SPK Baru RKK Baru

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

Jl. Lintas Barat Pekon Pajar Agung Barat, Kec Pringsewu . Kode Pos. 35373
Telp (0729) 23582 Email : rsud@pringsewukab.go.id, website: rsud pringsewukab.go.id
Pringsewu 01 ovember 2018
Kepada Yth.
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

RSUD PRINGSEWU
Di PRINGSEWU
No :……………….
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan Pelaksanaan Kredensial /Rekredensial
Dengan hormat,
Dengan ini kami menyampaikan kepada sejawat mengenai hasil pelaksanaan

pengkajian kompetensi (kredensial dan rekredensial) pada hari Senin tanggal 22
oktober 2018 pukul10.00 wib kepada Tenaga Kesehatan Lain berikut ini:
No Nama Area Pelayanan Kredensial/Rekredensial

1. Sumartini,S.ST Unit Tranfusi Darah Kredensial
2. Yulinawaty ,S.ST Unit Tranfusi Darah Kredensial
3. Lusi Apriwiyanti Dewi,S.ST Unit Tranfusi Darah Kredensial
4. Lutvi Maya Sari,Amd.Ak Unit Tranfusi Darah Kredensial
5. Aulia Zahro, S.ST Unit Tranfusi Darah Kredensial
6. Asmak Yulianza, Amd.Ak Unit Tranfusi Darah Kredensial
7. Yeni Riska Aryanti,Amd.Ak Unit Tranfusi Darah Kredensial
8. Haris Abdurrahman, Amd.Ak Unit Tranfusi Darah Kredensial
9. Timotius Nugraha, Amd.Ak Laboratorium Kredensial
10. Puji Hartini, S.ST Laboratorium Kredensial
11. Nur Azibah, S.ST Laboratorium Kredensial
12. Novi Yanti, S.ST Laboratorium Kredensial
13. Rita Puspita Sari, Amd. Ak Laboratorium Kredensial
14. Nanik Rahayu, S.ST Laboratorium Kredensial
15. Emilia Puspita Sari, Amd. Ak Laboratorium Kredensial
16. Wulan Nur Eva, Amd.Ak Laboratorium Kredensial
17. Jeri Firmansyah, Amd.Ak Laboratorium Kredensial
18. Azizah Windiarni Laboratorium Kredensial
19. Mustofa, S.Kep, MH.Kes Anastesi Kredensial
20. Yoyoh Suherti, S. Kep Anastesi Kredensial
21. Budi Waluyo, S. Kep Anastesi Kredensial
22. Amad, Amd. Anastesi Kredensial
23. Ns. Muhidin, S. Kep Anastesi Kredensial
24. Inayah Utami,Amd. Perawat Gigi Kredensial
25. Dwi Winarni Perawat Gigi Kredensial
26. Triyanti. A Perawat Gigi Kredensial
27. Eka Dian Hanum Perawat Gigi Kredensial
28. Yol Faizar Refraksi Optisi Kredensial
29. Reni Agustina, Amd. Rekam Medik Kredensial
30. Faisal, Amd Fisioterapi Kredensial
31. Sahri Abidin, Amd Fisioterapi Kredensial
32. Suharyanto,S.ST Fisioterapi Kredensial
33. Yustinus Kristiono,S.ST Kesling Kredensial
34. Endy Sri Hidayati, Amd. Kl Kesling Kredensial
35. Nelya Retika, Amd. Kl Kesling Kredensial
36. Dewi Zanalia, Amd.Gz Nutrisionis Kredensial
37. Emmy Saragi, Amd. Gz Nutrisionis Kredensial
38. Ida Kurniati, Amd. Gz Nutrisionis Kredensial
39. Amelia Eka Furi, S.P Nutrisionis Kredensial
40. Nuril Radiologi Kredensial
41. Ka ru Radiologi Kredensial
42. Tri Yuniarti Radiologi Kredensial
43. Izalta, Amd. RO Radiologi Kredensial
44. Puspa Radiologi Kredensial
45. Suwiyati,S.ST Bidan Ponek Kredensial
46. Nidya Yuni Tyas Asih,Amd. Kes Bidan Ponek Kredensial
47. Lely Rahmawati,S.ST Bidan Ponek Kredensial
48. Ratnaningsih, S.ST Bidan Ponek Kredensial
49. Ratnaningrum, S.ST Bidan Ponek Kredensial
50. Ika Kartika Sari, Amd. Keb Bidan Ponek Kredensial
51. Novita Yolanda Sari, Amd. Keb Bidan Ponek Kredensial
52. Dewi Annisya, Amd. kep Bidan Ponek Kredensial
53. Vivit Safitri, Amd. Keb Bidan Ponek Kredensial
54. Siti Maimunah, Amd. Keb Bidan Ponek Kredensial
55. Yuni Isdiyantining Praja, S. Bidan Ponek Kredensial
Tr.Keb
56. Ayu Pratiwi BD, Amd Keb Bidan Ponek Kredensial
57. Erisa Mutiara Sinta, Amd.Keb Bidan Ponek Kredensial
58. Rosipah, Amd. Keb Bidan Ponek Kredensial
59. Rizqia Laila Kurniasari,S.Tr.Keb Bidan Ponek Kredensial
60. Pisces Brigida, S.ST. Bidan Kredensial
61. Nurlela Z, S.ST Bidan Kredensial
62. Yeti Kristiyant, Amd.Keb Bidan Kredensial
63. Imas Supriyatin, Amd.Keb Bidan Kredensial
64. Tri Astuti S, Amd.Keb Bidan Kredensial
65. Anserlia Kiki Susanti, Amd.Keb Bidan Kredensial
66. Rizki Dwi Amalia, Amd.Keb Bidan Kredensial
67. Rona Astria, Amd.Keb Bidan Kredensial
68. Nur Firma Illianti, Amd.Keb Bidan Kredensial
69. Rena Widarsih, Amd.Keb Bidan Kredensial
70. Titin Nurhasanah, Amd.Keb Bidan Kredensial
71. Sri Rahayu, Amd.Keb Bidan Kredensial
72. Tesya Octavia, Amd.Keb Bidan Kredensial
73. Dadi Rahmawati, S.Tr.Keb Bidan Kredensial
74. Destriana Ningsih, Amd.Keb Bidan Kredensial
75. Nuryatun, S.ST.,M.Kes Bidan Kredensial
76. Indah Hati, Amd.Keb Bidan Kredensial
77. Wahyuni, Amd.Keb Bidan Kredensial
78. Eka Maryanti, Amd.Keb Bidan Kredensial
79. Ely Ermawati, Amd.Keb Bidan Kredensial
80. Yuli Triana, Amd.Keb Bidan Kredensial
81. Eka Melly Maysali, Amd.Keb Bidan Kredensial
82. Erlyana, Amd.Keb Bidan Kredensial
83. Hikmah Nurbaiti, Amd.Keb Bidan Kredensial
84. Nilam Insani, Amd.Keb Bidan Kredensial
85. Tiara Insani Putri, Amd.Keb Bidan Kredensial
86. Melia Sari, Amd.Keb Bidan Kredensial
87. Restu Tri Fibriaswariv Bidan Kredensial
88. Nita Yurita, Amd.Keb Bidan Kredensial
89. Eka Ristina MN, Amd.Keb Bidan Kredensial
90. Wisnetty, S.Si.Apt Farmasi Kredensial
91. Mario Cahyo N, S.Farm.Apt Farmasi Kredensial
92. Ferani Ari Perdani, Farmasi Kredensial
S.Farm.Apt,MPH
93. Aida Septiana Farmasi Kredensial
94. Sefiana Farmasi Kredensial
95. Dewi Oktaviani Putri Farmasi Kredensial
96. Besti Noviani Farmasi Kredensial
97. Dedek Afandi Farmasi Kredensial
98. Nurul Fadilah Farmasi Kredensial
99. Yurike Mustika Putri Farmasi Kredensial
100 Edi Irawan, Am.T.E IPSRS Kredensial
101 Hendro Sapto N IPSRS Kredensial
102 Samsurizal, S.E. IPSRS Kredensial
103 Kurnia Timor Utomo IPSRS Kredensial
Rincian kewenangan klinis yang telah diberi rekomendasi disertai lembar pengkajian
kompetensi staf medis, bukti undangan, daftar hadir, bukti pendukung dan bahan
lainnya terlampir.
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas kepercayaan yang telah diberikan terima
kasih.
Hormat kami,
Komite Tenaga kesehatan Lain

