Pedoman Lab
Pedoman Lab
Ditetapkan Oleh
Dokumen ini
menggantikan
Ditujukan kepada :
Pedoman ini ditujukan dan berlaku untuk semua staf Rumah Sakit Ananda yang berada di
Instalasi Laboratorium
Dokumen Terkait :
PEDOMAN ORGANISASI DAN MANAJEMEN INSTALASI LABORATORIUM
Orang-orang penting yang terlibat di dalam mengembangkan dokumen ini (para penulis utama) :
Nama Jabatan
Diedarkan kepada mereka yang namanya tercantum di bawah ini untuk konsultasi / komentar:
Nama Jabatan
Ya Tidak Keterangan
Direktur - Sekretariat v Dokumen Asli
Wakil Direktur v Salinan
DAFTAR DISTRIBUSI
Konsep kesatuan upaya kesehatan ini menjadi pedoman dan pegangan bagi semua
fasilitas kesehatan di Indonesia termasuk rumah sakit. Rumah sakit sebagai salah satu
fasilitas pelayanan kesehatan merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat
diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit mempunyai karakteristik yang sangat komplek.
Rumah Sakit dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan tidak mungkin dapat tercapai
dengan baik tanpa adanya pelayanan Penunjang Medik, salah satunya adalah Laboratorium.
Kenyataan menunjukkan bahwa Laboratorium ini tidak hanya berfungsi membantu
penetapan diagnosa dan penatalaksanaan penderita, tetapi juga dapat berfungsi sebagai
sarana untuk memastikan diagnosa. Oleh karena itulah Laboratorium di Rumah Sakit
menempati kedudukan sentral. Karena kedudukan yang penting itu, maka tanggung jawab
Laboratorium makin lama makin besar, baik tanggung jawab professional, tanggung jawab
teknis maupun tanggung jawab pengelolaan.
Pelayanan yang cepat, tepat dan cermat hanya dapat terwujud apabila Laboratorium
didukung oleh sarana dan prasarana yang memadai dan berfungsi dengan baik, serta
didukung pula oleh petugas yang professional. Oleh sebab itu Rumah Sakit Ananda merasa
Perlu adanya Panduan Pelayanan Instalasi Laboratorium di Rumah Sakit Ananda sebagai
panduan di Laboratorium untuk peningkatan kualitas dan mutu pelayanan.
1. Sebagai acuan bagi Instalasi Laboratorium RS. Ananda Babelan untuk menyelenggarakan
Pelayanan Laboratorium.
1.3.1. Direksi RS. Ananda bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme
implementasi, pemantauan dan perbaikan dari panduan ini secara keseluruhan
berjalan baik dan dilaksanakan, serta dapat diakses dan dipahami oleh seluruh Staf
terkait.
1.3.2. Kepala Bidang/Kepala Bagian bertanggung jawab untuk implementasi panduan ini
di lapangan dan memastikan bahwa semua Ka. Instalasi /Ka. Unit:
1.3.2.2. Menerapkan panduan ini dalam wilayah yang menjadi tanggung jawab
mereka.
1.3.3. Komite bertanggung jawab untuk memastikan bahwa audit internal dilaksanakan.
1.3.4. Ka.Instalasi yang terlibat dalam ruang lingkup ini bertanggung jawab untuk
implementasi panduan ini di bagian yang mereka kelola dan harus memastikan
bahwa:
1.3.4.1. Semua staf baru dan lama mempunyai akses dan tahu mengenai panduan,
kebijakan, SPO dan formulir lain yang terkait.
1.3.4.2. Adanya SPO tertulis yang mendukung dan sesuai dengan isi panduan ini
dan dipantau untuk kepatuhannya.
