Kepada Yth,

Hal : Permohonan Rekomendasi IDI Ketua IDI Cabang Pati

( Dokter Internsip ) di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No Tel / Hp :

Mengajukan permohonan rekomendasi IDI untuk ijin praktek sementara di wilayah Kabupaten
Pati.
Bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Ijasah Dokter Umum
2. Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR ) Internsip
3. Foto Copy KTP.
4. Surat pernyataan tempat praktek
5. Foto 4x6 = 1 lbr

Demikian atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Pati, ………………….20
Pemohon

( ..……………………………...)
 SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTEK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Kompetensi :
Alamat :
No Telp / HP :
Menyatakan akan melakukan praktek kedokteran di :
I. Nama Faskes :
Alamat :
Hari & Jam Praketk :

II. Nama Faskes :

Alamat :
Hari & Jam Praketk :

III. Nama Faskes :

Alamat :
Hari & Jam Praketk :

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pati, ......................................
Hormat saya

( ………………………………… )
NPA IDI :
 Pati,
Kepada:
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pati
Tenaga medis selaku dokter Intrensip Di _
PATI

Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Lulusan dari / tahun :
Nomor STR :
Alamat rumah & no telp / kode pos :
Berdasarkan :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 512/Menkes/Per/IV/2007 tanggal 20
April 2007 tentang Ijin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Dokter .
2. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 15 Tahun 2003 tentang Izin,
Sertifikat dan Rekomendasi Bidang Kesehatan :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin praktek dokter Internsip
dengan keterangan sebagai berikut :
Tempat Tempat dan Alamat lengkap Hari Jam
ke Pagi Sore

1. ………………………………………… ………………….. ……………… ……………..

2. ………………………………………… …………………. …………….. ……………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
2. Foto Copy Ijazah
3. STR Internsip ( asli )
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( IDI )
5. Foto 3x4 = 5 lbr

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Hormat kami,

…………………….