RSUD PRINGSEWU
YOYOH .S,S.Kep
Ketua Subkomite Kredensial
Pringsewu 24 September 2018
Kepada Yth.
Ketua Komite
Tenaga Kesehatan Gabungan
RSUD PRINGSEWU
Di PRINGSEWU
No :……………….
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Kredensial
Dengan hormat,
Dengan ini kami menyampaikan kepada sejawat mengenai permohonan kredensial

untuk tenaga kesehatan gabungan dengan nama nama berikut ini :
No Nama Area Pelayanan Pendidikan

1. Sumartini,S.ST Unit Tranfusi Darah ATLM
2. Yulinawaty ,S.ST Unit Tranfusi Darah ATLM
3. Lusi Apriwiyanti Dewi,S.ST Unit Tranfusi Darah ATLM
4. Lutvi Maya Sari,Amd.Ak Unit Tranfusi Darah ATLM
5. Aulia Zahro, S.ST Unit Tranfusi Darah ATLM
6. Asmak Yulianza, Amd.Ak Unit Tranfusi Darah ATLM
7. Yeni Riska Aryanti,Amd.Ak Unit Tranfusi Darah ATLM
8. Haris Abdurrahman, Amd.Ak Unit Tranfusi Darah ATLM
9. Timotius Nugraha, Amd.Ak Laboratorium ATLM
10. Puji Hartini, S.ST Laboratorium ATLM
11. Nur Azibah, S.ST Laboratorium ATLM
12. Novi Yanti, S.ST Laboratorium ATLM
13. Rita Puspita Sari, Amd. Ak Laboratorium ATLM
14. Nanik Rahayu, S.ST Laboratorium ATLM
15. Emilia Puspita Sari, Amd. Ak Laboratorium ATLM
16. Wulan Nur Eva, Amd.Ak Laboratorium ATLM
17. Jeri Firmansyah, Amd.Ak Laboratorium ATLM
18. Azizah Windiarni Laboratorium Bidan
19. Mustofa, S.Kep, MH.Kes Anastesi Perawat Anastesi
20. Yoyoh Suherti, S. Kep Anastesi Perawat Anastesi
21. Budi Waluyo, S. Kep Anastesi Perawat Anastesi
22. Amad, Amd. Anastesi Perawat Anastesi
23. Ns. Muhidin, S. Kep Anastesi Perawat Anastesi
24. Inayah Utami,Amd. Perawat Gigi Perawat Gigi
25. Dwi Winarni Perawat Gigi Perawat Gigi
26. Triyanti. A Perawat Gigi Perawat Gigi
27. Eka Dian Hanum Perawat Gigi Perawat Gigi
28. Yol Faizar Refraksi Optisi Perawat Mata
29. Reni Agustina, Amd. Rekam Medik Rekam Medik
30. Faisal, Amd Fisioterapi Fisioterapi
31. Sahri Abidin, Amd Fisioterapi Fisioterapi
32. Suharyanto,S.ST Fisioterapi Fisioterapi
33. Yustinus Kristiono,S.ST Kesling Kesling
34. Endy Sri Hidayati, Amd. Kl Kesling Kesling
35. Nelya Retika, Amd. Kl Kesling Kesling
36. Dewi Zanalia, Amd.Gz Nutrisionis Nutrisionis
37. Emmy Saragi, Amd. Gz Nutrisionis Nutrisionis
38. Ida Kurniati, Amd. Gz Nutrisionis Nutrisionis
39. Amelia Eka Furi, S.P Nutrisionis Nutrisionis
40. Nuril Radiologi Rongsen
41. Wanok Radiologi Rongsen
42. Tri Yuniarti Radiologi Rongsen
43. Izalta, Amd. RO Radiologi Rongsen
44. Puspa Radiologi Rongsen
45. Suwiyati,S.ST Bidan Ponek Bidan
46. Nidya Yuni Tyas Asih,Amd. Kes Bidan Ponek Bidan
47. Lely Rahmawati,S.ST Bidan Ponek Bidan
48. Ratnaningsih, S.ST Bidan Ponek Bidan
49. Ratnaningrum, S.ST Bidan Ponek Bidan
50. Ika Kartika Sari, Amd. Keb Bidan Ponek Bidan
51. Novita Yolanda Sari, Amd. Keb Bidan Ponek Bidan
52. Dewi Annisya, Amd. kep Bidan Ponek Bidan
53. Vivit Safitri, Amd. Keb Bidan Ponek Bidan
54. Siti Maimunah, Amd. Keb Bidan Ponek Bidan
55. Yuni Isdiyantining Praja, S. Tr.Keb Bidan Ponek Bidan
56. Ayu Pratiwi BD, Amd Keb Bidan Ponek Bidan
57. Erisa Mutiara Sinta, Amd.Keb Bidan Ponek Bidan
58. Rosipah, Amd. Keb Bidan Ponek Bidan
59. Rizqia Laila Kurniasari,S.Tr.Keb Bidan Ponek Bidan
60. Pisces Brigida, S.ST. R.K Bidanan Bidan
61. Nurlela Z, S.ST R.K Bidanan Bidan
62. Yeti Kristiyant, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
63. Imas Supriyatin, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
64. Tri Astuti S, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
65. Anserlia Kiki Susanti, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
66. Rizki Dwi Amalia, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
67. Rona Astria, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
68. Nur Firma Illianti, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
69. Rena Widarsih, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
70. Titin Nurhasanah, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
71. Sri Rahayu, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
72. Tesya Octavia, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
73. Dadi Rahmawati, S.Tr.Keb R.K Bidanan Bidan
74. Destriana Ningsih, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
75. Nuryatun, S.ST.,M.Kes R.K Bidanan Bidan
76. Indah Hati, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
77. Wahyuni, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
78. Eka Maryanti, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
79. Ely Ermawati, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
80. Yuli Triana, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
81. Eka Melly Maysali, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
82. Erlyana, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
83. Hikmah Nurbaiti, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