1.3.5. Semua staf yang terlibat dalam ruang lingkup panduan ini bertanggung jawab untuk
mengimplementasikan isi dari panduan ini dan harus memastikan bahwa:
Hematologi
Urinalisa
Kimia Klinik
Imunoserologi
Hemostasis
Klinik Rutin
II. Mikrobiologi
Jenis dan jumlah tenaga yang dibutuhkan dalam Instalasi Laboratorium RS. Ananda berdasarkan
Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit :
2. Analis Kesehatan
2.1. Indikator Beban Kerja
a. Jumlah Spesimen
b. Jumlah dan jenis pemeriksaan
c. Jumlah dan jenis pemeriksaan yang digunakan
5. Administrasi
5.1. Indikator Beban Kerja
a. Jumlah /Jenis Pemeriksaan
b. Jumlah Spesimen
3.1. Gedung
3.1.1. Lokasi
Lokasi Laboratorium sebaiknya terletak di daerah yang mudah dicapai dari dalam dan
luar Rumah Sakit.
Laboratorium yang melayani gawat darurat dan bank darah hendaknya terletak tidak
jauh dari Instalasi Gawat Darurat (IGD)
3.1.2. Ruangan
1. Semua ruangan terutama ruang pemeriksaan spesimen harus mempunyai ventilasi
yang baik.
2. Ruang penerimaan spesimen dan ruang pengambilan spesimen harus terpisah dari
ruang pemeriksaan spesimen.
3. Tersedianya ruangan penunjang seperti : ruang administrasi, ruang tunggu, kamar
mandi, ruang ganti pakaian untuk petugas lab dan ruang kerja Kepala Instalasi, ruang
penyimpanan logistik Laboratorium, ruang makan, ruang cuci sisa-sisa bahan
pemeriksaan.
4.1.1 Instalasi Laboratorium dipimpin oleh seorang Dokter Spesialis Patologi Klinik.
4.1.2 Pelayanan Instalasi Laboratorium berada di bawah tanggung jawab Kepala Instalasi
Laboratorium yang bertugas purna waktu yang dalam pelaksanaan dibantu oleh
Analis serta Petugas Laboratorium lainnya yang berkualitas dan memenuhi kriteria
yang berlaku untuk menjamin standar pelayanan yang telah ditentukan.
4.1.3 Sebagai pedoman Dokter dan Staf dalam penyelenggaraan administrasi dan
pengelolaan Instalasi Laboratorium digunakan Panduan dan SPO. Panduan tindakan
Laboratorium dan prosedur pelaksanaan Administrasi Laboratorium yang berlaku di
RS. Ananda Babelan.
4.2.1. Administrasi
Administrasi Laboratorium meliputi : Pendaftaran/Registrasi Pasien,
Pembuatan Hasil Pemeriksaan, Penyerahan Hasil Pemeriksaan dan
Pengarsipan Hasil Pemeriksaan.
Administrasi di Instalasi Laboratorium dilakukan oleh Petugas Laboratorium
Administrasi yang berhubungan dengan keuangan dilakukan di Kasir.
Pengarsipan
a) Laboratorium wajib melaksanakan pencatatan kegiatan laboratorium
dan menyimpan arsip mengenai :
Pengambilan Spesimen
a) Pengambilan Spesimen Pasien Rawat Jalan dilakukan di Instalasi
Laboratorium dan Pengambilan Spesimen untuk Pasien Rawat Inap
dilakukan di Ruang Perawatan.
b) Pengambilan spesimen untuk pasien rawat jalan dilakukan setelah
pasien teregistrasi di Laboratorium
c) Pengambilan spesimen untuk pasien rawat jalan dilakukan oleh
Petugas Laboratorium.
d) Pengambilan Spesimen untuk pasien rawat inap dilakukan oleh
Petugas Laboratorium pada pagi hari dan malam hari ( pada jam
05.00 pagi dan jam 19.00 malam) diluar jam tersebut pengambilan
spesimen dilakukan oleh Perawat Ruangan. Pengecualian terjadi pada
Ruang Perawatan Khusus (ICU,HCU dan Perinatologi) dan Ruang
Perawatan Cendana dimana pengambilan spesimen dilakukan oleh
Perawat Ruangan.
