CONTOH KASUS METODE

SOAP
• Pengkajian
• Tanggal pengkajian : 19 April 2017 pukul : 13.00 WIB
• Tempat pengkajian : BPM Ny “W” Jl. Sekar Melati No.11
Magetan
•
• Data Subyektif
• Biodata
• Istri Suami
• Nama : Ny. “E” Tn. “ B”
• Umur : 26 tahun 36 tahun
• Agama : Islam Islam
• Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
• Pendidikan : SMK SMK
• Pekerjaan : IRT Swasta (bengkel)
• Penghasilan :- Rp. 1.500.000,-/bln
• Status marital : 1x/3,5 tahun 1x/3,5 tahun
• Alamat : Ds. Tambran RT/RW 02/03 Kec. Magetan Kab.
Magetan
Alasan datang
• Ibu ingin memeriksakan kehamilannya, pada kunjungan ke 3 ini.
Riwayat kesehatan
• Ibu dan keluarga sehat, dan tidak sedang menderita penyakit
menular, menurun, menahun seperti TBC, Hepatitis, HIV/AIDS, PMS,
maupun TORCH, DM, Hemofilia, Hipertensi. Keluarga tidak mempunyai
riwayat kembar.
Riwayat kebidanan
• Ibu menarche pada usia 12 tahun siklus 28-30 hari teratur, lama haid
6-7 hari, darah encer, ibu juga tidak merasakan nyeri saat haid, tidak
mengalami keputihan yang berwarna, berbau dan menimbulkan
gatal. HPHT : 24-08-2016 HPL : 01-06-2017.
• Pada kehamilan yang pertama ibu rutin periksa kebidan. Pada UK 4-8
minggu ibu mengalami mual terutama pada pagi hari, selama hamil
ibu diberikan multivitamin dan tablet Fe diminum sampai habis sesuai
anjuran bidan. Selama hamil anak pertama ibu tidak mengalami
anemia ringan, hipertensi, dan preeklamsi.
• Ibu melahirkan anak pertama aterm secara normal, lahir spontan,
gerak aktif, perempuan, BB 3100 gram PB 49 cm, lengkap dan
plasenta lahir spontan, lengkap.
• Pada masa nifas ibu tidak ada kelainan, anak sehat, ibu memberikan
ASI eksklusif hingga 6 bulan. Setelah anak 6 bulan diberikan MP-ASI.
ASI diberikan sampai anak berusia 2 tahun, umur anak sekarang 3
tahun.
• Ibu pernah menggunakan suntik KB 3 bulanan dari anak
pertama usia 1 bulan, jarak tidak menggunakan KB dengan
anak yang kedua 3 bulan. Saat ini ibu belum ada rencana
metode kontrasepsi yang akan dipakai setelah kelahiran
anak kedua.
• Saat ini hamil kedua UK 34 minggu, ibu periksa sebanyak 2x
ke bidan. Ibu juga mendapat penyuluhan nutrisi selama
hamil, perawatan payudara, senam hamil dipagi hari. Ibu
belum pernah periksa ke dokter spesialis kandungan.
Pola kebiasaan sehari-hari
• Ibu makan 3x/hari dengan porsi sedang dan minum air
putih 6-8 gelas/hari, ibu minum susu ibu hamil 1x/hari, cara
membuat susu dengan air hangat bubuk susu dimasukkan
kedalam gelas kemudian diaduk.
• Ibu BAB teratur 1x/hari konsistensi lunak, kuning dan tidak
ada keluhan saat BAB. BAK 6-8x/hari urin kuning jernih, tidak
ada keluhan saat BAK.
• Ibu tidur siang 2 jam mulai pukul 13.00-15.00, tidur malam 7-8
jam mulai pukul 21.00-04.00 saat malam hari sesekali ibu BAK
2x.
• Ibu mandi 2x sehari, keramas 2x seminggu, menggosok gigi setiap kali
mandi dan sebelum tidur, genetalia dibersihkan setiap kali BAB dan
BAK ibu cebok dari arah depan ke belakang , ganti baju 2x sehari
setelah mandi dan ganti celana dalam setiap hari atau jika merasa
lembab, ibu melakukan perawatan payudara setiap mandi di sore
hari menggunakan baby oil dan air hangat, air dingin.
• Ibu melakukan aktivitas ringan seperti menyapu, memasak, mencuci
piring.
• Sebelum hamil ibu mengatakan pernah melakukan hubungan seksual
2-3x sebulan dan selama hamil ibu melakukan hubungan seksual 2x
seminggu, tidak ada keluhan saat berhubungan.
Riwayat ketergantungan
• Ibu dan keluarga tidak mempunyai riwayat ketergantungan
terhadap obat-obatan , minuman beralkohol dan jamu-
jamuan, suami tidak merokok.
Latar belakang sosial budaya
• Ibu tidak memiliki pantangan makan, ibu tidak ada
kebiasaan pijat perut ke dukun.
Psikososial dan spiritual
• Ibu berharap kehamilannya lancer sampai bayi lahir, ibu
selalu berdoa agar diberi kesehatan dan keselamatan
sampai proses persalinan nanti, hubungan suami dan ibu
baik.
