kimia atau terjadi tumpahan bahan kimia:
 Lihat Material Safety Data Sheet (MSDS) bahan kimia tersebut
mengenai cara penanganan terhadap paparan bahan kimia tersebut
ataupun cara mengatasi tumpahan bahan kimia tersebut.
 Lindungi diri anda dengan APD yang benar.
 Buat laporan kejadian dengan menggunakan formulir "Chronology of
Event Report" (F/C-I/01).

F. KEAMANAN (Security)
1. Semua Petugas, Dokter & tamu harus memakai tanda pengenal pada
saatberada di lingkungan RS PREMIER DATINEGARA.
2. Laporkan pada Perwira Piket (pesawat 5000) jika melihat : Orang yang
mencurigakan Barang-barang yang mencurigakan

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 49

 ALUR PENANGANAN KEDARURATAN & BENCANA

EMERBENCY
Atau EMERGENCY
DISASTER STAFF CODE

TIM EMERGENCY POSKO

Atau PESAWAT
DISASTER RESPONSE 5000

PUSAT KOMANDO
SIAGA
& PENGENDALIAN
BENCANA
BENCANA RS

Tim Disaster Response:

Tergantung Jenis Bencana atau Ancaman yang terjadi . Bertugas melakukan penilaian
cepat jenis bencana & keparahan peristiwa. Personel terdiri: Staf Bagian, Security, Tim
K3 (jam kerja) atau SOD (luar jam kerja)

Coordinator / PJ

Regu Pemdam Regu Penyelamatan Regu

Kebakaran Jiwa & Evakuasi Penyelamatan Barang

Anggota : Anggota : Anggota :

Perawat/Staf Ruangan Dokter Jaga Staf housekeeping
Security Supervisor On Duty (SOD) Staf non medis lain:
Teknik & Pemeliharaan Perawat/Staaf Ruangan Administrasi Keuangan,Gizi

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 50

 ALUR PENANGANAN KEBAKARAN

Jangan Panik
REMOVE
Panggil Bantuan Pindahkan pasien
API RACE terdekat
Lokasi bahaya

CLOSE ALARM
Tutup Pintu atau Fire Nyalakan alarm
EXTINGUISHER
Shutter agar api Kebakaran
Gunakan APAR Lapor ke pesawat 555
Tidak menjalar
CODE RED

PADAM ALL
CLEAR

GAGAL AVAKUASI
LANTAI

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 51

1. Singkirkan barang-barang yang tidak diperlukan dari area kerja anda.
2. Simpan barang-barang di tempat yang telah ditentukan, agar mudah dalam
mengambilnya kembali.
3. Bersihkan area kerja anda & peralatan yang telah selesai digunakan.
4. Pertahankanlah standar yang tinggi dalam kebersihan.
5. Jaga kebersihan area kerja & loker anda
6. Buanglah sampah pada tempatnya.

 Pastikan semua area kerja Anda dalam keadaan bersih sesuai

dengan standar.
 Pastikan semua Petugas Housekeeping mengerti mengenai
prosedur kerjanya untuk menjaga keamanan diri &
lingkungannya.
 Semua barang & peralatan disimpan di tempat yang seharusnya,
jangan menyimpan barang-barang terlalu tinggi atau menutupi
sprinkler di langit-langit.

PERALATAN MEDIS
1. Peralatan medis selain harus diperiksa secara reguler & harus dikalibrasi ke pihak
yang berwenang dengan bukti yang tercatat pada kartu identifikasi alat & label
kalibrasi.
2. Peralatan yang rusak harus diberi label & disimpan pada tempat tersendiri.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 52

 DOKUMENTASI
1. Personel & Dokter harus memahami dokumen-dokumen yang dimiliki rumah sakit.
2. Pastikan setiap dokumen terisi dengan lengkap sesuai dengan ketentuan yang
ada (nama, tanda tangan, tanggal, waktu, & lain lain).
3. Dokumentasi pasien rawat jalan diisi berdasarkan SOAP (Subjective, Objective,
Assessment, Planning).
4. Pengkajian awal pasien untuk masuk rawat inap harus dilakukan menyeluruh &
sudah terisi serta terdokumentasi lengkap dalam waktu selambat-lambatnya 24
jam.
5. Dalam menjaga kerahasiaan pasien, Dokter tidak boleh menulis alergi obat &
penulisan apapun di depan cover berkas rekam medis/status pasien.
6. Resume medis sudah harus diisi pada saat pasien sudah diizinkan pulang oleh
Dokter yang merawat (DPJP Utama) & diberikan saat pasien pulang.
7. Medical Assessment atau Pengkajian Awal menyeluruh diisi & dilengkapi dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap oleh Dokter yang merawat atau
Dokter Jaga yang dinas pada waktu pasien masuk rumah sakit.
8. Hasil Diagnostik Lanjutan, seperti Patologi Anatomi (PA) & Kultur dapat dicatat
pada resume medis pasien &/atau dicatat formulir rawat jalan, setelah pasien
mengambil hasil tersebut pada saat pasien tersebut kontrol di Poliklinik.
9. Jangan melakukan penghapusan dengan menggunakan cairan penghapus
(correction pen) atau peralatan lain. Kesalahan diperbaiki dengan cara mencoret &
memberikan paraf disampingnya.
10. Dokter, perawat & personel tidak boleh menggunakan singkatan sendiri.
Pemakaian singkatan harus mengacu kepada daftar pedoman singkatan, simbol &
diagnosa penyakit yang digunakan telah ditetapkan (lihat lampiran 4).
11. Dokumentasikan semua informasi yang didapat agar mudah dalam menelusuri
kasus di kemudian hari.
12. Pastikan semua informasi pasien dijaga kerahasiannya.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 53

