enyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Ap!ikasi Sistem
Pe!ap$ran Nark$tika dan Psik$tr$pika 3S)PNAP4 ada!ah data yang benar dan
sesuai dengan k$ndisi Unit Layanan kami.
(emikian surat pernyataan ini kami buat da!am keadaan sadar tanpa
tekanan dari pihak manapun.
5$rma t ' a m i ,
a!ang, % N$vember /-+&
M at e rai R p . 6.000,-