SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Nomor induk mahasiswa :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Program studi :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang
ditetapkan oleh komisi pemilihan raya di politeknik kampar. Apabila saya melanggar peraturan
dan ketentuan yang telah ada, maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku oleh panitia
komisi pemilihan raya, politeknik kampar.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran penuh
tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Bangkinang, ……………… 2019

Hormat saya,

Materai 6.000

(………………………)