Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PASIEN MEMILIH KAMAR RAWAT INAP

DI RUMAH SAKIT PERMATA HATI MUARA BUNGO

Yang bertanda tangan dibawaha ini:


Nama Lengkap :
Alamat :
Nama Perusahaan :
Nomor Peserta :
Nomor RM :

Menerangkan bahwa :
Nama Pasien :
Alamat :
Nomor Peserta :
Nomor RM :
Diagnosa :
Dirawat diruang :

1. Hak kamar perawatan yang dijamin : Rp.


2. Hak amar

Anda mungkin juga menyukai