ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

- Unit : No. RMK 1.94.39.XX

- Ruang/Kamar : NICU
- Tanggal Masuk RS : 27 Juni 2019
- Tanggal Pengkajian : 4 Juli 2019
- Waktu Pengkajian : 10.00 WITA

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
 Nama Inisial : Bayi Ny. R
 Tempat/Tanggal Lahir : 27-6-2019
 Usia : 7 Hari
 Jenis Kelamin : Laki-laki
2. IBU
 Nama Inisial : Ny. R
 Usia : 23 tahun
 Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Banjar
 Warga Negara : ( √ ) Indonesia ( ) Asing
 Bahasa Yang Digunakan ( √ ) Indonesia ( √ ) Daerah; Banjar
 Pendidikan : SMA
 Alamat Rumah : Tambang Ulang, Pelaihari
3. AYAH
 Nama Inisial : Tn. H
 Usia : 32 tahun
 Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Banjar
 Warga Negara : ( √ ) Indonesia ( ) Asing
 Bahasa Yang Digunakan ( √ ) Indonesia ( √ ) Daerah; Banjar
 Pendidikan : SMP
  Pekerjaan : Pedagang
 Alamat Rumah : Parincahan
4. PENANGGUNG JAWAB
 Nama : Ny. H
 Alamat : Parincahan
 Hubungan : Ayah kandung

Keluhan Utama
Bayi nampak terpasang alat CVAP respirasi 80x/menit SpO2 turun naik 75% -
98%, bayi terdengar menangis

Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi lahir tanggal 27 juni 2019 pukul 07.55 WITA di Rumah Sakit Ceria, lahir
dengan Sectio Ceisarea, letak sungsang, dan lilitan talli pusat, segera menangis
tetapi setelah 30 menit kemudian warna menjadi biru BBL 2800 gram, APGAR
SCORE 7,7,8 ibu bayi tidak ada riwayat penyakit lain. Pada saat pengkajian
tanggal 04 Juli 2019 pukul 10.00 WITA di dapatkan data bayi berumur 7 hari,
suhu tubuh 36,70C akral teraba hangat, warna kulit nampak berwarna
kemerahan, muncul warna kekuningan hari kedua pengkajian tanggal 05 Juli
2019 warna kuning dari dada perut sampai perut kremer 3, klien berada dalam
incubator, terpasang alat CVAP hari kedua pengkajian terpasang NGT, keadaan
umumnya bayi masih lemah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu klien mengatakan tidak pernah di rawat selama kehamilannya, tidak
mengalami penyakit seperti diabetes mellitus, hepatitis dan hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga ibu klien mengatakan dalam keluarga juga tidak ada yang
mengalami penyakit diabetes, hepatitis dan hipertensi
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : ( ) VK
( ) Dokter Praktek (dr. )
( √ ) Lain-lain; RS Ceria
2. Diagnosa Medik
a. Saat Masuk : Neo BBLC CB SMK lahir SC Asfiksia
b. Saat Pengkajian : Neo BBLC CB SMK lahir SC Asfiksia sedang

