Madello, 09 April 2018

Kepada,
Yth , Bapak Bupati Barru
di -
Barru

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama MASTURI Nip 19660320198712 2 002
Jabatan Fungsional Umum Masa Kerja
Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Madello

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

KETEMU KELUARGA DI KALIMANTAN

IV LAMANYA CUTI
Selama 12 Hari Mulai tanggal 16 April 2018 s/d 28 April 2018

V CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. Cuti Besar Belum Pernah
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit Belum Pernah
N-2 12 Hari Belum Pernah 4. Cuti Melahirkan
N-1 12 Hari Belum Pernah 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 12 Hari Belum Pernah 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telepon 085242532365
Hormat saya

Balikpapan, Kalimantan Timur

MASTURI
Nip. 19660320 198712 2 002

VII PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Madello

Muhiddin,S.Sos,MM.Kes
Nip. 19661231 198803 1 104