 TIPS UMUM SAAT AUDIT

A. TIPS DILAKUKAN (Do's)

1 Selalu siap untuk diaudit atau dilakukan penilaian apapun. Sambutlah auditor
dengan ramah & senyum.
2. Percaya diri & tenang
4. Tetap konsisten
5. Jawablah hanya apa yang ditanya & apa yang anda ketahui, Anda tidak
harus tahu segalanya.
6. Cari konfirmasi kepada orang yang tepat jika anda tidak tahu.
7. Jika Anda tidak yakin dalam memberikan jawaban, Anda dapat membuka
catatan, dokumen, file atau tanyakan kepada atasan Anda (Supervisor/
Penanggung-Jawab) atau mencari sumber-sumber informasi rumah sakit.
8. Ketika memberikan laporan kepada Auditor, pastikan laporan atau
dokumentasi tersebut benar & memadai.
9. Ingat bahwa Auditor itu ada disini untuk membantu kita dengan cara:
 Menerima opini mereka secara aktif.
 Kita boleh melaksanakan semua saran mereka, tapi boleh
juga tidak (yang penting kita tetap berwawasan terbuka).

B. JANGAN DILAKUKAN (Dont's)

1. Menghindari ketika Auditor datang di area tempat kerja anda.
2. Menjawab pertanyaan jika tidak tahu pasti jawabannya. Untuk itu tanyakan
pada rekan kerja yang lebih mengetahui.
3. Melakukan perdebatan atau argumentasi dengan rekan sejawat dihadapan
Auditor, jangan pula menyertakan pendapat pribadi.

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 54

C. HAK AUDITOR SELAMA AUDIT BERLANGSUNG:
1. Berbicara dengan semua personel & Dokter.
2. Mendiskusikan tentang kebijakan, & atau permasalahan
3. Melakukan observasi pelaksanaan prosedur & memastikan bagairnana
personel peduli & berkomunikasi dengan pasien & keluarganya
4. Meninjau pasien dari dekat
5. Menemui pasien yang diijinkan untuk diwawancarai
7. Mereka mungkin akan bertanya tentang bagairnana tindakan yang dilakukan
& pelayanannya

Tanda : Kawasan Dilarang Merokok Tanda : Listrik Tegangan Tinggi

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 55

 Tanda : Dilarang Merokok Tanda : Bahaya Radiasi

Tanda : Bahaya Air Panas Tanda : Penggunaan Tangga Darurat

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 56

NO INSTALASI / DEPARTEMEN / BAGIAN / UNIT NO. TELP
1 IGD 2121 / 2127
2 INSTALASI PATOLOGI 2356 / 2014 / 2013
 BANK DARAH 2108
 PATOLOGI ANATOMI 2020
3 INSTALASI RADIONUKLIR 2011 / 2018 / 2161
4 INSTALASI KAMAR OPERASI 2007 / 2004
5 INSTALASI ANESTESI REANIMASI 2005 / 2006
6 ICU 2001 / 2056
7 INSTALASI REHABILITASI MEDIK 2021 / 2045 / 2628
8 INSTALASI FARMASI 2002
 APOTIK PUSAT 2135
 APOTIK CYTO 2139
9 INSTALASI RAWAT INAP 2028
10 INSTALASI RAWAT JALAN 2326
11 DEPARTEMEN IKA 2014
12 DEPARTEMEN BEDAH 2119
13 DEPARTEMEN KESWA 2219
14 DEPARTEMEN PARU 2209
15 DEPARTEMEN JANTUNG 2228
16 DEPARTEMEN MATA 2053
17 DEPARTEMEN SYARAF 2325
18 DEPARTEMEN OBSGYN 2301
19 DEPARTEMEN THT 2017
20 DEPARTEMEN GILUT 2016

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 57

21 DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM 2410
22 DEPARTEMEN KULIT & KELAMIN 2429
23 BAGIAN KEDOKTERAN / BAGDOK 2510 / 2511
24 BAGIAN KEPERAWATAN / BAGWAT 2550 / 2590
25 BAGIAN MINPASIEN 2212
26 BAGIAN URDAL 2523
27 BAGIAN PENGAMANAN / BAGPAM 2512
28 UNIT TEHNIK 2008
29 UNIT JANGSUS 2140
30 UNIT GIZI 2648 / 2611
31 UNIT KESLING 2777
32 TIM CUSTOMER SERVICE 2170
33 TIM PPIRS 2137
34 TIM HIV / AIDS 2456
35 TIM KESELAMATAN PASIEN 2550 / 2020 / 2777
36 TIM AKREDITASI INTERNASIONAL JCI 2550 /
37 IGD YANMASUM PAVILIUN 3136
38 POLIKLINIK YANMASUM PAVILIUN 3113
39 PIKET RSPAD 5000
40 HP PASUS YANMASUM PAVILIUN
 HP PASUS PAV. KARTIKA 08111 55 877
 HP PASUS PAV. DARMAWAN 021 – 92586739
41 HP KEPALA JAGA KOORDINATOR 021 – 95531024
42 MARKAS SATPAM 2186
43 PROVOST 2520
44 KENDARAAN / ANGKUTAN 2625
45 KAMAR JENAZAH RSPAD 2115

BUKU SAKU PERSONEL RUMAH SAKIT CITAMA Page 58