C. RIWAYAT PERSALINAN
 Jenis Persalinan : SC atas indikasi letak sungsang dan lilitan tali
pusat
 Pertolongan Persalinan : dr. Putu Sp.OG (K)
 Usia Kehamilan : ( ) Post Aterm ( √ ) Aterm
( ) Preterm ( ) Imaturus
 Anak Ke- : 2
- Hidup : 1 Orang
- Meninggal : 0 Orang
 Lama Persalinan
- Kala I : -
- Kala II : -
- Kala III : -
 Waktu Pecah Ketuban : 05.00 WITA
 Warna Air Ketuban : Jernih
 Bayi Lahir 30 Detik : ( ) Menangis ( √ ) Tidak Menangis
 Resusitasi : ( √ ) Dilakukan ( ) Tidak Dilakukan
 Inisiasi Menyusu Dini : (√ ) Dilakukan ( √ ) Tidak dilakukan
 Alasan : -
 APGAR SCORE
NO KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
1. Appearance 1 1 2
2. Pulse 2 2 2
3. Grimace 1 1 1
4. Activity 2 2 2
5. Respiratory 1 1 1
 TOTAL 7 7 8
1) Appearance Atau Warna Kulit
 Nilai APGAR 0 : Jika kulit bayi biru pucat atau sianosis
 Nilai APGAR 1 : Jika tubuh bayi berwarna merah muda atau kemerah
merahan sedangkan ekstremitas ( tangan dan kaki) berwarna biru pucat.
 Nilai APGAR 2 : Jika seluruh tubuh bayi berwarna merah muda atau
kemerahan
2) Pulse Atau Denyut Jantung
 Nilai APGAR 0 : Jika bunyi denyut jantung tidak ada atau tidak
terdengar
 Nilai APGAR 1 : Jika bunyi denyut jantung lemah <100 x/menit
 Nilai APGAR 2 : Jika denyut jantung bayi kuat >100x/menit
3) Gremace Atau Kepekaan Reflek Bayi
 Nilai APGAR 0 : Jika bayi tidak berespon saat di beri stimulasi
 Nilai APGAR 1 : Jika bayi meringis, merintih atau menangis lemah
saat diberi stimulasi
 Nilai APGAR 2 : Jika bayi menangis kuat saat bayi diberi stimulasi
4) Activity Atau Tonus Otot
 Nilai APGAR 0 : Jika tidak ada gerakan
 Nilai APGAR 1 : Jika gerakan bayi lemah dan sedikit
 Nilai APGAR 2 : Jika gerakan bayi kuat
5) Respiration Atau Pernafasan
 Nilai APGAR 0 : Jika tidak ada pernafasan
 Nilai APGAR 1 : Jjika pernafasan bayi lemah dan tidak teratur
 Nilai APGAR 2 : Jika pernafasan bayi baik dan teratur
D. RIWAYAT KEHAMILAN
 Antenatal Care (√ ) Dokter, 3 kali
( ) Bidan, 4 kali
( ) Tidak Pernah
( ) Lain-lain……….
 Imunisasi TT : Ya
 Tablet Fe : Ya
  Keluhan
- Trimester I : Pusing, mual dan muntah
- Trimester II : Tidak ada
- Trimester III : Sering kencing, susah bernapas

 Kebiasaan Waktu Hamil

- Makan : Baik, 2-4x/hari
- Minum : Baik, ±8 gelas/hari
- Obat-obatan : Tidak ada
- Jamu : Tidak ada
- Rokok : Tidak
 Penyulit kehamilan : Letak bayi sungsang + Tali pusar melilit

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit Yang Diderita Oleh Ibu
( ) TBC
( ) Malaria
( ) Hepatitis
( ) Penyakit Jantung
( ) Ginjal
( ) Asma
( ) DM
( ) Hipertensi
( ) Gonorrhoe/GO
( ) Syphilis
( ) HIV/AIDS
( ) Infeksi Virus
( ) Jiwa
( ) Epilepsy
( ) Kista
( √ ) Lain-lain; tidak ada
2. Riwayat operasi ibu
 Jenis Operasi : -
 Kapan/Tahun : -
 Dimana : -
 Yang Mengoperasi/Operator : -

3. Penyakit Yang Diderita Oleh Ayah

( ) TBC
( ) Malaria
( ) Hepatitis
( ) Penyakit Jantung
( ) Ginjal
( ) Asma
( ) DM
( √ ) Hipertensi
( ) Gonorrhoe/GO
( ) Syphilis
( ) HIV/AIDS
( ) Infeksi Virus
( ) Jiwa
( ) Epilepsy
( ) Kista
( √ ) Lain-lain…….

4. Penyakit Yang Diderita Oleh Keluarga

( ) TBC
( ) Malaria
( ) Hepatitis
( ) Penyakit Jantung
( ) Ginjal
( ) Asma
( ) DM
 ( √ ) Hipertensi
( ) Gonorrhoe/GO
( ) Syphilis
( ) HIV/AIDS
( ) Infeksi Virus
( ) Jiwa
( ) Epilepsy
( ) Kista
( √ ) Lain-lain……….

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 Penerimaan Ibu Terhadap Kehadiran Bayinya :
( √ ) Menerima ( ) Menolak

 Penerimaan Suami & Keluarga Terhadap Kehadiran Bayinya :

( √ ) Menerima ( ) Menolak
 Hubungan Ibu Dengan Suami & Keluarga :
( ) Kurang Baik (√ ) Baik ( ) Tidak Baik
 Keluarga Yang Masih Tinggal Serumah :
( ) Mertua ( ) Kakak Kandung ( √ ) Orang Tua Sendiri
( ) Lain-Lain ..............

