NO :______________________

KATEGORI BALITA ()

1. 6 – 18 bulan
2. 19 – 36 bulan
3. 37 – 60 bulan
FORMULIR LOMBA BALITA BERGIZI BAIK
A. BIODATA
Nama balita :
Tanggal Lahir :
Alamat :
SCORE
Nama Ibu :
1. Pendidikan akhir ibu
 Tidak sekolah 0
 SD 3
 SMP 5
 SMA 7
 Perguruan tinggi 10
2. Pekerjaan ibu
 Ibu rumah tangga 3
 Buruh (tani/perkebunan/nelayan/bangunan) 5
 Wiraswasta 7
 PNS/Katyaswasta 10
3. Umur ibu waktu melahirkan anak pertama
 <21 tahun 0
 21 – 29 tahun 10
 30 – 35 tahun 5
 >35 tahun 0
Nama ayah :
4. Pendidikan akhir
 Tidak sekolah 0
 SD 3
 SMP 5
 SMA 7
 Perguruan tinggi 10
5. Pekerjaan
 Tidak bekerja 0
 Buruh (tani/perkebunan/nelayan/bangunan) 5
 Wiraswasta 7
 PNS/karyawan swasta 10
6. Penghasilan rata-rata keluarga per bulan
 Kurang dari Rp. RP.499.999,- 0
 Rp. 500.000 – Rp.999.999,- 5
 Rp. 1.000.000 -1.999.999,- 7
 Diatas Rp. 2.000.000,- 10
1
Total (x5%)
B. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
Antropometri balita
Umur : Bulan
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
LLA : cm
L.Kepala : cm
L.Dada : cm
1. Berat badan saat ini : kg (BB/U)
 Gizi Baik ≥-2 s/d ≤ +2 SD 10
 Gizi Kurang ≥ -3 s/d < -2 SD 4
 Gizi Buruk < -3 SD 0
 Gizi Lebih > +3 SD 6
2. Tinggi badan saat ini : cm (TB/U)
 Normal ≥ -2 SD 10
 Pendek (stunted) ≥ -3 s/d -2 SD 6
 Sangat Pendek < -3 SD 4
2
Total (x50%)
C. PENILAIAN KMS
1. Nilai KMS keseluruhan
 KMS terisi lengkap 10
 KMS tidak terisi lengkap 5
 KMS kosong (tidak ada isinya) 0
2. Imunisasi
 Lengkap sesuai usia balita dan tepat waktu imunisasi 10
 dengkap sesuai usia balit, tidak tepat wakt\ imunisasi 5
 Tidak lengkap 0
3. Grafik KMS
 Naik sesuai pita pertumbuhan 10
 Naik turun tidak beraturan (belum sampai di bawah garis merah) 5
 Cenderung turun atau sampai dibawah garis merah 0
D. Penilaian Pemberian ASI
1. Pemberian ASI eksklusif
 6 bulan 10
 < 6 bulan 5
 Tidak memberikan ASI 0
2. Pemberian makanan pendamping ASI pada balita
 MP ASI dimulai pada usia 5 – 6 bulan 10
 MP ASI dimulai pada usia 4 – 5 bulan 5
 MP ASI dimulai pada usia < 4 bulan atau > 1 tahun 0
3. Makanan yang diberikan pertama kali pada balita sebagai MP ASI
 Makanan lumat/bubur saring 10
 Bubur biasa 5
 Nasi 0
3
Total (x10%)
Total (x10%)
E. PENILAIAN TANDA BALITA BERGIZI BAIK LAINNYA
1. Postur tubuh dan otot
 Postur tegap dan otot padat 10
 Postur tegap an otot lembek 5
 Postur tidak tegap dan terdapat atropi otot 0
2. Rambut
 Hitam, tumbuh merata 10
 HItam, tumbuh tidak merata 5
 Tidak hitam, tidak tumbuh merata, mudah dicabut 0
3. Kulit dan kuku
 Bersih, kemerahan 10
 Bersih, pucat 5
 Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok 0
4. Mata
 Jernih 10
 Kernuh/Kering 5
 Buta total 0
5. Gusi dan gigi
 Gigi bersih, gusi merah muda 10
 Gigi agak coklat, gusi merah muda 5
 Gigi rapuh, coklat, gusi mudah berdarah 0
6. Nafsu makan
 Baik 10
 Kurang nafsu makan 5
 Tidak baik/tidak mau makan 0
7. Buang air besar
 Setiap hari 10
 2 hari sekali 5
 >2 hari sekali 0
8. Perkembangan balita
 Bicara lancar sesuai umur 10
 Bicara terbata-bata sesuai umur 5
 Perkembangan terhambat/tidak sesuai umur 0
9. Keaktifan balita
 Aktif bergerak/banyak bertanya 10
 Sedikit bergerak/ rasa ingin tahu kurang 5
 Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu) 0
10. Waktu tidur
4
 Nyenyak 10
 Kadang-kadang terbangun/ rewel 5
 Sering terbangun/rewel/sulit tidur 0
5
Total (x25%)
Download
of 5
Formulir Lomba Balita Sehat TERBARU
by kuroi-yuri

