Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Putri Arasita Rachmawati, S.Farm,Apt.


Nama Unit Layanan : Rumah Sakit Universitas u h ammadiyah
a!ang
A!amat Unit Layanan : "!. Raya #!$g$mas N$.%& 'e!. Landungsari
'ec. (au
'abupaten a!ang

"abatan : 'epa!a )nsta!asi Farmasi Rumah Sakit


N$m$r '#P : *&+ +*&--+ ----&
N$m$r #e!ep$n : - +//*-0--01
N$m$ r Fa ks : 2

enyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Ap!ikasi Sistem
Pe!ap$ran Nark$tika dan Psik$tr$pika 3S)PNAP4 ada!ah data yang benar dan
sesuai dengan k$ndisi Unit Layanan kami.

(emikian surat pernyataan ini kami buat da!am keadaan sadar tanpa
tekanan dari pihak manapun.

5$rma t ' a m i ,
a!ang, % N$vember /-+&

M at e rai R p . 6.000,-

Putri Arasita Rachmawati, S.Farm,Apt.


'epa!a )nsta!asi Farmasi Rumah Sakit

Anda mungkin juga menyukai