84. Nilam Insani, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
85. Tiara Insani Putri, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
86. Melia Sari, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
87. Restu Tri Fibriaswariv R.K Bidanan Bidan
88. Nita Yurita, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
89. Eka Ristina MN, Amd.Keb R.K Bidanan Bidan
90. Wisnetty, S.Si.Apt Farmasi Apoteker
91. Mario Cahyo N, S.Farm.Apt Farmasi Apoteker
92. Ferani Ari Perdani, Farmasi Apoteker
S.Farm.Apt,MPH
93. Aida Septiana Farmasi Asisten Apoteker
94. Sefiana Farmasi Asisten Apoteker
95. Dewi Oktaviani Putri Farmasi Asisten Apoteker
96. Besti Noviani Farmasi Racik
97. Dedek Afandi Farmasi Racik
98. Nurul Fadilah Farmasi Racik
99. Yurike Mustika Putri Farmasi Racik
100 Edi Irawan, Am.T.E IPSRS ATEM
101 Hendro Sapto N IPSRS ATEM
102 Samsurizal, S.E. IPSRS ATEM
103 Kurnia Timor Utomo IPSRS ATEM
Pringsewu
Pada tanggal : 24 September 2018
Direktur RSUD Pringsewu
dr. TEDDY .SP. PD

NIP : 19710902 200212 1 006
FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
Bersama ini saya :

1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
a. Pendidikan Terakhir :
b. Tingkatan Klinik :
c. Jabatan Fungsional :
Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik level I dengan
Rincian Kewenangan Klinik sebagai berikut :
No Kewenangan Klinik
A Penerapan asuhan Keperawatan
1 Mengkaji masalah keperawatan
2 Menganalisa masalah keperawatan
3 Menegakkan diagnose keperawatan
4 Merencanakan intervensi keperawatan
5 Melaksanakan implementasi keperawatan
6 Melaksanakan Evaluasi keperawatan
7 Membuat dokumentasi keperawatan
B Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
8 Mengidentifikasi tanda tanda infeksi
9 Melakukan kebersihan tangan
10 Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)
11 Etika batuk
C Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
12 Mampu mengkaji kebutuhan oksigen
13 Melatih batuk efektif untuk pasien dan keluarga
14 Melakukan bantuan hidup dasar
15 Memasang Oropharingeal Airway (OPA)*
16 Memberikan oksigen dengan nasal kanul**
17 Memberikan ventilasi dengan Bag Valve Mask
18 Mampu mengoperasikan alat elektromedis EKG
D Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
19 Mampu mengkaji kebutuhan cairan dan elektrolit
20 Menghitung balance cairan
21 Memasang infuse* melepas infuse*
22 Mengganti cairan infuse*
E Melakukan Perawatan Luka
23 Merawat luka dengan kategori ringan*
F Mengukur tanda anda vital
24 Mengukur tanda vital (Tekanan darah, Suhu, Denyut Nadi, Pernafasan)
25 Menilai GCS
26 Menilai skala nyeri
G Memberikan obat secara aman dan tepat
27 Mengkaji riwayat alergi obat
28 Mempersiapkan obat*
29 Mengidentifikasi alergi obat
30 Memberikan obat injeksi IV*
31 Memberikan obat injeksi IM*
32 Memberikan obat injeksi IC*
33 Memberikan obat injeksi SC*
34 Memberikan obat suppositoria*
35 Memberikan obat topical*
H Mengelola pemberian produk darah
36 Mengelola darah sisa pakai
37 Mengkaji kebutuhan darah
38 Melakukan cross chek pra pemberian tranfusi
39 Memberikan premedikasi pra tranfusi
40 Mengobservasi tanda tanda alergi pemberian tranfusi
41 Mengambil darah vena*
I Menerapkan prinsip Etika dalam keperawatan
J Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
42 Melakukan komunikasi terapeutik
43 Mampu melakukan komunikasi efektif melalui telephon
44 Memberikan informasi dan edukasi kesehatan tingkat dasar pada pasien dan
keluarga
K Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara aman
melalui jaminan mutu dan managemen resiko
44 Mengkaji dan melakukan tindakan pencegahan pasien jatuh
45 Mengkaji kebutuhan restrain
L Memfasilitasi pemenuhan nutrisi
46 Mengkaji kebutuhan nutrisi
47 Menilai antropometri (TB,BB,Lingkar lengan atas)
48 Memberikan makan/nutrisi melalui oral/NGT/OGT/Parenteral
49 Melepas NGT* / OGT*
M Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan personal hygiene
50 Memandikan pasien minimal care ( oral hygiene, genital hygiene, cuci
rambut, potong kuku dll)
51 Merapikan, menyiapkan, membersihkan tempat tidur
52 Melakukan perawatan jenazah diruangan
N Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi
53 Mengkaji kebutuhan eliminasi
54 Melepas dower cateter
55 Membantu pasien BAB/BAK ditempat tidur
O Memfasilitasi kebutuhan Aktifitas
56 Mengkaji kebutuhan aktifitas
57 Memindahkan pasien dari kursi roda/brankar ke tempat tidur dan sebaliknya
58 Memfasilitasi kebutuhan posisi pasien: semi fowler, fowler, supinasi dll
Lampiran :
1. Ijazah
2. Surat keterangan sehat
3. STR
4. SIK
5. Level Perawat klinik l
6. Sertifikat Pelatihan
Pringsewu, 20/08/2018
Disetujui :
Mitra Bestari Pemohon
( ) ( )

FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN

KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN LAIN
A. Identitas
Nama :
1. Nomor STR :
2. Nomor SIK :
3. Kualifikasi :
a. Pendidikan Terakhir :
b. Pangkat Golongan :
c. Jabatan fungsional :
B. Proses Kredensial
Hasil
N Komponen Kredensial Ket
o YA TIDAK
1 Portofolio
.
a. Ijazah
b. STR
c. SIK
d. Sertifikat Btcls
e. ……
f. ……
g. ……
2 Kewenangan klinik
.
A. Memenuhi kewenangan praktek professional
1. Melakukan langkah – langkah aman ( safety )
untuk pasien dan fisioterapi
2. Memiliki sikap dan perilaku professional (
professional behavior )
3. Sikap dan perilaku terbuka ( Accountibility )
4. Mampu berkomunikasi efektif
5. Memiliki kofetensi budaya
6. Memiliki kemampuan pengembangan
professional
B. Memenuhi kewenangan managemen fisioterapi
1. Gangguan pada tumbuh kembang
2. Gangnguan pada obstetric ginekologi
3. Gangguan system musculoskeletal dan cidera
olah raga
4. Gangguan system kardiopulmonal
5. Gangguan Neuromuskular
C. Memenuhi kewenangan melakukan tindakan

fisioterapi dengan atau tanpa alat
1. Mampu melakukan tindakan infra red radiation
2. Mampu melakukan tindakan ultra fiolet
radiation
3. Mampu melakukan tindakan para ffin bath
4. Mampu melakukan tindakan ultrasound
therapy
5. Mampu melakukan tindakan SWD dan MWD
6. Mampu melakukan tindakana Alat traksi
lumbal dan cervical
7. Mampu melakukan tindakan elekro terapi ( LFC
dan MFC )
8. Mampu melakukan tindakan elektrodiagnosis
9. Mampu melakukan tindakan ionthophoresis
dan phonoporesis
10. Mampu melakukan tindakan vocastim
11. Mampu melakukan tindakan laser terapi
12. Mampu melakukan tindakan TENS dan NMES
13. Mampu melakukan tindakan Cryotheraphy
14. Mampu melakukan tindakan massage
15. Mampu melakukan Active & Passive Exercise
16. Mampu melakukan tindakan Latihan
penguatan & daya tahan otot (strengthening &
endurance exercise)
17. Mampu melakukan tindakan latihan ketahanan
kardiopulmonal (aerobic, an aerobic)
18. Mampu melakukan tindakan latihan koordinasi
(Frankie exercise, NDT, MRP)
19. Mampu melakukan tindakan Breathing
Exercise
20. Mampu melakukan tindakan Postural Drainage
21. Mampu melakukan tindakan Manual Mescle
Test
22. Mampu melakukan tindakan DDST II
23. Mampu melakukan tindakan senam bayi
24. Mampu melakukan tindakan Walking Exercise
(latihan jalan dengan atau tanpa alat bantu)
25. Mampu melakukan tindakan Wheelchair Skill
Exercise
26. Mampu melakukan Gait Analisys & Tranining
Exercise
27. Mampu melakukan Latihan Postural Kontrol &
posisioning
28. Mampu memberikan edukasi & home program
Pasien & keluarga
29. Mampu melakukan tindakan Manual Therapy
30. Mampu melakukan tindakan Bobath Exercise
31. Mampu melakukan tindakan PNF Exercise
32. Mampu melakukan tindakan Taping &
Bandaging
33. Mampu melakukan tindakan Manual Lymph
Drainage Vodder
34. Mampu melakukan tindakan NSMRD
35. Mampu melakukan tindakan Orofacial Therapy
36. Mampu melakukan tindakan Manual Myofacial
Release
Hasil Kredensial
Semua kewenangan yang diusulkan sebagai tenaga fisioterapi dapat

diberikan dan dilaksanakan selama praktik di area RSUD Pringsewu
Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan/pedoman/panduan
komite Nakes lain nomor 445/ 507.a / LT. 10 /2018
Pringsewu, 21-08-2018
Pemohon Mitra Bestari
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda Tangan :
Mengetahui
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nuril Firdaus, S.ST Nama : Yoyoh Suherti,S.Kep
SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR : 800 / /LT. 10 /2019
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr Teddy Sp.PD
NIP : 19710902 200212 1 006
Jabatan : Direktur RSUD Pringsewu
Dengan ini memberikan kewenangan klinis kepada :

Nama : Amelia Ekafuri, S.P.
Jenjang karir : Nutrisionis Ahli Pertama
Untuk memberikan pelayanan penunjang medik di rumah sakit sesuai

dengan kewenangan klinis (clinical previlage) yang diberikan oleh komite
tenaga kesehatan lain (terlampir).
Penugasan klinis ini berlaku selama tiga tahun terhitung mulai tanggal
ditetapkan dan untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di Pringsewu
Pada tanggal 11-12-2019
dr.Teddy,Sp.PD
NIP:197109022002121006