e) Pengambilan spesimen untuk pasien rawat inap yang tidak dapat
dilakukan oleh Perawat Ruangan akan dilakukan oleh Petugas
Laboratorium.
f) Hal-hal yang harus diperhatikan sebelum pengambilan specimen
1. Persiapan pasien
- Beritahukan kepada pasien perihal pemeriksaan yang akan
dilakukan dan hal-hal apa yang harus dilakukan dan tidak
boleh dilakukan oleh pasien sebelum dilakukan pengambilan
spesimen
- Jika pasien harus melakukan pengambilan spesimen sendiri
(urin, dahak, feses, sperma) jelaskan tata cara
pengambilannya.
- Jika pengambilan spesimen bersifat invasif (pengambilan
sampel darah, cairan pleura, ascites, sumsum tulang, dsb)
jelaskan macam tindakan yang akan dilakukan.
- Bersih
- Kering
- Steril
- Sekali pakai buang (disposable)
- Terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat dalam
spesimen
- Tidak mengandung detergen/bahan kimia
- Tidak retak/pecah
4. Waktu Pengambilan
Identifikasi Spesimen
a) Pemberian identitas meliputi pemberian identitas pada pengisian
Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium dan pemberian
Barcode Laboratorium pada wadah spesimen.
b) Identitas pada Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium dan
label (Barcode Laboratorium) pada wadah harus sama.
c) Pemberian Identitas memuat :
- Nama Pasien
- No. Rekam Medis
- No. Registrasi Laboratorium
- Jenis Pemeriksaan
- Nama Ruangan Pengirim
Pengiriman Spesimen
a) Sebelum mengirim spesimen ke Laboratorium pastikan spesimen
telah memenuhi persyaratan. Spesimen yang memenuhi syarat
adalah :
Penerimaan Spesimen
Penerimaan spesimen dilakukan di Ruang Laboratorium, spesimen yang
diterima harus telah memenuhi persyaratan.
Penanganan Spesimen
a) Spesimen harus diberi identifikasi dan diregistrasi
b) Seluruh spesimen harus diperlakukan sebagai bahan infeksius
c) Spesimen harus diambil dengan cara yang benar
d) Plasma atau serum darah harus dipisahkan dalam tabung lain
e) Spesimen harus sesegera mungkin didistribusikan ke ruang
pemeriksaan
f) Lakukan pemeriksaan spesimen secara hati-hati
Penyimpanan Spesimen
a) Penyimpanan spesimen dilakukan jika pemeriksaan ditunda atau
spesimen akan dikirim ke Laboratorium Lain.
b) Lama penyimpanan harus memperhatikan jenis pemeriksaan, wadah
dan stabilitasnya.
c) Hindari penyimpanan Whoole Blood di Freezer.
d) Sampel yang dicairkan (setelah dibekukan) harus dibolak balik
beberapa kali dan terlarut sempurna. Hindari terjadinya busa.
e) Simpan sampel untuk keperluan pemeriksaan
konfirmasi/pengulangan.
f) Menyimpan spesimen dalam lemari es dengan suhu 2-8 0C.
g) Untuk jenis pemeriksaan yang menggunakan spesimen plasma atau
serum, maka plasma atau serum dipisahkan dulu baru kemudian
disimpan.
h) Menyimpan Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium.
Rumah Sakit Ananda Babelan
Kode Kendali Dokumen : Panduan Pelayanan Instalasi Tanggal Revisi : Tidak Ada Tanggal Implementasi :
Laboratorium Ditinjau Kembali Pada : April 2022 1 Januari 2020
RSA-001-V.1/JangMed/Lab/10.05.2019
Hal. 21 dari 42
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM
i) Penyimpanan spesimen ± 3 hari setelah tanggal pemeriksaan.
Laboratorium rumah sakit menetapkan nilai ambang kritis bagi setiap jenis
pemeriksaan. bila ada hasil yang kritis maka petugas laboratorium harus
melaporkan kepada Dokter Patologi Klinik untuk tindak lanjut (Lihat
lampiran 2).