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat Istiadat Yang Dilakukan Pada Masa Kehamilan, Persalinan dan Nifas :
Mandi-mandi 7 bulanan, memakai gelang benang warna hitam

H. NUTRISI
 ASI : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Colostrums : ( √ ) Ya ( ) Tidak, alasan ............
 PASI : (√ ) Ya ( ) Tidak
 ASI/PASI : 10 mg/Kg BB
I. ELEMINASI
 Miksi : ( ) Belum ( √ ) Sudah 5x/24 jam
 Mekonium : ( ) Belum (√ ) Sudah
 Konsistensi : Cair
 Warna : Kuning kecoklatan
 Lain-Lain : Terpasang rektal tube

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : ( ) Baik (√ ) Lemah
 TTV
- Respirasi : 80 x/mnt
- Heart Rate : 118 x/mnt
- Temperatur : 36,7 0 C
 Aktivitas Bayi : ( √ ) Aktif ( ) Merintih
( ) Letargi ( ) Tidak Menangis
 Kulit : (√ ) Normal ( ) Cianosis ( ) Mengelupas
( ) Pucat ( ) Keriput
 Lanugo : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
 Vernik Caseosa : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
 Tanda Lahir : Tidak ada

1) Kepala
- Kepala : ( √ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Lain-Lain.....
- Bentuk Kepala : ( √ ) Normal
( ) Caput Suksedanium
( ) Cephal Haematoni
( ) Hydrocephal
( ) Anecephal
( ) Makrocephal
( ) Microcephal
 - Sutura : ( √ ) Normal
( ) Molage/Moulding
( ) Melebar

2) Mata
- Sclera : ( ) Ikterik (√ ) Tidak Ikterik
- Conjungtiva : (√ ) Anemis ( ) Tidak Anemis
- Palpebra : ( ) Edema ( √ ) Tidak Edema
- Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Menonjol
( ) Cekung ( ) Strabismus
( ) Nigtagmus
- Perdarahan : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
- Lain-Lain : Tidak ada
3) Hidung
- Bentuk : ( √ ) Simetris ( ) Tidak Simetris
- Nafas Cuping Hidung : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
4) Mulut
- Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Labio Skizis
( ) Labio Palate Skizis
- Kebersihan : ( √ ) Bersih ( ) Ada Monilia
- Luka Pada Bibir : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
- Lidah : ( ) Kotor ( √ ) Tidak Kotor
- Lain-Lain : Membrane mukosa kuning
5) Leher
- Glandula Thyroidea : ( ) Bengkak ( √ ) Tidak Bengkak
- Struma : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
- Torticolis : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada

6) Dada
- Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Funnel Chest
( ) Barrel Chest
- Retraksi : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
 - Clavikula : ( √ ) Normal ( ) Abnormal,
- Bunyi Nafas : ( √ ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler
( ) Whezing ( ) Ronkhi
- Bunyi Jantung : ( √ ) Normal ( ) Rales
( ) Mur-Mur
- Lain-Lain : Tidak ada

7) Abdomen
- Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Skapoid
( ) Distensi ( ) Omfalokel
- Auskultasi : ( √ ) Timpany ( ) Hypertimpany
- Bising Usus : ( ) Ada
(√ ) Tidak Terdengar
- Perkusi : ( √ ) Sonor ( ) Pekak
- Tali Pusat : ( ) Arteri : 2 Buah
( ) Vena : 1 Buah
( √ ) Normal ( ) Layu

8) Punggung
- Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Lordosis
( ) Kiposis ( ) Skoliosis
- Spina Bifida : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
- Meningocele : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
- Dimple : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada

9) Genetalia Laki-Laki
- Penis : ( √ ) Normal ( ) Hipospadia
( ) Epispadia ( ) Hemaprodite
- Scrotum : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
( ) Gidrokel
 10) Genetalia Perempuan
- Labia Mayora : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
- Labia Minora : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
- Hymen : ( ) Menonjol ( ) Tidak Menonjol
- Lain-Lain : ...............................
11) Anus : ( √ ) Ada ( ) Atresia Ani