Data Obyektif
• Pemeriksaan umum
• KU baik, Kesadaran composmentis
Pemeriksaan tanda-tanda vital
• TD : 110/80 mmHg
• suhu : 36,50C
• N : 80x/menit
• RR : 20x/menit
Pemeriksaan antropometri
• TB : 155 cm
• BB sebelum hamil : 41 kg
• BB terakhir : 49 kg (01-04-2017)
• BB saat ini : 50 kg (19-04-2017)
• IMT : 20,8
• LILA : 22 cm (normal :23,5 cm)
Pemeriksaan fisik
• Kepala bersih, penyebaran rambut merata tidak mudah rontok, tidak
ada luka, tidak teraba benjolan abnormal seperti benjolan yang sulit
digerakkan atau menetap, tidak ada nyeri tekan.
• Muka tidak oedema, tidak sembab, tidak pucat
• Mata simetris, bersih, konjungtiva palpebral merah muda, sklera
putih, kelopak mata tidak oedema.
• Hidung simetris, tidak ada sekret dan polip, tidak ada pernafasan
cuping hidung.
• Telinga simeris , tidak ada serumen maupun sekret yang berlebih.
• Bibir tidak kering, tidak pucat lidah bersih, gigi tidak karies, tidak ada
epulis.
• Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada
bendungan vena jogularis.
• Dada simetris, tidak ada retraksi otot intercostae, pernafasan teratur, tidak
ada wheezing dan ronchi, bunyi jantung normal dan teratur.
• Aksila bersih, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan,
payudara membesar simetris,bersih, putting susu menonjol, tidak ada
benjolan abnormal, tidak nyeri tekan, colostrum belum keluar.
• Pembesaan abdomen membujur, pembesaran sesuai dengan usia
kehamilan, tidak mengkilat, tidak ada bekas operasi, tidak ada nyeri tekan,
tampak gerakan janin.
• Genetalia bersih, tidak ada luka bekas jahitan pada perineum, tidak ada
flour albus, tidak oedema dan varises, tidak ada kondiloma, tidak ada
pembesran kelenjar bartolini dan scene.
• Anus bersih, tidak ada hemoroid.
• Ekstremitas atas simetris, jari lengkap, tidak ada oedema, ekstremitas bawah
simetris, jari lengkap, tidak oedema, tidak varises.
• Pemeriksaan khusus
• TFU Mc Donald : 27 cm
• TBJ : (27-12) x 155 = 2.325 gram
• palpasi leopold 1 :TFU pertengahan pusat-processus xipoideus, pada
fundus teraba bagian lunak, kurang bulat, dan tidak melenting.
• leopold 2 : pada perut bagian kiri teraba bagian keras dan memanjang seperti
papan. pada perut sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil janin.
• leopold 3 : pada bagian terendah teraba bagian bundar, keras, melenting, mudah
digoyangkan, belum masuk PAP.
• Auskultasi DJJ(+) 140x/menit (12-11-12), jelas dan kuat, punctum maksimum 3 jari kiri
bawah pusat.
• Reflek patella kanan kiri (+)
• Pemeriksaan laboratorium (17-03-2017)
• Hb : 12 gr%
• Protein urine (-)
• reduksi urine (-)
• golongan darah A
• Penilaian skor poedji rochyati
• Skor awal ibu hamil : 2
• Jumlah skor : 2
• Assesment
• G2P10001, Usia Kehamilan 34 minggu, tunggal, hidup,
intrauterine, situs bujur, habitus fleksi, puki, preskep, kepala
belum masuk PAP, kesan panggul normal, KEK, KU ibu dan
janin baik, prognosa baik.
• Penatalaksanaan
• Menjelaskan hasil pemerikasaan kepada ibu.
• Menganjurkan ibu banyak istirahat dan mengurangi aktifitas berat.
Menganjurkan ibu agar ibu meristirahat dan mengurangi aktifitas
yang berat ibu bersedia mengatur pola istirahat dan aktifitasnya.
• Memberikan informasi mengenai kebutuhan nutrisi yang adekuat.
• Memberikan informasi mengenai pemenuhan nutrisi yang adekuat
seperti konsumsi sayur - sayuran, buah-buahan dan lauk pauk agar
KEK bias berkurang. ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi yang
adekuat.
• Menjelaskan pada ibu tentang bahaya kehamilan.
• Menjelaskan pada ibu tentang bahaya kehamilan seperti mata
rabun, nyeri kepala hebat, pendarahan, nyeri perut sanggat
hebat,kaki dan tangan bengkak, gerakan janin berkurang.
ibu mengerti tanda bahaya kehamilan.
• Menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan.
• Menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan, ibu mengerti tanda-
tanda persalinan.
• Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang.
• Menganjurkan ibu melakukan kunjungan ulang pada 03-05-2017 atau
jika ada keluhan.
• Pada saat kunjungan ulang dilakukan pengkajian ibu hamil sesuai
dengan standart seperti ukur BB, TTV, TFU, TBJ, DJJ dan keluhan,
analisa data yang diperoleh dan beri asuhan sesuai dengan
keadaan.