NOMOR : 800 / /LT. 10 /2018

NIP : 197109022002121006

Nama : Yulinawaty,S.ST
Jenjang karir : Ahli Tehnologi Laboratorium Medik Madya

dengan kewenangan klinis ( clinical previlage ) yang diberikan oleh komite
tenaga kesehatan lain ( terlampir).
dr.Tecddy,Sp.PD
NIP:197109022002121006
Telp (0729) 23582 Email : rsud@pringsewukab.go.id, website: rsud
pringsewukab.go.id

NOMOR : 800 / /LT. 10 /2018

NIP : 197109022002121006

Nama : Lusi Apriwiyanti Dewi,S.ST
Jenjang karir : Ahli Tehnologi Laboratorium Medik Pertama

pada tanggal 01-10-2018
dr.Teddy,Sp.PD
NIP:197109022002121006

NOMOR : 800 / /LT. 10 /2019

NIP : 197109022002121006

Nama : Amelia Ekafuri,S.P.
Jenjang karir : Ahli Gizi
Untuk memberikan pelayanan penunjang medic di rumah sakit sesuai

tenaga kesehatan gabungan ( terlampir).
Direktur RSUD Pringse
dr.Teddy,Sp.PD
NIP:197109022002121006
pringsewukab.go.id

NOMOR : 800 / /LT. 10 /2018

NIP : 197109022002121006

Nama : Aulia Zahro,S.ST
Jenjang karir : Ahli Tehnologi Laboratorium Medik Pertama
Untuk memberikan pelayanan penunjang medic di rumah sakit sesuai

dr.Teddy,Sp.PD
NIP:197109022002121006
pringsewukab.go.id

NOMOR : 800 / /LT. 10 /2018

NIP : 197109022002121006

Nama : Asmak Yulianza,Amd.Ak
Jenjang karir : Ahli Tehnologi Laboratorium Medik Pelaksana

dr.Teddy,Sp.PD
NIP:197109022002121006

NOMOR : 800 / /LT. 10 /2018

NIP : 197109022002121006

Nama : Yeni Riska Aryanti, Amd Ak

tenaga kesehatan lain( terlampir).
dr.Teddy,Sp.PD
NIP:197109022002121006
pringsewukab.go.id

NOMOR : 800 / /LT. 10 /2018

NIP : 197109022002121006

Nama : Haris Abdurrahman, Amd.Ak

dr.Teddy,Sp.PD
NIP:197109022002121006
Lampiran surat penugasan kewenangan

klinik
Nomor : /SK/SPK-
RKK/RSUD/VIII/2019
Tanggal 11/ 12/ 2019
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK TENAGA KESEHATAN LAIN
Nama : Amelia Ekafuri, S.P.

No. STR : 10 09 6 2 1 19- 2440482
No. SIK : 005/ 004/ SIPGz/ D.14/ 2019
Tempat/tanggal lahir : Tulang Bawang, 26 Januari 1985
Pendidikan : S1 Pertanian Bogor
Jenjang karir : Nutrisionis Ahli Pertama
Dengan kewenangan sebagai berikut :
1. SESUAI HASIL KREDENSIAL
Kewenangan ini berlaku sampai dengan 11-12-2022 kecuali kalau ada perubahan
Pringsewu, 11-12-2019
dr. TEDDY, Sp .PD.

NIP : 19710902 200212 1 006
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KLINIS FHISIOTERAFI
TERAMPIL PENYELIA
NO KEWENANGAN KLINIS
A. Memenuhi kewenangan praktek professional

1. Melaksanakan langkah langkah aman untuk pasien dan fisioterafi
2. Memiliki sikap dan perilaku professional ( professional behavior )
3. Sikap dan perilaku terbuka ( accountibility )
4. Mampu berkomunikasi efektif
5. Memiliki kofetensi budaya
6. Memiliki kemampuan pengembangan professional
B. Memenuhi kewenangan managemen fisioterapi
7. Gangguan pada tumbuh kembang
8. Gangguan pada obstetric ginekologi
9. Gangguan system musculoskeletal dan cidera olahraga
10. Gangguan system kardiopulmonal
11. Gangguan neuromuscular
C. Memenuhi kewenangan melakukan tindakan fisioterapi dengan atau tanpa alat
12. Mampu melakukan tindakan infra red radiation
13. Mampu melakukan tindakan ultra fiolet radiation
14. Mampu melakukan tindakan para ffin bath
15. Mampu melakukan tindakan ultrasound therapy
16. Mampu melakukan tindakan SWD and MWD
17. Mampu melakukan tindakan alat traksi lumbal dan cervical
18. Mampu melakukan tindakan elektro terapi ( LFC dan MFC )
19. Mampu melakukan tindakan elektrodiagnosis
20. Mampu melakukan tindakan ionthephoresis dan phonoporesis
21. Mampu melakukan tindakan vocastim
22. Mampu melakukan tindakan laser terapi
23. Mampu melakukan tindakan TENS dan NMES
24. Mampu melakukan tindakan cryotheraphy
25. Mampu melakukan tindakan massage
26. Mampu melakukan active & passive exercise
27. Mampu melakukan tindakan latihan penguatan & daya tahan otot
(strengthening & edurance exercise )
28. Mampu melakukan tindakan latihan ketahanan kardiopulmonal (
aerobic, an aerobic)
29. Mampu melakukan tindakan latihan koordinasi ( Frankie exercise,
NDT, MRP )
30. Mampu melakukan tindakan breathing exercise
31. Mampu melakukan tindakan postural drainage
32. Mampu melakukan tindakan manual mescle test
33. Mampu melakukan tindakan DDST II
34. Mampu melakukan tindakan senam bayi
35. Mampu melakukan tindakan walking exercise ( latihan jalan dengan
atau tanpa alat bantu )
36. Mampu melakukan tindakan wheelchair skill exercise
37. Mampu melakukan gait analisys & training exercise
38. Mampu melakukan latihan postural kontrol & posisioning
39. Mampu memberikan edukasi & home program pasien & keluarga
40. Mampu melakukan tindakan manual therapy
41. Mampu melakukan tindakan bobath exercise
42. Mampu melakukan tindakan PNF exercise
43. Mampu melakukan tindakan taping & bandaging
44. Mampu melakukan tindakan manual lymph drainage vodder
45. Mampu melakukan tindakan NSMRD
46. Mampu melakukan tindakan orofacial therapy
47. Mampu melakukan tindakan manual myofacial release
Keterangan:
Tanda * : Tindakan delegasi
Tanda ** : Tindakan mandat