12) Ekstremitas Atas Dan Bawah

- Jumlah Jari Tangan ( √ ) Lengkap
( ) Tidak Lengkap : .......... Buah
- Jumlah Jari Kaki ( √ ) Lengkap
( ) Tidak Lengkap : .......... Buah
- Polidaktili : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
- Paralisis : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
- Fraktur : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
- Lain-Lain : terpasang infus di ekstremitas kiri bawah

2. Pemeriksaan Antropometri
 Berat Badan : 2.900Gram (BBL 2800 gram)
 Panjang Badan : 45 Cm
 Lingkar Lengan Atas : 10 Cm
 Lingkar Dada : 30 Cm
 Lingkar Perut : 32 Cm

 Ukuran Kepala
- OB : 38 cm
- OS : 33 cm
- OK : 30 cm
3. Pemeriksaan Reflek
 Reflek Rooting : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
 Reflek Sucking : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
  Reflek Swallowing : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
 Reflek Graps : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
 Reflek Babinski : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
4. Pemeriksaan Profilaksis
 Salf Mata 1% : ( √ ) Diberi ( ) Tidak Diberi
 Vitamin K : ( √ ) Diberi ( ) Tidak Diberi
 Imunisasi Hepatitis : ( √ ) Diberi ( ) Tidak Diberi
5. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium Klinik
Tanggal 30 Juni 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
RBC 5.38 3.80 - 6.50 1012/l
MCV 109.6 80.0 – 97.0 fl
RDW% 20.4 11.0 – 16.0 %
RDWa 99.5 30.0 – 150.0 fl
HCT 58.9 35.0 – 55.0 %
PLT 275 140 – 440 10’/l
MPV 8.2 8.0 – 11.0 fl
PDW 11.0 0.1 – 99.9 fl
PCT 0.22 0.01 – 9.99 %
LPCR 16.8 0.1 – 99.9 %
WBC 11.9 DE 4.0 – 10.5 10’/l
HBG 19.3 11.4 – 17.7 g/dl
MCH 35.9 26.5 – 33.5 pg
MCHC 32.7 31.5 – 35.0 g/dl
LYM 3.0 0.5 – 5.0 10’/l
Gran 7.7 1.2 – 8.0 10’/l
MID 1.2 0.1 – 1.5 10’/l
LYM% 25.7 15.0 – 50.0 %
GRA% 64.9 35.0 – 80.0 %
MID% 9.4 2.0 – 15.0 %
K. THERAPY SAAT INI (Tulis Dengan Rinci)

No Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis Rute

1. Infus D10 % Per 1000 ml Indikasi: 9 tpm IFVD

combo AA 3,5 gr Dextrose 100 g. Infus perifer untuk memberikan
Osmolaritas: 556 kalori pada kondisi yang
mOsm. Energi: membutuhkan pergantian cairan dan
kkal. kalori.
Kontraindikasi:
Sindron malabsorpsi glukosa-
galaktosa pada koma diabetikum.
2. Ampicilin Ampicilin Indikasi: 3x100 mg IV
Infeksi saluran pernapasan seperti
pneumonia, faringitis, bronkitis,
laringitis, infeksi saluran kemih dan
kelamin, infeksi kulit dan jaringan
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap penisilina

3. Gentamicin Gentamicin Indikasi: 1x16 mg IV

Pengobatan berbagai infeksi bakteri
terutama gran negatif, juga
digunakan untuk septikemia
(keracunan darah oleh bakteri
potogenik atu zat-zat yang
dihasilkan oleh bakteri tersebut),
meningitis, ISK, infeksi saluran
[ernapasan, saluran pencernaan,
kulit, tulang dan jaringan lemak.
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap gentamicin
atau antibiotika golongan
aminoglikosida, bayi prematur atau
bayi baru lahir. Tidak bleh
digunakan untuk infeksi yang
disebabkan oleh neisseria
gonorrhea, neisera meningitidis
atau legionella pneumophilia
.

