PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

DINAS PENANAMAN MODAL, KOPERASI,

USAHA KECIL,MENENGAH DAN TENAGA KERJA
Jln. Harimau No.1 Ruteng

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTIK PERORANGAN DOKTER GIGI

NOMOR : 607/DPMKUT/ /IX/2019
Berdasarkan :
1. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU RI No. 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
3. Permenkes RI No. 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
4. Peraturan Bupati Manggarai No. 53 tahun 2018 tentang Pelimpahan
Perizinan

Pada hari ini Selasa tanggal 17 bulan September tahun 2019

Kami yang bertandatangan di bawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala
Dinas Penanaman Modal, Koperasi, Usaha Kecil, Menengah dan Tenaga Kerja
Kabupaten Manggarai atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan
tempat terhadap :

Nama Pemohon : drg. Nona Herawaty Agus

Pekerjaan : Dokter Gigi
Alamat tinggal : Jln. Bengawan RT. 008/RW.003, Kel. Tenda Kec.
Langke Rembong
Alamat praktik : Klinik Pratama Rawat Jalan YENNY Jln. Wae Ces
RT 009, RW 004 Kel. Karot Kec. Langke Rembong

A. Sarana Fisik
1. Ruang periksa : ada/ tidak
a. Penerangan : baik/ cukup/ kurang
b. Ventilasi : baik/ cukup/ kurang
c. Kebersihan : baik/ cukup/ kurang
d. Wastafel : ada/ tidak
e. Tempat Sampah Non Infeksius : ada/ tidak (kantung hitam)
f. Tempat Sampah Infeksius : ada/ tidak (kantung kuning)
 2. Ruang tunggu : ada/ tidak
a. Penerangan : baik/ cukup/ kurang
b. Ventilasi : baik/ cukup/ kurang
c. Kebersihan : baik/ cukup/ kurang
3. Tempat Cuci Alat : ada/ tidak
4. Depo Obat : ada/ tidak
5. Ruang Istirahat Dokter : ada/ tidak
6. Papan Nama : ada/ tidak
B. Fasilitas Sanitasi
1. Sarana Air Bersih : ada/ tidak, jenis (PAM/Sumur)
2. Kamar Mandi : ada/ tidak
3. Penanganan sampah medis padat : ada/ tidak
a. Surat Perjanjian/ MOU : Kerja Sama Dengan .................
b. Bukti Pengiriman/Manifest : ada/ tidak
C. Peralatan Medis
1. Anfilaktik shock set : ada/ tidak
a. Adrenalin/ epinefrin inj : ada/ tidak
b. Deksametason inj. : ada/ tidak
c. Antihistamin inj : ada/ tidak
d. Spuit 1cc, 3 cc, 5 cc : ada/ tidak
e. Infus set + abocath : ada/ tidak
f. Cairan infus : ada/ tidak
g. Oksigen : ada/ tidak
h. SOP anafilaktik : ada/ tidak
2. Peralatan minimal
a. Tensimeter : ada/ tidak
b. Stetoskop : ada/ tidak
c. Timbangan : ada/ tidak
d. KACA MULUT/MOUTHMIRROR : ada/ tidak
e. EXCAVATOR : ada/ tidak
f. PINSET (DENTAL PINSET) : ada/ tidak
g. Senter : ada/ tidak
h. Tongue spatel : ada/ tidak
i. Water Syringe : ada/ tidak
j. SONDE / PROBE : ada/ tidak
k. Bein Bengkok : ada/ tidak
l. Mangkuk Kecil : ada/ tidak
 m. Betadin cair : ada/ tidak
n. Alkohol : ada/ tidak
o. Kasa Steril : ada/ tidak
p. Handscoon : ada/ tidak
q. Masker : ada/ tidak
r. PERIODONTAL PROBE : ada/ tidak
s. SCALER : ada/ tidak
3. Peralatan Medis Gigi
a. Sterilisator : ada/ tidak
b. Dental Unit : ada/ tidak
c. Rontgen viewer : ada/ tidak
4. Peralatan Administrasi
a. Kartu Status : ada/ tidak
b. Kertas Resep : ada/ tidak
c. Surat Keterangan sakit : ada/ tidak
d. Surat Keterangan sehat : ada/ tidak
e. Buku Register : ada/ tidak
f. Formulir Rujukan : ada/ tidak
g. Formulir Inform Consent : ada/ tidak
h. SOP dokter umum : ada/ tidak
5. Lain – lain
a. Poster/ Peraga : ada/ tidak
b. Tempat Parkir : ada/ tidak
c. Taman : ada/ tidak
D. Peralatan Non Medis
Lemari obat (.......), meja tulis (...........), kursi (........), meja peralatan
(..........), kursi tunggu (........), penyekat ruangan (..........), lap pengering
(..........), lainnya ...............................................................
E. Jenis Pelayanan
a. Depo obat : ada/ tidak
b. Pelayanan lain : ada/tidak,
F. Kesimpulan
Tidak / memenuhi syarat
Tidak/ dapat diberikan izin praktik perorangan dokter umum
G. Kewajiban
a. Mengikuti standar pelayanan kedokteran/kedokteran gigi
b. Membuat persetujuan tindakan kedokteran/kedokteran gigi (baik
tertulis atau lisan)
c. Membuat rekam medis dan menyimpan rahasia kedokteran
d. Menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya
e. Memasang papan nama Praktik Kedokteran dengan memuat nama
dokter/dokter gigi, nomor STR dan nomor SIP (ukuran ± 60x90 cm atau
90x120 cm)
f. Berdasarkan :
1. UU No. 18 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah
2. UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
3. Peraturan Pemerintah No. 101 tahun 2014 tentang Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3)
Sebagai Tenaga Kesehatan yang berpraktik di Kabupaten Manggarai
akan melakukan pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan.
g. Berdasarkan :
1. UU No. 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
2. PP No. 82 tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan
Pengendalian Pencemaran Air
3. Perda Kabupaten Manggarai No. .... tahun .... tentang Pembuangan
dan Pemanfaatan Air Limbah
Sebagai Tenaga Kesehatan yang berpraktik di Kabupaten Manggarai
akan melakukan pengelolaan limbah medis cair yang dihasilkan sesuai
standar yang ditetapkan.
h. Kewajiban lain sesuai UU RI No. 29 tahun 20014 tentang Praktik
Kedokteran Pasal 51 dan perundangan lain yang berlaku.