Advice dari Dokter patologi klinik di ketik dalam lembar hasil pemeriksaan.
Distribusi darah
a) UTD (Unit Transfusi Darah) memberikan darah secara rutin dan
berkala ke BDRS sesuai dengan permintaan tertulis dari BDRS.
b) Pastikan bahwa darah yang diterima oleh BDRS dalam kondisi baik.
c) Distribusi darah dari UTD ke BDRS/ dari BDRS ke Ruang Perawatan
harus menggunakan cold chain/cool box hal ini dilakukan agar
terjaganya suhu penyimpanan darah/komponen darah.
BAB V
LOGISTIK
1. Kebutuhan logistik di Instalasi Laboratorium meliputi : Logistik Farmasi dan Logistik Umum.
2. Kebutuhan Logistik Farmasi di Instalasi Laboratorium diantaranya ; Reagensia dan alat
kesehatan untuk pemeriksaan dan bahan habis pakai.
3. Kebutuhan Logistik Umum di Instalasi Farmasi meliputi : alat tulis kantor serta kebutuhan
umum lainnya untuk keperluan di Laboratorium.
4. Pengelolaan reagensia mencakup : Permintaan Pembelian Reagensia, Permintaan
Reagensia ke Logistik Farmasi, Penerimaan Reagensia, Penyimpanan Reagensia,
Pengambilan Reagensia, Pengecekan Reagensia
5. Analisa kebutuhan, permintaan dan penerimaan reagensia dilakukan dengan
menggunakan sistem AHIS (Ananda Hospital Information System).
6. Reagensia disimpan sesuai dengan ketentuan penyimpanannya.
7. Penyimpanan Reagensia berdasarkan sistem FEFO (First Expire First Out)
8. Stok reagensia harus sesuai antara permintaan dan pemakaian reagensia.
9. Pengecekan reagensia dilakukan satu bulan sekali melalui stok opname.
10. Reagensia yang rusak dan expire perlu penanganan khusus. (lihat Panduan Penyimpanan
Perbekalan Farmasi)
BAB VI
PENGENDALIAN ALAT DI INSTALASI LABORATORIUM
6.1.2. Usulan kebutuhan alat di Instalasi Laboratorium dibuat pada rencana kerja Instalasi
Laboratorium atau sesuai dengan kebutuhan.
Semua Uji dan Pelatihan di dokumentasikan dengan baik, pelabelan alat dan
rancangan pemeliharaan preventif dilakukan oleh Petugas Laboratorium bersama
Petugas IPSRS Medis.
Pemeliharaan Peralatan :
7.1. DEFINISI
Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah keadaan dimana pasien bebas dari harm atau
cedera, yang dapat meliputi penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial, penderitaan, cacat,
kematian dan lainnya, yang seharusnya tidak terjadi.
Di Laboratorium , Keselamatan Pasien bertarti semua standar prosedur operasional yang
sudah dibuat untuk kegiatan pelayanan laboratorium harus ditaati, tidak ada kesalahan
sampling / specimen, tidak ada kesalahan analisa, tidak ada kesalahan pencetakan hasil dan
penyerahan hasil , serta tidak ada kesalahan ekspertisi hasil. Melaporkan segera nilai kritis
kepada dokter pengirim merupakan salah satu tindakan untuk keselamatan pasien.
Keselamatan pasien di laboratorium, berarti juga semua fasilitas yang dipakai adalah
fasilitas yang aman untuk pasien. Dimulai dari standar bangunan, mebeler, peralatan
pengambilan specimen sampai alat-alat analiser yang dipilih adalah alat yang menunjang
mutu dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien di laboratorium juga meliputi pencegahan infeksio nosokomial yang
berhubungan dengan tindakan laboratorium dengan cara mengikuti standar pengendalian
infeksi mulai dari cuci tangan dan penggunaan alat pengaman diri ( APD ).