L. ANALISIS DATA
Tanggal
NO Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1. 4-07-2019 DS: Pola napas tidak efektif Keletihan otot
10.00 - Terlihat ada pergerakan retraksi pernapasan,
dinding dada, terdengar suara napas hiperventilasi

DO:
- Terpasang alat CVAP
- Terjadi perubahan status SpO2 setiap
beberapa menit
- SpO2 menit pertama 75%
- SpO2 menit berikutnya 98%
- RR= 80x/menit
 2. 5-07-19 DS: Risiko Infeksi
10.00

DO:
- Bayi tampak terpasang selang OGT
- Terpasang infus diekstrimitas kiri
bawah
- Foto terapi pukul 11.00 – 14.00
WITA
3. 5-07-2019 DS: Risiko gangguan Ketidak mampuan
10.00 - Ibu klien mengatakan menjenguk perlekatan orang tua untuk
bayinya saat jam besuk berlaku dan memenuhi kebutuhan
hanya bisa melihat bayinya di dalam personal
inkubator
DO:
- Bayi berada di dalam inkubator
- Lama perawatan bayi dalam
inkubator sudah 8 hari
- Bayi mendapatkan foto terapi dari
pukul 11.00 – 14.00

M. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa

yang harus diatasi terlebih dahulu)
1. Pola napas tidak efektif b.d Keletihan otot pernapasan, Hiperventilasi
2. Risiko Infeksi
3. Risiko Gangguan Perlekatan b.d Ketidak mampuan orang tua untuk memenuhi
kebutuhan personal
4. Hiperbilirubinemia neonatal b.d keterlambatan pengeluaran mekonium
5. Resiko kerusakan integritas kulit ditandai dengan dilakukan foto terapi
pemajanan langsung panas/sinar
N. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Nursing Outcome
1. Pola napas tidak Setelah perawatan 1 x shift
efektif b.d keletihan masalah pola napas tidak efektif
otot pernapasan, dapat teratasi, dengan kriteria:
hiperventilasi 1. Memiliki frekuensi
pernapasan dalam batas
normal dibanding nilai dasar
2. Ekspansi paru mengembang
3. Tidak ada perubahan
gerakan dinding dada
2. Risiko infeksi Setelah perawatan 1 x 24 jam,
masalah risiko infeksi dapat
teratasi dengan kriteria:
1. Tidak ada tanda dan gejala
infeksi
2. Menggambarkan proses
penularan penyakit, faktor
yang mempengaruhi
3. Jumlah leukosit dalam batas
Nursing Intervention Rasional
1. Kaji frekuensi kedalaman pernapasan
1. Dengan mendengarkan suara napas dapat
dan ekspensi dada mengetahui apakah terdapat suara tambahan
2. Auskultasi bunyi napas dan catat atau tidak
adanya bunyi napas seperti krekels,
2. Melihat frekuensi napas apakah menggunakan
wheezing otot bantu pernapasan
3. Tinggikan kepala bantu mengubah 3. Meninggikan posisi kepala dapat membantu
posisi jalan keluar masuk sirkulasi oksigen
4. Manajemen jalan napas 4. Manajemen jalan napas
- Kaji TTV - Untuk mengetahui keadaan umum
- Monitor irama dan kesulitan - Untuk mengetahui adanya keabnormalan
bernapas pada status pernapasan
- Mencatat pergerakan dinding dada - Untuk mengetahui adanya keabnormalan
dan retraksi otot pernapasan pada status pernapasan
- Memasang sensor pemantauan - Untuk mengetahui kadar saturasi oksigen
oksigen non invasif dalam darah
- Memberikan oksigen sesuai
- Untuk mempermudah jalan masuk
kebutuhan pernapasan
5. Terapi oksigen 5.Terapi Oksigen
- Pertahankan kepatenan jalan napas - untuk memenuhi kebutuhan oksigen pasien
- Monitor aliran oksigen - untuk memastikan aliran masuk ke saluran
- Monitor efektifitas terpai oksigen