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 11 AREA MEDIKAL BEDAH
10 Penggunaa
n APD (Alat Pelindung Diri)

11 Etika batuk
19 Mempersiapkan/asistensi alat ETT
25 Merawat luka dengan kategori sedang
26 Mengukur tanda vital (Tekanan darah, Suhu, Denyut Nadi,
Pernafasan)
27 Menilai GCS
38 Memberikan obat melalui inhalasi nebulizer
45 Memberikan tranfusi dan produk darah
J Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
48 Memberikan informasi dan edukasi kesehatan tingkat dasar pada
pasien dan keluarga
49 Melakukan hand over antar ruangan dan antar shift
50 Merencanakan discharge planning
57 Membilas lambung
58 Memasang NGT
62 Memandikan pasien partial care (oral hygiene, genital hygiene,
mencuci rambut dll )
63 Memandikan pasien total care
67 Memasang dower cateter
69 Memindahkan pasien dari kursi roda/brankar ke tempat tidur dan
sebaliknya
71 Melakukan ROM pasif dan aktif
P Kompetensi khusus
72 Melakukan pencegahan tindakan dekubitus
73 Melakukan Kompres hangat / dingin
74 Mempersiapkan pasien untuk prosedur pemeriksaan diagnostik
75 Inerpretasi dasar EKG
76 Mempersiapkan pasien operasi
77 Menerima pasien post operasi
78 Perawatan kolostomi
79 Perawatan tracheostomi
80 Angkat jahitan
81 Melepas / asistensi slang drain
82 Melakukan bladder traning
83 Perawatan pasien terpasang WSD
84 Menyiapkan alat dan asistensi Pemasangan WSD
85 Membersihkan jalan nafas dan suction
86 Melakukan system rujukan antar rumah sakit
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 111 AREA MEDIKAL BEDAH
11 Etika batuk
25 Merawat luka dengan kategori berat
27 Menilai GCS
38 Memberikan obat inhalasi melalui nebulizer
keperawatan
keluarga
56 Membilas lambung
57 Memasang NGT
58 Memasang OGT
62 Memandikan pasien partial care (oral hygiene, genital hygiene, mencuci
rambut dll )
P Kompetensi khusus
73 Memberikan kompres hangat / dingin
75 Interpretasi dasar EKG
80 Angkat jahitan
84 Menyiapkan alat dan asistensi pemasangan WSD
87 Melakukan transportasi pasien kritis
88 Memberikan informasi dan edukasi kesehatan tingkat lanjut pada klien dan
keluarga
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 1V AREA MEDIKAL BEDAH
11 Etika batuk
28 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
58 Membilas lambung
59 Memasang NGT
60 Memasang OGT
rambut dll )
74 Memverifikasi dan mengevaluasi mutu proses keperawatan
75 Berkontribusi dalam tim multidisiplin yang efektif dalam menjaga hubungan
kolaboratif
76 Menggunakan data pasien untuk penelitian
P Kompetensi khusus
78 Memberikan kompres hangat / dingin
80 Inerpretasi dasar EKG
85 Angkat jahitan
89 Menyiapkan alat dan asistensi pemasangan WSD
92 Melakukan transportasi pasien kritis
93 Memberikan informasi dan edukasi kesehatan tingkat lanjut pada klien dan
keluarga
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK V AREA MEDIKAL BEDAH
11 Etika batuk
27 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
54 Membilas lambung
55 Memasang NGT
56 Memasang OGT
rambut dll )
70 Memverifikasi dan mengevaluasi mutu proses keperawatan
71 Berkontribusi dalam tim multidisiplin yang efektif dalam menjaga hubungan
kolaboratif
72 Menggunakan data pasien untuk penelitian
73 Menerapkan data penelitian untuk inovasi tindakan keperawatan
74 Mendesiminasikan tehnologi keperawatan terbaru untuk peningkatan kualitas
asuhan keperawatan
P Kompetensi khusus
Melakukan pencegahan tindakan dekubitus
Memberikan kompres hangat / dingin
Mempersiapkan pasien untuk prosedur pemeriksaan diagnostik
Interpretasi dasar EKG
Mempersiapkan pasien operasi
Menerima pasien post operasi
Perawatan kolostomi
Perawatan tracheostomi
Angkat jahitan
Melepas / asistensi slang drain
Melakukan bladder traning
Perawatan pasien terpasang WSD
Menyiapkan alat dan asistensi pemasangan WSD
Membersihkan jalan nafas dan suction
Melakukan system rujukan antar rumah sakit
Melakukan transportasi pasien kritis
Memberikan informasi dan edukasi kesehatan tingkat lanjut pada klien dan
keluarga
keluarga
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 1 AREA KAMAR OPERASI
11 Etika batuk

25 Menilai GCS
Mampu mengoperasikan alat elektromedis syringe pump
keperawatan
keluarga
Keterangan:

11 Etika batuk

25 Menilai GCS
Mengoperasikan alat elektromedis monitor vital sign
Mampu mengoperasikan alat syringe pump
Memberikan tranfusi dan produk darah
keperawatan
keluarga
Melakukan hand over antar ruangan dan antar shift
Merencanakan discharge planning
46 Melepas NGT/OGT
Merapikan, menyiapkan, Membersihkan tempat tidur
Melepas Dower kateter
Memasang dower katetar
P Kompetensi khusus
Interpretasi dasar Hasil EKG
Asistensi intubasi dan ektubasi
Melakukan handover pasien perioperatif ( pre, intra dan post operatif )
Mampu melakukan kebersihan tangan bedah
Mampu menggunakan pakaian operasi
Mampu menggunakan sarung tangan steril
Mampu menggunakan teknik aseptic anti septic untuk tindakan pembedahan
Memfasilitasi pemberian posisi pasien sesuai dengan jenis pembedahan
Memfasilitasi sebagai perawat sirkuler
Melaksanakan tugas dan fungsi sebagai instrumentator operasi sedang sampai
besar
Melaksanakan tugas dan fungsi sebagai asisten operasi sedang
Keterangan:

11 Etika batuk

25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
46 Melepas NGT/OGT
P Kompetensi khusus
Interpretasi dasar hasil EKG
besar
keluarga
Melaksanakan tugas dan fungsi sebagai instrumentator operasi khusus
Melaksanakan tugas dan fungsi sebagai asisten operasi besar dan khusus
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 1V AREA KAMAR OPERASI
11 Etika batuk

25 Menilai GCS
Mampu mengoperasikan alat Syringe pump
keperawatan
keluarga
46 Melepas NGT/OGT
Memverifikasi dan mengevaluasi mutu proses keperawatan
Berkontribusi dalam tim multidisiplin yang efektif dalam menjaga hubungan
kolaboratif
Menggunakan data pasien untuk penelitian
P Kompetensi khusus
Interpretasi dasr hasil EKG
besar
keluarga
Keterangan:
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK V AREA KAMAR OPERASI
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
46 Melepas NGT/OGT
kolaboratif
Menerapkan data penelitian untuk inovasi tindakan keperawatan
Mendesiminasikan tehnologi keperawatan terbaru untuk peningkatan kualitas
asuhan keperawatan
P Kompetensi khusus
besar
keluarga
Keterangan:
Tanda ** : Tindakan mandate
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 1 AREA KEPERAWATAN KRITIS
11 Etika batuk
Merawat luka dengan kategori ringan
25 Menilai GCS
Memberikan obat inhalasi melalui nebulizer
keperawatan
keluarga
P Kompetensi Khusus
Melakukan tindakan pencegahan decubitus
Keterangan:

11 Etika batuk
Mempersiapkan/asistensi alat ETT
Merawat luka dengan kategori sedang
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
Membilas lambung
Memasang NGT
Memandikan pasien partial care (oral hygiene, genital hygiene, mencuci
rambut dll )
Memandikan pasien total care
Memasang dower cateter
Melakukan ROM pasif dan aktif
P Kompetensi khusus
Pengkajian neurologi dasar
Perawatan kolostomi
Angkat jahitan
Mempersiapka Ventilator
Asistensi ektubasi dan intubasi
Memasang neck collar
Mengukur CVP
Keterangan:

11 Etika batuk
Merawat luka dengan kategori berat
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
Membilas lambung
Memasang NGT
Memasang OGT
rambut dll )
P Kompetensi khusus
Memberikan kompres hangat/ dingi
Perawatan kolostomi
Angkat jahitan
Mempersiapkan Ventilator
Asistensi ekstubasi dan intubasi
Mengukur CVP
Monitoring pasien post pemberian trombolitik
keluarga
Merawat pasien terpasang ETT
Melakukan DC shock
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 1V AREA KEPERAWATAN KRITIS
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
Membilas lambung
Memasang NGT
Memasang OGT
rambut dll )

kolaboratif
P Kompetensi khusus
Perawatan kolostomi
Angkat jahitan
Mengukur CVP
keluarga
Melakukan DC shock
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK V AREA KEPERAWATAN KRITIS
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
Membilas lambung
Memasang NGT
Memasang OGT
rambut dll )

kolaboratif
asuhan keperawatan
P Kompetensi khusus
Perawatan kolostomi
Angkat jahitan
Mengukur CVP
keluarga
Melakukan DC shock
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 1 AREA HEMODIALISA
11 Etika batuk

Merawat luka dengan kategori ringan
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga

Keterangan:

11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
Merapikan, menyiapkan, membersihkan tempat tidur
Melakukan perawatan jenazah diruangan
P Kompetensi khusus
Melakukan transportasi pasien tidak kritis
Interperetasi dasar hasil EKG
Menyiapkan, menghidupkan dan melakukan desinfeksi mesin hemodialisis
Menerima dan menyiapkan pasien di ruang HD
Menyiapkan alat insersi akses HD
Melakukan priming, soaking dan sirkulasi
Mengukur dissolve Solid ( TDS )
Melakukan tindakan HD dengan akses cimino
Melakukan tindakan HD dengan akses Chateter Double Lumen
Melakukan terminasi HD dengan akses Chateter double lumen
Melakukan terminasi HD dengan akses cimino
Mengganti air filter RO
Melakukan pemeliharaan air Riverse osmose (RO)
Melakukan perawatan luka post operasi cimino
Melakukan observasi intra HD
Melakukan desinfektan ulang rinsing dalam
Keterangan:
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
P Kompetensi khusus
Melakukan perawatan luka post opersi cimino
Melakukan desinfectan ulang dan rinsing dalam
Melakukan observasi intra hemodialisa
keluarga
Melakukan insersi HD dengan akses femoral, cimino
Melakukan penggantian transfer set
Melakukan terminasi HD dengan akses femoral
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 1V AREA HEMODIALISA
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga

kolaboratif
P Kompetensi khusus
keluarga
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK V AREA HEMODIALISA
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga

kolaboratif
asuhan keperawatan
P Kompetensi khusus
keluarga
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 1 AREA GAWAT DARURAT
11 Etika batuk
Merwat luka dengan kategori ringan
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga

Keterangan:
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
Membilas lambung
Memasang NGT
P Kompetensi khusus
Angkat jahitan
Melakukan Triase
Melakukan penatalaksanaan pasien dengan gigitan ular, anjing dan serangga
Melakukan pembidaian
Melakukan rangsangan muntah pada pasien intoksikasi baygon, pestisida,
obat dan sebagainya
Melakukan Rumple Leed
Melakukan eksplorasi luka tusukan paku, pisau dan benda tajam lainya
Keterangan:

11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
Memasang dan melepas restrain
Membilas lambung
Memasang NGT
Memasang OGT