7.2. TUJUAN
Tujuan Umum :
Memenuhi standar keselamatan pasien di laboratorium RS. Ananda
Tujuan Khusus :
1. Menurunkan angka Kejadian Tidak Diharapkan di Laboratorium RS. Ananda
2. Mengumpulkan , menganalisa , mengevaluasi data dan mengusulkan jalan keluar
pemecahan KNC, KTD dan Sentinel Event yang terjadi yang berhubungan dengan
Pelayanan Laboratorium
1. Pra analitik
Pra analitik meliputi :
a. Persiapan Pasien
Persiapan pasien dimulai saat Dokter merencanakan pemeriksaan
Laboratorium bagi pasien. Pasien harus mendapatkan informasi mengenai
tindakan apa yang akan dilakukan, manfaat dari tindakan dan persyaratan
apa yang harus dilakukan oleh pasien serta perkiraan biaya yang akan
dikeluarkan.
b. Pengambilan spesimen
Periksa Formulir Permintaan Pemeriksaan sebelum pengambilan
spesimen dilakukan pastikan identitas pasien ditulis dengan benar
Peralatan sampling harus memenuhi persyaratan.
Pemilihan lokasi pengambilan spesimen harus sesuai dengan jenis
spesimen yang diperlukan
Waktu pengambilan spesimen harus sesuai dengan jenis pemeriksaan
Tehnik atau cara pengambilan
2. Analitik
Analitik meliputi :
Kalibrasi peralatan
Uji kualitas reagensia
Uji ketelitian dan ketepatan
Rumah Sakit Ananda Babelan
Kode Kendali Dokumen : Panduan Pelayanan Instalasi Tanggal Revisi : Tidak Ada Tanggal Implementasi :
Laboratorium Ditinjau Kembali Pada : April 2022 1 Januari 2020
RSA-001-V.1/JangMed/Lab/10.05.2019
Hal. 35 dari 42
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM
3. Paska analitik
Paska analitik meliputi :
Pencatatan
Pelaporan hasil
9.3. Verifikasi
Verifikasi dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam kegiatan Laboratorium.
Verifikasi dilakukan disetiap tahapan kegiatan Laboratorium. Verifikasi di Laboratorium
RS. Ananda dilakukan oleh Koordinator Laboratorium/petugas yang diberi wewenang
pada saat itu.
9.6. Audit
- Audit dilakukan untuk memeriksa kembali secara rinci berbagai kegiatan yang
dilaksanakan di Laboratorium.
- Audit Internal di Laboratorium RS. Ananda dilakukan oleh Kepala Instalasi
Laboratorium bersama dengan Ka. Bid. Penunjang Medik.
- Hasil Audit akan diserahkan ke Wadir Pelayanan untuk mengukur berbagai kegiatan
di Laboratorium dan mengidentifikasi titik lemah dalam kegiatan Laboratorium yang
menyebabkan kesalahan sering terjadi.
BAB X
DOKUMENTASI
10.3. REFERENSI
10.3.1. PERMENKES No. 411/MENKES/PER/III/2010 TENTANG LABORATORIUM KLINIK
10.3.2. PEDOMAN PENGELOLAAN LABORATORIUM KLINIK RUMAH SAKIT
10.3.3. Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Pedoman
Praktek Laboratorium yang Benar (Good Laboratory Practice), DepKes: Jakarta, 2008.
BAB XI
PENUTUP
Pelayanan Laboratorium merupakan bagian integral dari Pelayanan Medik yang perlu
mendapat perhatian khusus karena selain bermanfaat dalam menegakkan diagnosa, juga sangat
berbahaya baik bagi Pasien , Petugas maupun lingkungan sekitarnya bila tidak di selenggarakan
secara benar. Dalam upaya mencapai Pelayanan Instalasi Laboratorium yang bermutu dan
aman, diperlukan pengelolaan manajemen dan teknis yang prima yang didukung oleh Sarana
dan Prasarana, Sumber Daya Manusia dan peralatan yang baik pula.