pernapasan tanpa adanya hambatan
- Monitor kerusakan kulit terhadap - keefektifan pemberian terapi membuat
kerusakan adanya gesekan
perubahan status pernapasan
perangkat oksigen - kerusakan kulit akibat gesekan dapat
mengakibatkan perlukaan
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah 1. Mencegah berpindahnya kuman
tindakan keperawatan 2. Mencegah risiko infeksi bagi pasien maupun
2. Gunakan baju, sarung tangan alat perawat yang melakukan tindakan
pelindung keperawtan
3. Monitor tanda dan gejala infeksi 3. Untuk dapat menangani segera mungkin jika
sistemik dan lokal terjadi tanda gejala infeksi
 normal
3. Risiko gangguan Setelah 1 x shift perawatan 1. Kaji kemampuan orang tua untuk 1. Mengetahui sejauh mana kesiapan orang tua
perlekatan b.d masalah dapat teratasi, dengan mengenali kebutuhan fisiologis bayi mengenai perawatan bayi
ketidakmampuan kriteria: 2. Kaji faktor yang menyebabkan 2. Mengetahui masalah utama munculnya
orang tua untuk 1. Orang tua mengerti tentang muunculnya masalah perlekatan masalah perlekatan
memenuhi tujuan terapi, cara 3. Bantu orang tua untuk berpartisipasi 3. Mengarahkan orang tua bagaimana
kebutuhan personal perawatan, dapat dalam perawatan bayi melakukan perawatan bayi
mengungkapkan 4. Dorong orang tua untuk menyentuh 4. Membantu orang tua untuk merangsang
perasaannya sebagai orang dan berbicara dengan bayi kemampuan bayi seperti mengenali suara
tua
4 Hiperbilirubinemia Setelah 2x shift perawatan 1. Kaji status perkembangan warna 1. Mengetahui derajat kremer ikterik
neonatal b.d masalah dapat teratasi dengan kulit 2. Membantu dalam mengurangi derajat
keterlambatan kriteria hasil : 2. Jadwalkan terapi fototerapi ikterik
pengeluaran 1. Warna kulit tidak 3. Kolaborasi pemantauan hasil 3. Membantu untuk menentukan tindakan
mekonium menguning lagi laboratorium selanjutnya
2. Profil darah normal
5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Jaga kebersihan kulit 1. Menjaga kebersihan kulit klien
integritas kulit keperawatan selama 2x24 jam 2. Mobilisasi 3 jam sekali 2. Tidak tetjadi perlecetan pada kulit klien
ditandai dengan tidak terjadi resiko kerusakan 3. Monitor adanya kemerahan karena mengalami penekanan
dilakukan foto integritas kulit, dengan kriteria 4. Pantau TTV 3. Memantau adanya tanda-tanda infeksi.
terapi pemajanan hasil: 5. Monitor turgor kulit klien 4. Mengetahui keadaan umum klien
langsung 1. Suhu dalam rentang normal 6. Pantau CRT 5. Untuk mengetahui keadaan kulit klien
panas/sinar (36,5-37,5oC) 6. Untuk mengetahui adanya tanda dehidrasi
2. Keutuhan kulit
Pigmentasi dalam batas normal
O. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal : 04 Juli 2019
Jam Diagnosa
NO Implementasi dan Hasil Evaluasi Hasil Paraf
Tindakan NANDA
Pola napas tidak 1. Mengkaji frekuensi kedalaman pernapasan dan ekspensi S:
efektif b.d dada -
keletihan otot : tampak pergerakan retraksi dinding dada O:
pernapasan, - Terpasang alat CPAP
hiperventilasi 2. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas - Terdapat retraksi dinding dada
seperti krekels, wheezing - RR= 80x/menit
: tidak terdengar bunyi napas tambahan - Terdapat kelabilan SpO2 75% - 98%