on Aug 13, 2015

Report

Category:

Documents

Download: 16

Comment: 0

163

views

Share

Comments

Description

Download Formulir Lomba Balita Sehat TERBARU

Transcript

) 1. 2. 3. 6 – 18NO :______________________ KATEGORI BALITA ( bulan 19 – 36

bulan 37 – 60 bulan FORMULIR LOMBA BALITA BERGIZI BAIK A. BIODATA Nama
balita Tanggal Lahir Alamat : : : SCORE Nama Ibu : 1. Pendidikan akhir ibu • Tidak sekolah
• SD • SMP • SMA • Perguruan tinggi 2. Pekerjaan ibu • Ibu rumah tangga • Buruh
(tani/perkebunan/nelayan/bangunan) • Wiraswasta • PNS/Katyaswasta 3. Umur ibu waktu
melahirkan anak pertama • 35 tahun Nama ayah : 4. Pendidikan akhir • Tidak sekolah • SD •
SMP • SMA • Perguruan tinggi 5. Pekerjaan • Tidak bekerja • Buruh
(tani/perkebunan/nelayan/bangunan) • Wiraswasta • PNS/karyawan swasta 6. Penghasilan
rata-rata keluarga per bulan • Kurang dari Rp. RP.499.999,• Rp. 500.000 – Rp.999.999,• Rp.
1.000.000 -1.999.999,• Diatas Rp. 2.000.000,- 0 3 5 7 10 3 5 7 10 0 10 5 0 0 3 5 7 10 0 5 7 10
0 5 7 10 Total (x5%) 1
B. PENGUKURAN ANTROPOMETRI Antropometri balita Umur : Berat Badan : Tinggi
Badan : LLA : L.Kepala : L.Dada : Bulan kg cm cm cm cm : ≥-2 s/d ≤ +2 SD ≥ -3 s/d < -2
SD < -3 SD > +3 SD ≥ -2 SD ≥ -3 s/d -2 SD < -3 SD kg (BB/U) 10 4 0 6 cm (TB/U) 1. Berat
badan saat ini • Gizi Baik • Gizi Kurang Gizi Buruk Gizi Lebih 2. Tinggi badan saat ini : •
Normal 10 • Pendek (stunted) 6 • Sangat Pendek 4 • • Total (x50%) 2
C. PENILAIAN KMS 1. Nilai KMS keseluruhan • KMS terisi lengkap • KMS tidak terisi
lengkap • KMS kosong (tidak ada isinya) 2. Imunisasi • Lengkap sesuai usia balita dan tepat
waktu imunisasi • dengkap sesuai usia balit, tidak tepat wakt\ imunisasi • Tidak lengkap 3.
Grafik KMS • Naik sesuai pita pertumbuhan • Naik turun tidak beraturan (belum sampai di
bawah garis merah) • Cenderung turun atau sampai dibawah garis merah 10 5 0 10 5 0 10 5 0
Total (x10%) D. Penilaian Pemberian ASI 1. Pemberian ASI eksklusif • 6 bulan • < 6 bulan •
Tidak memberikan ASI 2. Pemberian makanan pendamping ASI pada balita • MP ASI
dimulai pada usia 5 – 6 bulan • MP ASI dimulai pada usia 4 – 5 bulan • MP ASI dimulai pada
usia < 4 bulan atau > 1 tahun 3. Makanan yang diberikan pertama kali pada balita sebagai MP
ASI • Makanan lumat/bubur saring • Bubur biasa • Nasi 10 5 0 10 5 0 10 5 0 Total (x10%) 3
E. PENILAIAN TANDA BALITA BERGIZI BAIK LAINNYA 1. Postur tubuh dan otot •
Postur tegap dan otot padat • Postur tegap an otot lembek • Postur tidak tegap dan terdapat
atropi otot 2. Rambut • Hitam, tumbuh merata • HItam, tumbuh tidak merata • Tidak hitam,
tidak tumbuh merata, mudah dicabut 3. Kulit dan kuku • Bersih, kemerahan • Bersih, pucat •
Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok 4. Mata • Jernih • Kernuh/Kering • Buta total 5. Gusi
dan gigi • Gigi bersih, gusi merah muda • Gigi agak coklat, gusi merah muda • Gigi rapuh,
coklat, gusi mudah berdarah 6. Nafsu makan • Baik • Kurang nafsu makan • Tidak baik/tidak
mau makan 7. Buang air besar • Setiap hari • 2 hari sekali • >2 hari sekali 8. Perkembangan
balita • Bicara lancar sesuai umur • Bicara terbata-bata sesuai umur • Perkembangan
terhambat/tidak sesuai umur 9. Keaktifan balita • Aktif bergerak/banyak bertanya • Sedikit
bergerak/ rasa ingin tahu kurang • Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu) 10. Waktu
tidur • Nyenyak • Kadang-kadang terbangun/ rewel • Sering terbangun/rewel/sulit tidur 10 5
0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 Total (x25%) 4
5
X