P Kompetensi khusus
Angkat jahitan
Melakukan Triase
obat dan sebagainya
Memberikan informasi dan edukasi kesehatan tingkat lanjut pada pasien dan
keluarga
Melakukan DC shok
Mempersiapkan alat dan asistensi pemasangan supra pubic pungsi
Memasang tampon epistaksis
Melakukan hecting
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 1V AREA GAWAT DARURAT
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
Membilas lambung
Memasang NGT
Memasang OGT


kolaboratif
P Kompetensi khusus
Angkat jahitan
Melakukan Triase
obat dan sebagainya
keluarga
Melakukan DC shok
Melakukan hecting
Keterangan:
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK V AREA GAWAT DARURAT
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
Membilas lambung
Memasang NGT
Memasang OGT


kolaboratif
asuhan keperawatan
P Kompetensi khusus
Angkat jahitan
Melakukan Triase
obat dan sebagainya
keluarga
Melakukan DC shok
Melakukan hecting
Keterangan:
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 1 AREA ANAK
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
P Kompetensi khusus
Keterangan:
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
Memberikan obat melalui inhalasi nebulizer
keperawatan
keluarga
Membilas lambung
Memasang NGT
rambut dll )
P Kompetensi khusus
Inerpretasi dasar EKG
Perawatan kolostomi
Angkat jahitan
Keterangan:

11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
Membilas lambung
Memasang NGT
Memasang OGT
rambut dll )
P Kompetensi khusus
Perawatan kolostomi
Angkat jahitan
keluarga
Keterangan:
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 1V AREA ANAK
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
Membilas lambung
Memasang NGT
Memasang OGT
rambut dll )

kolaboratif
P Kompetensi khusus
Perawatan kolostomi
Angkat jahitan
keluarga
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK V AREA ANAK
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
Membilas lambung
Memasang NGT
Memasang OGT
rambut dll )

kolaboratif
asuhan keperawatan
P Kompetensi khusus
Perawatan kolostomi
Angkat jahitan
keluarga
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 1 AREA PERINATOLOGI
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
Mampu mengoperasikan alat CPAP
keperawatan
keluarga
P Kompetensi khusus
Mengajarkan ibu cara menyusui
Merawat tali pusat
Keterangan:

11 Etika batuk
25 Menilai GCS
Memberikan obat melalui inhalasi nebulizer
keperawatan
keluarga
Membilas lambung
Memasang NGT
rambut dll )
P Kompetensi khusus
Merawat tali pusat
Perawatan kolostomi
Memberikan perawatan pada BBLR dengan komplikasi
Melakukan perawatan bayi BBLR dengan metode Kangguru
Melakukan perawatan bayi dengan komplikasi
Melakukan perawatan bayi dengan lampu foto terapi
Monitoring bayi yang dirawat dengan incubator
Keterangan:

11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
Membilas lambung
Memasang NGT
Memasang OGT
rambut dll )
P Kompetensi khusus
Merawat tali pusat
Perawatan kolostomi
keluarga
Melakukan transportasi dengan pasien kriris
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK 1V AREA PERINATOLOGI
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
Membilas lambung
Memasang NGT
Memasang OGT
rambut dll )

kolaboratif
P Kompetensi khusus
Merawat tali pusat
Perawatan kolostomi
keluarga
Melakukan transportasi dengan pasien kritis
Keterangan:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK V AREA PERINATOLOGI
11 Etika batuk
25 Menilai GCS
keperawatan
keluarga
Membilas lambung
Memasang NGT
Memasang OGT
rambut dll )

kolaboratif
asuhan keperawatan
P Kompetensi khusus
Merawat tali pusat
Perawatan kolostomi
keluarga
Keterangan:

SPK Baru RKK Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPK Baru RKK Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

Pringsewu 01 ovember 2018

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

Lamp : 1 (satu) berkas

Hal : Laporan Pelaksanaan Kredensial /Rekredensial

Dengan ini kami menyampaikan kepada sejawat mengenai hasil pelaksanaan

No Nama Area Pelayanan Kredensial/Rekredensial

Komite Tenaga kesehatan Lain

Pringsewu 24 September 2018

Lamp : 1 (satu) berkas

Hal : Permohonan Kredensial

Dengan ini kami menyampaikan kepada sejawat mengenai permohonan kredensial

No Nama Area Pelayanan Pendidikan

dr. TEDDY .SP. PD

FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH

Bersama ini saya :

Mitra Bestari Pemohon

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN

C. Memenuhi kewenangan melakukan tindakan

Semua kewenangan yang diusulkan sebagai tenaga fisioterapi dapat

SURAT PENUGASAN KLINIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini memberikan kewenangan klinis kepada :

Untuk memberikan pelayanan penunjang medik di rumah sakit sesuai

SURAT PENUGASAN KLINIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini memberikan kewenangan klinis kepada :

Untuk memberikan pelayanan penunjang medik di rumah sakit sesuai

SURAT PENUGASAN KLINIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini memberikan kewenangan klinis kepada :

Untuk memberikan pelayanan penunjang medik di rumah sakit sesuai

SURAT PENUGASAN KLINIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini memberikan kewenangan klinis kepada :

Untuk memberikan pelayanan penunjang medic di rumah sakit sesuai

SURAT PENUGASAN KLINIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini memberikan kewenangan klinis kepada :

Untuk memberikan pelayanan penunjang medic di rumah sakit sesuai

SURAT PENUGASAN KLINIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini memberikan kewenangan klinis kepada :

Untuk memberikan pelayanan penunjang medik di rumah sakit sesuai

SURAT PENUGASAN KLINIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini memberikan kewenangan klinis kepada :

Untuk memberikan pelayanan penunjang medik di rumah sakit sesuai

SURAT PENUGASAN KLINIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini memberikan kewenangan klinis kepada :

Untuk memberikan pelayanan penunjang medik di rumah sakit sesuai

Lampiran surat penugasan kewenangan

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama : Amelia Ekafuri, S.P.

Dengan kewenangan sebagai berikut :

1. SESUAI HASIL KREDENSIAL

dr. TEDDY, Sp .PD.

A. Memenuhi kewenangan praktek professional

Tanda * : Tindakan delegasi

Tanda ** : Tindakan mandat