3. Tinggikan kepala bantu mengubah posisi A: Masalah belum teratasi

: bayi tampak terpasang alat CPAP
P: Intervensi dilanjutkan
4. Manajemen jalan napas
1. 11.00 - Kaji TTV
- Monitor irama dan kesulitan bernapas
- Mencatat pergerakan dinding dada dan retraksi otot
pernapasan
- Memasang sensor pemantauan oksigen non invasif
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan
: bayi sudah terpasang CPAP
5. Terapi oksigen
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Monitor aliran oksigen
- Monitor efektifitas terpai oksigen
Monitor kerusakan kulit terhadap kerusakan adanya
gesekan perangkat oksigen
Risiko infeksi 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan S:
keperawatan -
2. 11.00
: sebelum menyentuh pasien, sebelum dan sesudah O:
tindakan keperawatan sudah melakukan cuci tangan 6 - Bayi nampak masih lemah
- Selama di RS bayi tidak ada muntah
 langkah - Tidak ada tanda – tanda infeksi
- Terpasang OGT
2. Menggunakan baju, sarung tangan alat pelindung - Terpasang infus pada ekstrimitas kiri
bawah
- Intake nutrisi : 10 mg/Kg BB
: memakai APD sesuai dengan SPO yang ditentukan
A: masalah risiko infeksi teratasi sebagian
3. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
P: Intervensi dilanjtkan
: tidak ditemukan tanda gejala infeksi
Risiko gangguan 1. Mengkaji kemampuan orang tua untuk mengenali S:
perlekatan b.d kebutuhan fisiologis bayi - Ibu klien mengatakan khawatir keadaan
ketidakmampuan anaknya akan memburuk
orang tua untuk : orang tua klien mengatakan khawatir dengan keadaan - Ibu klien dapat menerima rencana
memenuhi anaknya tindakan medis yang dilakukan pada
kebutuhan bayinya
personal
2. Mengkaji faktor yang menyebabkan muunculnya
O:
masalah perlekatan
- Terpasang selang OGT
- Terpasang infus pada ekstrimitas kiri
: orang tua klien untuk saat ini masih belum bisa bawah
menggendong/menyentuh bayinya dikarenakan masih - Foto terapi pukul 11.00 – 14.00 WITA
berada di dalam inkubator - Bayi masih berada dalam inkubator
3. 12.00
3. Membantu orang tua untuk berpartisipasi dalam A: Masalah belum teratasi
perawatan bayi
P: Intervensi dilanjutkan
: perawat sudah memberikan tugas untuk orang tua bayi
seperti membantu menyiapkan pakaian bayi dan segala
kebutuhan fisiologis lainnya

4. Mendorong orang tua untuk menyentuh dan berbicara

dengan bayi

: orang tua klien sementara hanya mampu melihat

bayinya di luar inkubator
 Hiperbilirubinemi 1. Mengkaji status perkembangan warna kulit
a neonatal 2. Menjadwalkan terapi fototerapi padabayi
3. Berkolaborasi pemantauan hasil laboratorium
4 11.00
Resiko kerusakan 1. Menjaga kebersihan kulit bayi
integritas kulit : setiap pagi bayi dimandikan dengan cara diseka
2. Melakukan mobilisasi 3 jam sekali
: posisi bayi setiap 3 jam dibantu merubah posisi
3. Memonitor adanya kemerahan
: Observasi dilakukan setiap 2 jam sekali
5 11.00
4. Memantau TTV
: RR = 80x/menit SpO2 = 98%
5. Melakukan Monitor turgor kulit klien
: turgor kulit baik kembali kurang dari 2 detik
6. Memantau CRT
S : Perawat Ruangan mengatakan saat ini
warna kulit klien masih pada derajat kremer
3
O : - Kulit tampak kuning dari wajah, dada
sampai lutut
- Derajat ikterik kremer 3
- Bayi terlihat mendapatkan fototerapi
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S : Perawat ruangan mengatakan kulit bayi
ada sedikit mengelupas setelah selesai
fototerapi
O : - Tampak pada bagian lengan kulit
sedikit mengelupas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
P. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal : Jum’at, 5 Juli 2019
Jam Diagnosa Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan
NO Paraf
Evaluasi NANDA (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
Pola napas tidak - CVAP sudah dilepas
efektif b.d - Retraksi dinding dada masih
Masalah belum Intervensi
1. 10.00 keletihan otot terlihat
teratasi dilanjutkan
pernapasan, - SpO = 98%
hiperventilasi - RR = 72x/menit
- Retraksi dinding dada masih
terlihat Masalah belum Intervensi
15.00
- SpO = 96% teratasi dilanjutkan
- RR = 70x/menit
- Bayi nampak masih lemah
Risiko Infeksi - Selama di RS bayi tidak ada
muntah
- Tidak ada tanda – tanda
Masalah teratasi Intervensi
2. 10.00 infeksi
sebagian dihentikan
- Terpasang infus pada
ekstrimitas kiri bawah
- Terpasang OGT
- Intake nutrisi : 10 mg/Kg BB
Risiko gangguan - Ibu klien mengatakan - Terpasang selang OGT
perlekatan b.d khawatir keadaan - Terpasang infus pada
ketidakmampuan anaknya akan memburuk ekstrimitas kiri bawah
orang tua untuk - Foto terapi pukul 11.00 –
memenuhi - Ibu klien dapat 14.00 WITA Masalah belum Intervensi
3. 10.00
kebutuhan menerima rencana - Bayi masih berada dalam teratasi dilanjutkan
personal tindakan medis yang inkubator
dilakukan pada bayinya - Tampak ibu klien hanya
melihat bayinya di luar
ruangan perawatan
- Bayi sedang menajalani foto
Masalah belum Intervensi
13.00 terapi sejak pukul 11.00 –
teratasi dilanjutkan
14.00
 - Terpasang selang OGT
- Terpasang infus pada
ekstrimitas kiri bawah
11.00 Hiperbilirubinemi - Perawat Ruangan - Kulit tampak kuning dari
a neonatal b.d mengatakan saat ini warna wajah, dada sampai lutut
keterlambatan kulit klien masih pada - Derajat ikterik kremer 3
pengeluaran derajat kremer 3 - Bayi terlihat mendapatkan
mekonium fototerapi selama 3 jam