Recommended

Formulir Lomba Balita Sehat TERBARU

) 1. 2. 3. 6 – 18 bulanNO :______________________ KATEGORI BALITA ( 19 – 36

bulan 37 – 60 bulan FORMULIR LOMBA BALITA BERGIZI BAIK A. BIODATA Nama
balita Tanggal…

LOMBA BALITA SEHAT

RENCANA KEGIATAN DAN HASIL KEGIATAN LOMBA BALITA SEHAT DI

PADUKUHAN TROSARI KECAMATAN PATUK KABUPATEN GUNUNG KIDUL I.
LATAR BELAKANG Anak adalah tumpuan harapan kita untuk…

111687704 Lomba Balita Sehat

done
Materi Lomba Balita Sehat

Materi Lomba Balita Sehat

LPJ Ppt Lomba Balita Sehat

Contoh LPJ ppt lomba balita sehat kegiatan bakti sosial

Kelengkapan Peserta Lomba Balita Sehat

kelengkapan perlombaan bayi

Form Penilaian Lomba Balita Sehat

cc
CONTOH Proposal Kegiatan Lomba Balita Sehat

PROPOSAL KEGIATAN LOMBA BALITA SEHAT KE-1 TAHUN 2010 KECAMATAN

NUNKOLO Kecamatan Nunkolo 2010 I. Latar Belakang Dalam rangka menyambut HUT
kemerdekaan RI ke-65 di Kecamatan…

Pre Planning Lomba Bayi Balita Sehat

Formulir Penilaian Lomba Balita 6-24 Bulan

Sumber : Yayasan Kesejahteraan Anak Indonesia, 1997, Di ketik ulang oleh Manjilala
(http://gizimu.com) 1 LEMBAR PENILAIAN LOMBA BALITA SEJAHTERA
INDONESIA TAHUN ................…

Formulir Penilaian Lomba Balita 2-5 Tahun

Formulir Penilaian Lomba Balita 2-5 Tahun

Surat Pemberitahuan Lomba Balita

Surat Pemberitahuan Lomba Balita

Format Penilaian Balita Sehat

FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT NAMA ANAK TGL LAHIR NAMA
IBU NAMA BAPAK ALAMAT NO L/P UMUR UMUR UMUR 1. STATUS IBU
VARIABEL Pendidikan 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. NILAI VARIABEL…

LPJ KIA balita sehat

kia

10 Tanda Balita Sehat

IKM

ASKEB BALITA SEHAT

1 ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA SEHAT DI BPS NY. S MAGETAN Tugas

Mata Kuliah Asuhan Kebidanan Lanjut I Dosen Pengajar : Tinuk Esti Handayani, S.S.T.,
M.Kes Disusun Oleh :…

Menu Sehat Untuk Balita

Menu sehat untuk balita sehat

Landasan Teori Balita Sehat

makalah kesehatan
Balita Sehat Leaflet

balita

Format Penilaian Balita Sehat

balita sehat

View more