Berikut contoh dari skala Get Up and Go Test

GET UP AND GO TEST

Pengkajian (Beri tanda centang / )

No Penilaian / pengkajian Ya Tidak

a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu
(kruk, tripot, kursi roda, orang lain).

b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang

pinggiran kursi atau meja/ benda lain sebagai
penopang saat akan duduk.

Hasil (Beri tandang centang / )

No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan

1. Tidak Beresiko Tidak ditemukan a dan b
2. Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3. Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

Tindakan (Beri tanda centang / )

No Hasil kajian Tindakan Ya Tidak TTD & TTD

Nama Pasien /
Petugas Keluarga
1. Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2. Resiko Rendah Edukasi
3. Resiko Tinggi Segera beri alat bantu
penopang tubuh seperti
kursi roda / bancard

13
Tingkatan resiko jatuh terbagi menjadi tiga, yaitu tidak beresiko, resiko rendah dan resiko
tinggi. Untuk pasien tidak beresiko tidak perlu dilakukan tindakan apapun. Untuk pasien
resiko jatuh rendah diberikan edukasi mengenai resiko jatuh. Sedangkan untuk pasien dengan
resiko jatuh tinggi perlu dilakukan edukasi dan segera diberi kursi roda / bancard sebagai alat
penopang tubuh sesuai kondisi pasien. apabila pasien langsung masuk ke rawat inap maka
dilakukan pengkajian ulang resiko jatuh.

13