Mengetahui, Pemeriksa
Pemohon 1. Marieta Nggame, S.Si.,Apt
NIP :19750319 199403 2 001
2. Imelda Agus Ruflita
drg. Nona Herawaty Agus NIP:19730629 201001 2 002
3. Seriana Hadia
NIP: 19621231 198603 2 220
LAMPIRAN
NO : 428/440/Dinkes/III/2019
PERIHAL : PENGIRIMAN DATA PESERTA NUSANTARA SEHAT YANG LULUS CPNS TAHUN 2018
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

NO NAMA NRPK PENDIDIKAN TEMPAT KERJA JENIS

KETENAGAAN
1 Eleazar Thandi Sallata,SKM,M.Kes 24.7.0603357 S2 Manajemen Kesehatan Puskesmas Dintor Kesehatan Masyarakat
2 Drg. Eva Esterlitna br Surbakti 24.6.0102095 S1 Ilmu Kedokteran Gigi Puskesmas Reo Dokter Gigi
3 Agnes Trisusilowati A.Md.Kep 24.6.0302101 D3 Keperawatan Puskesmas Wae Kajong Perawat
4 Astrin Titorini Baok 24.6.0602097 S1 Kesehatan Masyarakat Puskesmas Wae Kajong Kesehatan Masyarakat
5 Thomas Adi Priyambodo 24.6.0702099 D3 Kesehatan Lingkungan Puskesmas Wae Kajong Sanitasi Lingkungan
6 Novia Suryaningsih Sinaga, A.Md.Gz. 24.6.0802089 D3 Gizi Puskesmas Iteng Nutrisionis

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MANGGARAI,

dr. YULIANUS WENG, M.KES.

Pembina Utama Muda
NIP.196607051997031004