Masalah belum Intervensi

4
15.00 - Kulit tampak masih kuning teratasi dilanjutkan
dari wajah, dada sampai
lutut
- Klien selesai terapi
fototerapi
- Derajat ikterik kremer 3
- T = 36,90 C
Resiko kerusakan Perawat ruangan - Klien tampak masih menjalani
integritas kulit mengatakan kulit bayi ada fototerapi
ditandai dengan sedikit mengelupas setelah - Tampak kulit pada lengan
dilakukan foto selesai fototerapi sedikit mengelupas
terapi pemajanan - Pada saat fototerapi mata dan
11.00 langsung genetelia klien ditutup Masalah belum Intervensi
5
panas/sinar teratasi dilanjutkan

15.20 - Klien selesai terapi fototerapi

- Derajat ikterik kremer 3
- T = 36,90 C
Hari/Tanggal: Sabtu, 6 Juli 2019
Jam Nomor Diagnosa Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan
NO Paraf
Evaluasi NANDA (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
Pola napas tidak - Retraksi dinding dada masih
efektif b.d terlihat
Masalah belum Intervensi
1. 10.00 keletihan otot - SpO = 96%
teratasi dilanjutkan
pernapasan, RR = 72x/menit
hiperventilasi
- Terlihat tidak menggunakan
CVAP
- Retraksi dinding dada masih Masalah belum Intervensi
15.00
terlihat teratasi dilanjutkan
- SpO = 97%
- RR = 74x/menit
- Ibu klien mengatakan - Terpasang selang OGT
Risiko gangguan
khawatir keadaan - Terpasang infus pada
perlekatan b.d
anaknya akan memburuk ekstrimitas kiri bawah
ketidakmampuan
- Foto terapi pukul 11.00 – Masalah belum Intervensi
2. 10.00 orang tua untuk
- Ibu klien dapat 14.00 WITA teratasi dilanjutkan
memenuhi
menerima rencana - Bayi masih berada dalam
kebutuhan
tindakan medis yang inkubator
personal
dilakukan pada bayinya
- Terpasang selang OGT
- Terpasang infus pada
ekstrimitas kiri bawah
- Bayi mendapatkan foto
terapi pukul 11.00 Masalah belum Intervensi
13.00
- Bayi masih berada dalam teratasi dilanjutkan
inkubator
- Ibu klien hanya bisa melihat
dari kaca bayinya diluar
ruangan
Hiperbilirubinemi Perawat Ruangan - Kulit tampak masih kuning
Masalah belum Intervensi
3 10.00 a neonatal b.d mengatakan saat ini dari wajah, dada sampai
teratasi dilanjutkan
keterlambatan warna kulit klien masih lutut
 pengeluaran terlihat kuning - Klien berada didalam
mekonium inkubator
- Derajat ikterik kremer 3
T = 36,60 C

- Klien sedang di fototerapi

14.00 - Mata dan genetalia klien
ditutup
Resiko kerusakan Perawat diruangan - Tampak kulit pada lengan
integritas kulit mengatakan kulit klien sedikit mengelupas
ditandai dengan tidak terlihat - Pada saat fototerapi mata dan
10.00 dilakukan foto mengelupas genetelia klien ditutup
terapi pemajanan
langsung Masalah belum Intervensi
4
panas/sinar teratasi dilanjutkan

15.00 - Klien terlihat sedang di

fototerapi
- Klien tampak gelisah efek
paparan sinar fototerapi
 Kandangan, Juli 2019

Ners Muda,

(Indira Putra Rendy Pradana, S.Kep)

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Evy Noorhasanah, S.Kep., Ns., M.Imun) (Muhammad Rifki Ridhani, S.Kep)